Global INitiative for Asthma GINA 2011 г

Global INitiative for Asthma (GINA), 2011 г. – глобальная стратегия лечения и профилактики БА n Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ассоциирующееся с гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая обратима либо спонтанно, либо под влиянием лечения

Факторы, предрасполагающие к развитию БА: n генетическая предрасположенность к астме или атопии* *Атопия – склонность продуцировать повышенное количество Ig. E при контакте с аллергенами n генетическая предрасположенность к гиперреактивности дыхательных путей Факторы, способствующие развитию заболевания у предрасположенных лиц: n бытовые аллергены (домашняя пыль, аллергены домашних животных, грибки); n внешние аллергены (пыльца); n инфекции (преимущественно вирусные); n профессиональные сенсибилизирующие агенты; n лекарственные препараты (НПВП (аспирин), бета-блокаторы) n аэрополютанты (в т. ч. двуокись серы…. );

Воспаление - патофизиологический фундамент астмы ТРИГГЕРЫ ВОСПАЛЕНИЕ СИМПТОМЫ • Кашель • Стеснение в груди • Хрипы • Одышка Бронхиальная гиперреактивность

Традиционный взгляд на астму Аллерге н Ig. E Тучная клетка Воспаление Высвобождение медиаторов (гистамин, лейкотриены и т. д. ) (с участием макрофагов, Тлимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов) Гладкая мускулатура бронхов Бронхоспазм

Нормальный Астма = Бронхоспазм + Хроническое просвет бронха воспаление Воспаление и отек Эпителий Гладкомышечные клетки Альвеолярные перегородки Сокращение гладкомышечных клеток Секреция слизи, экссудация плазмы Повреждение/слущиван ие эпителия

Диагностика БА n Клиника (экспираторная одышка, пароксизмальный кашель, затрудненное дыхание, дистантные хрипы в груди) n Связь с вдыханием холодного воздуха, физической нагрузкой, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. n Выявление бронхиальной обструкции c помощью спирографии (ФВД)

Пикфлоуметрия- измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)

Классификация БА Атопическая n Эндогенная (инфекционно-зависимая) n Профессиональная n Аспириновая n Смешанная n

Диагностические критерии БА · · · Свистящие хрипы в легких и/или Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: ü Обратимость бронхиальной обструкции при спирографии после ингаляции 200 мкг сальбутамола (ОФВ 1 >12% или ПСВ >15%) и/или ü Суточная вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (>20%)

Бронхиальная астма физического усилия – около 10% элитных атлетов (K-H. Carlsen. Breathe, 2008. )

Критерии тяжести обострения (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2011) Признак Угроза остановки дыхания Легкое Умеренное Тяжелое Одышка Ходьба Разговор В покое Разговор Предложения Фразы Слова Свистящее дыхание Умеренное, обычно на выдохе Громкое Отсутствие свистов Положение Могут лежать Предпочитают сидеть Ортопноэ ЧСС <100 100 -120 >120 Брадикардия ЧДД >20 >30 ПСВ, ЖЕЛ…. >80% 60 -80% <60% (<100 мл/мин) >95% 91 -95% <90% Sp. O 2 (насыщение гемоглобина кислородом - N-95 -97% при пульсоксиметрии)

Критерии контроля астмы (GINA, 2011) Признак Контролируемая Частично контролируемая Дневные симптомы <=2 дней в неделю >2 дней в неделю Симптомы ночью и пробуждении Нет Любые Ограничение активности Нет Любое Необходимость в ингаляционных бронходилататорах <=2 раз в неделю >2 раз в неделю ПСВ или ОФВ 1 >80% <80% План лечения контроль 1 -6 мес > на 1 ступень Неконтролируемая >=3 признаков частично контролируемой астмы > на 1 -2 ступени, курс пероральных ГКС

Диагноз МКБ Основной Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, легкое обострение Фоновый Ds: Аллергический ринит, конъюнктивит. J 45. 0 Основной Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма. J 46 Основной Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая, легкое обострение. Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия. НК 1, NYHA 1. J 45. 1

