Гликемический контроль инсулинотерапии в ОРИТ у критических пациентов

Гликемический контроль инсулинотерапии в ОРИТ у критических пациентов. В. Ю. Херасков МБУЗ «ККД» Кемерово

«Гликемический контроль» занял одно из центральных мест в медицинской литературе, посвященной вопросам интенсивной терапии. Так, если в 2000 году имелось 14 публикаций, где понятия "глюкоза" и "интенсивная терапия" были зарегистрированы как исследовательские термины, то к ноябрю 2005 г. их число возросло до 435.

Определение • Случайное определение уровня глюкозы при поступлении в пределах 108 -180 мгдл (6 -10 ммольл) или • Утренняя глюкоза крови натощак на следующее утро после поступления 110 -141 мг (6, 1 -7, 7 ммоль) Katherine Esposito, Raffaele Marfella, and Dario Giugliano. Diabetes Care 2003; 26: 1650 -1651 .

Глики рованный гемоглобин или гликогемоглобин (A 1 c, Hb. A 1) • отражает уровень гликемии в срок от 90 до 120 дней, но наибольшее влияние оказывают последние 30 дней перед взятием анализа — 50 % величины Hb. A 1 с обусловлено ими. • Нормальными считаются значения Hb. A 1 c от 4 % до 5, 9 %. • При диабете уровень Hb. A 1 c повышается, что означает, что диабет контролируется неудовлетворительно и следует изменить терапию.

Патофизиологические основы • Нейроэндокринная реакция на повреждение любой этиологии • Гуморальная реакция на стрессизбыточный выброс цитокинов • Избыточное введение глюкозы или углеводов • Другие причины

Эффекты гормонов, катехоламинов и цитокинов, обусловливающие развитие гипергликемии при критических состояниях Медиатор Механизм формирования гипергликемии Адреналин Изменение пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени и мышцах Повышение липолиза и содержания свободных жирных кислот Прямое подавление секреции инсулина Глюкагон Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза Глюкокортикоиды Гормон роста Норадреналин Фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6 Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах

Факторы риска и механизмы развития стрессовой гипергликемии при критических состояниях Фактор Основной механизм Инфузия катехоламинов Инсулинорезистентность Глюкокортикоиды Инсулинорезистентность Уремия Инсулинорезистентность Цирроз печени Инсулинорезистентность Сепсис Инсулинорезистентность Ожирение Инсулинорезистентность Пожилой возраст Дефицит инсулина Панкреатит Дефицит инсулина Гипотермия Дефицит инсулина Гипоксемия Дефицит инсулина

Концентрация провоспалительных цитокинов существенно повышается при гипергликемии: Роль оксидативного стресса Причина- повреждение мембран эндотелиоцитов

Гипергликемия усиливает апоптоз эндотелиоцитов через продукцию митохондриальных супероксидов

Гипергликемия и клинический исход Доказательства повреждающего действия: • • • Кардиохирургия Неврология Нейрохирургия Острый инфаркт миокарда Тяжелый сепсис • Термическая травма

Взаимосвязь между периоперационным контролем гликемии и инфекциями в послеоперационном периоде

Глюкоза крови мгдл 11 ммольл Достоверная взаимосвязь между уровнем глюкозы крови при поступлении в стационар и риском развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде

Острый ишемический инсульт Гипергликемия (>11 ммольл) 1. усугубляет ишемические повреждения мозга, 2. увеличивает размер инфаркта, 3. удлиняет период госпитализации и ухудшает прогноз L. Williams et al. Neurology 2002; 59: 67 -71

Влияет ли гипергликемия на вторичное повреждение головного мозга при субарахноидальном кровоизлиянии?

Стрессовая гипергликемия и прогноз у пациентов, не страдающих диабетом и больных диабетом: Систематический обзор

Относительный риск госпитальной и 30 суточной летальности у пациентов с инсультом, осложнившимся стрессовой гипергликемией Исследование Тип инсульта Определ ение гипергли кемии % больных с гипергли кемией Нормо гликемия Гипер гликемия Относительный риск (95% ДИ)

Относительный риск развития неблагоприятного функционального исхода у выживших пациентов с инсультом, осложнившимся стрессовой гипергликемией Исследование Тип инсульта Определение гипергликемии Нормо гликемия Гипер гликемия Относительный риск (95% ДИ)

