Гломерулонефрит и беременность Выполнила Донгак А А 1005

Гломерулонефрит и беременность Выполнила: Донгак А. А. 1005 гр. 1

Частота гломерулонефрита у беременных 0, 1% - 9% 2

Гломерулонефрит инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек возбудитель – 12 -й тип β-гемолитического стрептококка группы А развитие гломерулонефрита в большинстве случаев связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями: ангина, хронический тонзиллит, пиодермия, рожа, скарлатина предрасполагающим фактором является переохлаждение организма 3

Источником повреждения почечных клубочков является образование антител и отложение иммунных комплексов Иммунобиологический процесс характеризуется образованием в крови антител к микробам и комплексов антиген-антитело, либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками – антигенами клубочков), повреждающих клубочки почек. Иммунные комплексы накапливаются в почках и могут способствовать движению других воспалительных клеток и медиаторов воспаления в почки 4

¨ нормальное строение клубочка почки ¨ расширение гломерулярных канальцев со значительным увеличением мочевого пространства. Пролиферация эндогенных клеток и инфильтрация полиморфными лейкоцитами скопления иммуноглобулинов G на базальной мембране и мезангиуме в виде картины «звездного неба» . 5

Медиаторы воспаления кислородные радикалы метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и тромбоксан А 2, лейкотриены) коллагеназа, эластаза, активаторы плазминогена; ингибиторы протеиназ модуляторы клеточного роста (фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста 1) факторы коагуляции, вырабатываемые моноцитамимакрофагами и клетками клубочков цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли ) вазоактивные вещества, образующиеся в почках (ангиотензин II, эндотелин, эндотелиальный расслабляющий фактор) 6

Классификация Острый циклическая форма ациклическая форма Хронический латентная форма нефротическая форма гипертоническая форма смешанная форма терминальная форма 7

Степени риска беременности и родов для матери и плода I степень риска - минимальная (латентная форма) II степень риска - выраженная (нефротическая форма) III степень риска - максимальная (гипертоническая и смешанная форма, азотемия при любой форме) 8

Основные клинические симптомы боли в пояснице, головные боли снижение работоспособности учащенное мочеиспускание отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке повышение АД ангиоретинопатия анемия в моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов при тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота 9

Латентная форма встречается у 65% беременных гематурия непостоянная протеинурия и цилиндрурия 10

Нефротическая форма встречается в 5% случаев протеинурия до 30 -40 г/л гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40 -50 г/л массивные отеки гиперхолестеринемия 11

Гипертоническая форма встречается в 7% случаев повышение артериального давления незначительная гематурия незначительная протеинурия и цилиндрурия увеличение левого желудочка сердца спазм артериол глазного дна 12

Смешанная форма встречается у 25% беременных повышение АД гипертрофия левого желудочка ангиоретинопатия протеинурия гематурия цилиндрурия отеки 13

Терминальная форма азотемия почечная недостаточность уремия 14

Осложнения беременности ГЕСТОЗ –у 40% беременных смешанная форма - 52% гипертоническая форма - 43% нефротическая форма - 20% латентная форма - 16% 15

Осложнения беременности самопроизвольные выкидыши - 11% преждевременные роды - 29% энцефалопатия сердечная недостаточность почечная недостаточность ПОНРП кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде 16

Осложнения для плода гипотрофия и гипоксия плода – 25% антенатальная гибель плода гибель недоношенных детей после родов 17

Диагностика указание в анамнезе на перенесенную стрептококковую инфекцию гипертензия, признаки гипертрофии левого желудочка изменение сосудов глазного дна нарушение диуреза, наличие в моче белка, эритроцитов, цилиндров, снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек наличие отеков гиперхолестеринемия определение титра противострептококковых антител – антистрептолизина О (более 1: 250) и антигиалуронидазы (более 1: 350) определение С-реактивного белка 18

Дифференциальный диагноз сердечно-сосудистые заболевания пиелонефрит гестоз 19

20

ЛЕЧЕНИЕ Диетический режим (белок 70 -160 г в сутки, поваренная соль 5 г, жидкость 800 -1000 мл) Салуретические мочегонные (дихлотиазид, этакриновая кислота, фуросемид, гипотиазид) Гипотензивная терапия (метилдопа, лабетолол, нифедипин, клонидин) Восполнение белкового дефицита (альбумин, плазма) 21

ЛЕЧЕНИЕ Десенсибилизирующая терапия Седативная терапия Профилактика и лечение синдрома ВЗРП Кардиотоническая терапия Физиотерапия: ультразвук на область почек в импульсном режиме, гальванизация «воротниковой» зоны 22

ЛЕЧЕНИЕ Низкомолекулярные гепарины Плазмаферез 23

Ведение беременности Женщины, страдающие хроническим гломерулонефритом, должны быть обследованы в первые 12 нед. беременности для уточнения формы заболевания и решения вопроса о сохранении беременности. 24

Ведение беременности латентная форма -» могут в дальнейшем наблюдаться в женской консультации с целью своевременной диагностики первых признаков обострения хронического гломерулонефрита или гестоза. Если таковые отсутствуют, то женщины в повторной госпитализации не нуждаются. нефротическая форма -» должны быть госпитализированы столько раз и находиться в стационаре столько времени, сколько требует их состояние (иногда несколько месяцев, вплоть до родов). Если больные гипертонической и смешанной формами заболевания отказываются от прерывания беременности -» тактика, рекомендуемая при нефротической форме. 25

Родоразрешение При латентной форме гломерулонефрита женщины могут рожать своевременно и не нуждаются в каком-либо специальном акушерском пособии. 26

Родоразрешение У больных нефротической, смешанной и гипертонической формами болезни может развивться гипотрофия плода + существует угроза его преждевременной внутриутробной смерти -» не целесообразно дожидаться конца беременности для родоразрешения. Кесарево сечение применяется редко, обычно по акушерским показаниям. Т. к. у больных нефротической, смешанной и гипертонической формами хронического гломерулонефрита может возникнуть необходимость в досрочном родоразрешении, такие женщины должны быть заблаговременно госпитализированы (при сроке беременности 3637 нед. ). 27

Показания для досрочного родоразрешения обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии усиление артериальной гипертензии присоединение тяжелых форм гестоза отсутствие эффекта от проводимого лечения ухудшение состояния плода 28