Лечение БА (точки приложения препаратов) n Бронхоспазм (бронхолитики) 1. β 2 -агонисты короткого действия Ксантины (теофиллины) Холинолитики 2. 3. n 1. 2. 3. 4. 5. Воспаление (базисные средства) Глюкокортикостероид ы (ингаляционные, системные) Стабилизаторы мембран тучных клеток β 2 -агонисты пролонгированного действия Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Моноклональные антитела к Ig. E

Классификация бронхолитиков Длительность 2 -Агонисты Холиноблокаторы Ксантины действия Короткого Сальбутамол Ипратропиум Теофиллин действия Фенотерол (атровент) (эуфиллин) Тербуталин Окситропиум Длительного действия Сальметерол Формотерол Тиотропиум Теопек Теотард

Противовоспалительные препараты (базисная терапия) Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромогликат натрия (Интал) Недокромил натрия (Тайлед) Кетотифен Ингаляционные ГКС Беклометазон (Бекотид) Флунизолид (Ингакорт) Флутиказон (Фликсотид) Будесонид (Пульмикорт) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст (Сингуляр) Зафирлукаст (Аколат)

Лечение для достижения контроля астмы. Ступень 1 – препараты для купирования приступов по необходимости § Быстро-действующие ингаляционные β 2 агонисты рекомендованы для купирования приступов (Evidence A) § Альтернативные бронходилататоры – ингаляционные холинолитики, эуфиллин.

Лечение для достижения контроля астмы. Ступень 2 – препараты для купирования приступов + один базисный препарат § Низкая доза ИГКС (Evidence A) § или антилейкотриеновый препарат (Evidence A)

Лечение для достижения контроля астмы. Ступень 3 – препараты для купирования приступов + один или два базисных препарата § Комбинация низких доз ИГКС и ДДБА (Evidence A) § Низкие дозы ИГКС+антилейкотриеновые (Evidence A) § Низкие дозы пролонгированных теофиллинов(Evidence B)

Лечение для достижения контроля астмы. Ступень 4 – препараты для купирования приступов + два или более базисных препарата • Комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА (Evidence A) • Средние или высокие дозы ИГКС+антилейкотриеновые (Evidence A) • Низкие дозы пролонгированных теофиллинов + комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА (Evidence B)

Лечение для достижения контроля астмы. Ступень 5 – препараты для купирования приступов + дополнительные базисные препараты § Пероральные кортикостероиды § Анти-Ig. E препараты (Evidence A)

Лечение обострения БА (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2011) n n n Сальбутамол через небулайзер или дозированный ингалятор. Ипратропиума бромид через небулайзер или дозированный ингалятор. Кортикостероиды системные коротким курсом – 7 дней. Кортикостероиды ингаляционные (будесонид 600 мкг 4 раза в сутки) - эффект близок к системным препаратам. Кислород В случае рефрактерности – магния сульфат в/в, ИВЛ.

Комбинированные препараты при БА 1. Серетид (флутиказон+сальметерол) 2. Симбикорт (будесонид+формотерол) Методика Symbicort SMART* (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) – использование единого ингалятора для контроля БА. Пациенты при каждой ингаляции получают Будесонид (ГКС) и Формотерол (β 2 -агонист длительного действия) *используется как для базисной терапии, так и для облегчения приступов

Новые направления в изучении и лечении БА: n Анти-Ig. E-препараты (Omalizumab (хolain)) – это мышиные или генно-инженерные химерные моноклональные антитела класса Ig. G 1, направленные против Ig. E. Используются на 5 ступени лечения при общем уровне Ig. E>700 lv/ml (N - 76± 9 к. Е/л) Противопоказания: тяжелая инфекция, сердечная недостаточность (IV ФК NYHA), беременность n Эйкозаноид (Lipoxin) - жирные кислоты, обладающие противовоспалительной активностью, выработка которых снижена у больных с БА и ХОБЛ.