Периоперативный контроль глюкозы у нейрохирургических больных

Травма, кровотечение, ишемия, инфекция Операция, стресс, анестетки Критическое состояние Метаболический стресс Лечебные мероприятия Контррегуляторные гормоны Инсулинорезист. Цитокины Дисфункция в-клеток гипергликемия Церебральные эффекты Системные эффекты Воспаление Нарушение микроциркуляции Ишемия Отек ВЧГ Осмодиурез Гиповолемия Гипотензия Сепсис СВР ПОН Причины и последствия гипергликемии при острой церебральной недостаточности

Причины гипогликемии у нейрохирургических больных 1. Голодание 2. Лекарственные причины – Бета-блокаторы – Ципрофлоксацин – Салицилаты – Эналаприл – Варфарин – Ацетаминофен 3. Септические осложнения 4. Почечная дисфункция 5. Эндокринопатия -Гипопитуитаризм -Надпочечниковая недостаточность -Гипотиреоидизм 6. Идиопатические 7. Ятрогенные

Промежуточный вывод • гипергликемия- закономерная составляющая критического состояния • Гипергликемия существенно осложняет течение критического состояния • Перспективные методы адекватной коррекции : мониторинг гликемии, мониторинг тканевой глюкозы, контроль углеводной нагрузки, контроль инсулинотерапии

Как осуществляется контроль глюкозы сегодня? § Отсутствие стандартов: разнообразие клинических подходов § Взятие проб крови и ввод данных вручную § Решения о дозировке инсулина принимается на основе наиболее вероятного предположения § Отсутствие постоянного мониторинга § Низкий уровень поддержки принятия решения 22

Системы поддержки принятия решения • - Подвижные шкалы – простые, сложные - Интуиция/Опыт/Обучение - Внутрибольничные протоколы - Компьютерные алгоритмы 23

Простая подвижная шкала Фиксированная доза 24

Сложная подвижная шкала Болюс и инфузия 25

Внутрибольничные протоколы 26 Van den Berghe. International Journal of Obesity 26 (Suppl 3); 2002

В чем заключается сложность контроля глюкозы? • Для персонала ОРИТ контроль глюкозы – дополнительная нагрузка – дополнительная ответственность – высокий риск гипогликемии – сложен из-за отсутствия специального обучения – необходимость основываться на предположениях – отсутствие стандартизации • измерения глюкозы • Протокола лечения и… 27

Контроль глюкозы в клинической практике… не является важнейшим приоритетом… Сердечнососудистый мониторинг/поддержка Респираторный мониторинг/поддержка Интенсивная инфузионная терапия Заместительная почечная терапия Антибактериальная терапия Анальгезия … Контроль глюкозы 28

Лечение гипергликемии сегодня не эффективно § Существует несколько современных алгоритмов, используемых для расчета скорости введения инсулина, исходя из уровня глюкозы в крови. Однако питание, которое существенно влияет на уровень глюкозы в крови, не учитывается при интенсивной инсулинотерапии (ИИТ). Сложность заключается в том, что медсестры не знают, когда необходимо выполнять следующее измерение, особенно в сложных ситуациях. Расчеты, основанные на предположениях, могут привести к развитию гипогликемии проведении интенсивной инсулиновой терапии • Следствием этого является неэффективное лечение гипергликемии 29

Результат проекта CLINICIP - создание системы SGC Space Glucose Control В основе системы SGC находится компьютерный алгоритм, интегрированный в систему Б. Браун Спэйс Он рассчитывает необходимую скорость введения инсулина на основе параметров метаболизма (уровень глюкозы в крови) для поддержки в принятии решения Энтеральное питание Парентеральное питание Инсулиновый насос Модуль SGC Модуль Спэйс. Контроль 30 30

Алгоритм системы – расширенная модель интеллектуального управления (e. MPC – Enhanced Model Predictive Control)

Алгоритм e. MPC • • Алгоритм является «мозгом» Системы Спэйс Гликемический Контроль Данные для расчета скорости введения инсулина: – Измеренные значения глюкозы (ретро- и проспективный анализ) – Предыдущие и текущие параметры введения инсулина – Предыдущие и текущие параметры поступления углеводов, входящих в парентеральное и энтеральное питание – Вес пациента 32 32

