Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 2009

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 2009 г

Резюме основных изменений o o o Создание удобного для ежедневной практики документа ( краткое освящение, ссылки на подробную информацию) «Лейтмотив» документа – КОНТРОЛЬ Цель терапии – достижение полного контроля

Резюме основных изменений (продолжение) o o o Введено понятие об астме, трудно поддающейся лечению ФВД и пикфлоуметрия – рекомендуемые методы, все большее значение уделяется определению вариабельности обструкции Классификация по степени тяжести рекомендована для научных целей

o o o Приведена классификация по уровню контроля Увеличение потребности в бронхолитиках – утрата контроля – пересмотр терапии Антилейкотриеновым препаратам отводится более значительная роль

o o В 2 - агонисты длительного действия - только с адекватными дозами ИГКС. Обобщение отчета об ущербе от бронхиальной астмы в мире

Затраты для достижения контроля над БА - высокие с точки зрения пациента и общества, НО неадекватное лечение обходится еще дороже

o o o «GINA до 5 лет» Внесены изменения в таблицы эквивалентных доз ИГКС для детей и взрослых. Внедрять на местных и национальных уровнях рекомендации, основанные на данных доказательной медицины

Резюме основных изменений (продолжение) o o Изменение компонентов программы ведения o o o Развитие сотрудничества Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия Оценка состояния, лечение и мониторирование БА Лечение обострений Особые случаи

Дети до 5 лет o o o Частые хрипы/шумное дыхание- более 1 раза в месяц Хрипы/кашель при физической нагрузке Преимущественно ночной кашель, вне связи с вирусной инфекцией Симптомы, сохраняющиеся после 3 лет Симптомы, возникающие или нарастающие при: Улучшение от противоастматической терапии

Дети до 5 лет При повторных эпизодах свистящих хрипов следует также исключать: o Хронический риносинусит o Гастроэзофагеальный рефлюкс o Муковисцедоз o Бронхолегочную дисплазию o Туберкулез o Пороки развития o Аспирацию инородного тела o Синдром первичной цилиарной дискинезии o Иммунодефицит o Пороки сердца

o o o Полезный метод подтверждения диагноза – пробное лечение «короткими» бронхолитиками и ИГКС Хуже изучена зависимость эффекта от дозы препарата Клиническая эффективность антилейкотриеновых препаратов доказана у детей старше 2 лет

o o o Эффекты пролонгированных В 2 агонистов и комбинированных препаратов изучены недостаточно Исследований применения кромонов мало, а результаты в целом отрицательные Наиболее хорошо подтвержден эффект ИГКС При недостаточности низких доз оптимально повышение дозы ИГКС Использование комбинации бронхолитиков приводит к урежению госпитализации

Уровни контроля над БА Контролируемая Частично Неконтролируемая Дневные симптомы Отсутствуют (≤ 2 раз в неделю) > 2 раз в неделю Ограничение активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы Отсутствуют любые Потребность в Отсутствуют(≤ 2 бронхолитиках раз в неделю) > 2 раз в неделю Функция легких Нормальная <80% от должного или наилучшего Обострения отсутствуют 1 или более раз в год Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели 1 в течение любой недели

Степени тяжести Легкая интермит Легкая персист средняя тяжелая <1 раза в день >1 раза в неделю Несколько раз в неделю/ежедневн о Приступы средней тяжести с нарушениями ФВД Тяжелые/частые обострения Частота смов < 1 раза в неделю Выраженность Эпизод. /кратковрем Однократно бронхолитик Ночные симптомы Отсутствуют/редкие регулярно ежедневно Физ. нагрузки /сон Нет нарушений нарушены Ограничение ф. н. Значительные нарушения Функция легких 80% и более, вариабельность <20% 60 -80%, вариабельность 20 -30% Менее 60%, вариабельность >30% Период ремиссии С-мы отсутствуют Неполная ремиссия

Ступени терапии o o o Каждая ступень включает варианты терапии не являющиеся одинаковыми по эффективности Выбор зависит от доступности препарата и предпочтений врача и пациента Препараты неотложной помощи – на всех ступенях Сохранение контроля > 3 месяцев – уменьшение объема терапии Недостаточность контроля – увеличение Применение спейсера рекомендуется в любом возрасте - увеличивает эффективность и безопасность (уровень доказательности А)

Ступень 1 o o o для пациентов с контролируемой астмой, не получавших поддерживающей терапии В 2 - агонисты короткого действия по потребности Альтернатива - антихолинергические, «короткие» теофиллины, пероральные В 2 агонисты, но! -Более медленное начало действия -Более высокий риск побочных эффектов (уровень доказательности А)

