ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Пересмотр 2011 г. © 2011
Рабочее определение бронхиальной астмы Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например Ø гены, предрасполагающие к атопии Ø гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ø Ожирение Ø Пол ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены Ø аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые Ø внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые (для медиков – медицинский тальк и латекс) Ø Инфекции (главным образом, вирусные) Ø Профессиональные сенсибилизаторы Ø Курение табака Ø пассивное курение Ø активное курение Ø Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
Домашний клещ
Патогенез Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией лёгких, гипервентиляцией.
Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? Беспокоит ли пациента кашель по ночам? Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами (вещества антропогенного происхождения, загрязняющие среду обитания)? Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?
Алгоритм распроса пациента с подозрением на БА
Дифференциальный диагноз При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо также исключать другие причины хрипов, к которым относятся: • хронический риносинусит; • гастроэзофагеальный рефлюкс; • повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей; Ø муковисцидоз; Ø бронхолегочная дисплазия; Ø туберкулез; Ø пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей; Ø аспирация инородного тела; Ø синдром первичной цилиарной дискинезии; Ø иммунодефицит; Ø врожденный порок сердца.
Лечение Терапия БА делится на базисную и симптоматическую, влияющюю только на гладкую мускулатуру бронхов и снимающую приступ. К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы: Ø β 2 -адреномиметики Короткого действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин и кленбутерол. Длительного действия: сальметерол, формотерол, индакатерол. Ø Ксантины К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β 2 -адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдается препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приема пищи (Теопек, Теотард).
Ø К препаратам базисной терапии относят Ø кромоны Ø ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Ø антагонисты лейкотриеновых рецепторов Ø моноклональные антитела
Ø Кромоны К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС. Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы, кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Ø ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры: Ø Негалогенированные l l Ø Хлорированные l l Ø будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб) циклесонид (Алвеско) беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание) мометазона фуроат (Асмонекс) Фторированные l l флунизолид (Ингакорт) триамценолона ацетонид азмокорт флутиказона пропионат (Фликсотид)
Ø Ø Антилейкотриеновые препараты В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов: зафирлукаст (Аколат) монтелукаст (Сингуляр) пранлукаст Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5 липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5 -липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.
Моноклональные антитела Сравнительно недавно был разработан новый препарат — Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к Ig. E. Ксолар связывает свободный Ig. E в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции. Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического Ig. E.
Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β 2 адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством. В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации: салметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза) формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4, 5/80 и 4, 5/160 мкг/доза) В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск» . Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск» . Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол.
Небула йзер (от лат. nebula — туман, облако) — устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества. Применяется при лечении муковисцидоза, бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний. Ø Небулайзеры бывают как стационарными, предназначенными для работы в стационарах, так и переносными, использующимися астматиками самостоятельно для предупреждения и снятия приступа бронхиальной астмы. В зависимости от способа распыления различают компрессионные и ультразвуковые небулайзеры. Ø
Небулайзеры Ультразвуковые Компрессионные
Скачать презентацию ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Пересмотр
БА.ppt