Как работает алгоритм e. MPC? • В алгоритм e. MPC входят: § § • • 33 Математическая модель системы регуляции глюкозы Математическая модель абсорбции инсулина Математическая модель всасывания углеводов в кишечнике А также физиологическую модель метаболизма глюкозы и инсулина. Алгоритм адаптируется к реальной физиологической ситуации используя входящие и исходящие взаимосвязи во время контроля глюкозы. Входящее измеренное значение глюкозы крови используется для моделирования таких параметров, как чувствительность к инсулину, с учетом ранее введенного инсулина, парентерального и энтерального питания. 33

Модель регуляции глюкозы A Пища и энтеральное питание Парентеральная инъекция и инфузия Эндогенная продукция глюкозы В/в инъекция и инфузия Эндогенная секреция инсулина 34 Кишечное всасывание глюкозы B Уровень глюкозы в плазме Инсулин в плазме Утилизация глюкозы C Клиренс инсулина

Требования клинической практики ISICEM 2009 Диапазоны глюкозы 4. 4 – 6. 1 ммоль/л и 4. 4 – 8. 3 ммоль/л наиболее предпочтительны для успешного лечения 6. Каков целевой уровень глюкозы у пациентов ОРИТ? § Жесткий контроль глюкозы (4. 4 – 6. 1 ммоль/л), как продемонстрировано Greet van den Berghe, более эффективен при лечении пациентов хирургических ОРИТ § Умеренный контроль глюкозы (4. 4 – 8. 3 ммоль/л), вероятно, более эффективен для пациентов соматических ОРИТ 35

Б. Браун Спэйс Гликемический Контроль Система Спэйс Гликемический Контроль предназначена для мониторинга и контроля тяжелых больных и – позволяет безопасно и надежно контролировать уровень глюкозы – улучшает качество контроля концентрации глюкозы по сравнению с бумажными протоколами – повышает качество лечения 36

Свойства Системы Спэйс Гликемический Контроль • Безопасность – Контроль «углеводной безопасности» и учет проводимого энтерального и парентерального питания – Таймер и сигнализация для инсулина / глюкозы – Контроль правдоподобия вводимых значений • Эффективность – Эффективный контроль глюкозы – Профессиональная система поддержки принятия решения • Вы можете сосредоточиться на том, что действительно важно – Нет необходимости основываться на предположениях – Нет дополнительной нагрузки и ответственности – Нет опасности гипогликемии благодаря эффективному контролю глюкозы 3 7

Основные показатели деятельности ОРИТ Количество пролеченных больных ОКС (ИМ+ стенокардия) Количество пролеченных нейрохирургических пациентов 2012 2506 879 256 Количество пациентов с ОНМК Летальность пациентов с ИМ Общая летальность в ОРИТ Тромболитическая терапия у пациентов с ТЭЛА 223 15, 1% 14, 1% 39 (из 42) ТЛТ при ОНМК Катетеризация центральных вен 15 599 Кол-во кардиостимуляций временных Пункции и дренирование плевральной полости 88 42 Трахеостомия / чрезкожные дилатационные трахеостомии 135 / (123 – ЧКДТ) ЭИТ (плановые) Swan-Ganz Количество ВАБК Количество пациентов на ППЗТ ( Prisma) 170 58 55 1

Характеристика исследуемой группы n=50 • М – 28, Ж- 22, • Средний возраст – 73 года • ОКС высокого риска +СД II типа n = 31 • ОНМК по ишемическому типу +СД II типа n = 14 • САК (разрыв интракраниальной аневризмы) n = 5, стрессорная гипергликемия.

Результаты • Исходный уровень глюкозы крови 15, 2 ± 12, 3 • Продолжительность инфузии – 2, 7 суток • Достижение целевых показателей глюкозы – 6, 3 часа • Интервал измерения глюкозы крови первые 12 часов – 1, 8 часа, вторые 12 часов – 2, 3 часа , 2 – сутки – 3, 5 часа • Уровень глюкозы через 24 часа 5, 3 ± 2, 1

Результаты • Достигался стойкий нормогликемический эффект, отсутствовали «качели» гликемии • Коррекция инсулинотерапии на энтеральное и парэнтеральное питание проводится в автоматическом режиме и не требовала дополнительных вычислений. • Эпизоды гипогликемии отсутствовали • Попытка « обмануть» GSC не проходила. • Отношение среднего персонала – позитивное. • Мнения врачей при опросе разделились: Важность контроля глюкозы – 100% Клинический опыт надежнее – 35% Применение GSC надежнее – 65% Заведующий «за!»