Ступень 2 o o Лечение пациентов с персистирующей БА без предыдущей поддерживающей терапии начинается преимущественно с этой ступени ИГКС в низких дозах (уровень доказательности А) o Альтернатива – антилейкотриены (уровень доказательности А)

Низкие дозы o o o Беклометазон Будесонид ДПИ Будесонид неб. Флутиказон >5 лет <5 лет 100 -200 250 -500 100 -200 100 Понятие «низкая доза»

Средние дозы o o Беклометазон Будесонид ДПИ Будесонид неб. Флутиказон >200 -400 >500 -1000 > 200 -500

Высокие дозы o o Беклометазон Будесонид ДПИ Будесонид неб. Флутиказон >400 >1000 > 500

Ступень 3 o o o Отсутствие контроля БА при первичном осмотре – начинать лечение с этой ступени Низкие дозы ИГКС + пролонгированные В 2 - агонисты (уровень доказательности А) Альтернатива – средние дозы ИГКС(уровень доказательности А) o Увеличение дозы ИГКС при отсутствии контроля в течение 3 -4 месяцев (уровень доказательности А)

Ступень 3 Альтернатива – низкие ИГКС + антилейкотриены o доказательности А) (уровень – низкие ИГКС + «медленные» теофиллины (уровень доказательности В) o Добавление антилейкотриенов менее эффективно, чем добавление пролонгированных В 2 - агонистов (уровень доказательности А) o Добавление «медленных» теофиллинов к средним/низким дозам ИГКС + пролонгированному В 2 - агонисту может повышать эффективность лечения (уровень доказательности В)

Ступень 4 o o o Выбор препарата зависит от предшествующих назначений По возможности направление к специалисту с большим опытом Средние/высокие дозы ИГКС + пролонгированные В 2 - агонисты + антилейкотриеновые и/или «медленные» теофиллины Увеличение дозы ИГКС со средней до высокой – сравнительно небольшое увеличение эффекта у большинства пациентов (уровень доказательности А) Пробная терапия высокими дозами ИГКС на 3 -6 месяцев

Ступень 5 o o o БА, трудно поддающаяся лечению Добавление системного ГКС (короткими курсами) Применение антител к иммуноглобулину Е

БА, трудно поддающаяся лечению o o o Подтвердить правильность приема препаратов Подтвердить диагноз Исключить курение (в т. ч. пассивное) Выявить сопутствующие заболевания Определить компромиссный уровень контроля Допустимо частое применение «коротких» бронхолитиков и хроническое нарушение легочной функции

Уменьшение объема терапии o При монотерапии средними/высокими дозами ИГКС – снижение дозы на 50% с 3 хмесячнами интервалами (уровень доказательности В) o При монотерапии низкими дозами ИГКС – возможен переход на однократный прием (уровень доказательности А)

o o - При комбинированной терапии – снижение ИГКС на 50% до низких доз (уровень доказательности В), затем отмена пролонгированного В 2 агониста (уровень доказательности. D) Альтернатива Однократный прием комбинированного препарата отмена пролонгированного В 2 агониста

o o ИГКС + другой препарат (кроме пролонгированного В 2 - агониста ) – уменьшение ИГКС до низких доз, затем переход на монотерапию ИГКС (уровень доказательности D) Прекращение поддерживающей терапии – при сохранении контроля на минимальной дозе в течение года (уровень доказательности D)

Особые случаи o o o Ведение БА - При беременности -При хирургическом лечении -При рините, синусите, полипозе носа Гастроэзофагеальный рефлюкс Аспириновая БА Профессиональная БА Анафилаксия и БА

Гастроэзофагеальный рефлюкс o o При БА встречается в 3 раза чаще, чем в популяции Использование теофиллинов и пероральных В 2 - агонистов может усилить симптомы рефлюкса (расслабление пищеводного сфинктера) Назначается консервативное лечение рефлюкса Не установлено улучшается ли контроль над астмой при устранении рефлюкса

Ринит, синусит, полипоз o o Помнить о возможном развитии астмы у всех пациентов с аллергическим ринитом Острый и хронический синусит может ухудшать течение БА Лечение ринита может уменьшить симптомы астмы (уровень доказательности А) Клинические проявления синусита могут быть неспецифичны и требуют инструментального обследования

o Детей с полипами следует обследовать для исключения муковисцедоза и синдрома неподвижных ресничек

Итого o o o Правильно определять степень Указывать уровень контроля Дозы препаратов должны соответствовать степени тяжести Использование беродуала у детей старше 3 х лет? Кратность приема «коротких» бронхолитиков в периоде обострения – не менее 4 раз в сутки