Главный Военный Клинический Госпиталь им академика Н Н

Главный Военный Клинический Госпиталь им. академика Н. Н. Бурденко ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, ОБОРУДОВАННОМ СИСТЕМОЙ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ И ТОНКОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ВОЗДУХА «ПОТОК 150 М-01» Климова Г. М. , Клюжев В. М. , Карпун Н. А. , Акимкин В. Г. , Тихонов Ю. Г. , Лукьянец О. Б. , Коротченко С. В.

Данные статистических исследований страны Западной Европы Частота развития сепсиса – 500 тыс. случаев ежегодно Тяжелый сепсис – 2 -18% Септический шок – 3 -4% Летальность – до 30% Затраты на лечение септических больных в 6 раз выше, чем на больных не имеющих инфекционных осложнений Белобородов В. Б. , Белокрылина И. Ю. , 1998 г. Руднов В. А. , 2004 г. США Частота развития сепсиса – 700 тыс. случаев ежегодно Из них у 40% развивается картина септического шока Летальность – до 30% и возрастает до 50% у больных с септическим шоком Затраты на лечение сепсиса составляют 40% от общих затрат на лечение больных Гельфанд Б. Р. , Яковлев С. В. , и др. , 2004 г. РГМУ, ММА им. И. М. Сеченова, 2 КБ № 7

Изменения спектра возбудителей инфекции Грамположительная флора Грамотрицательная флора Увеличение роли Г «+» микроорганизмов в возникновении инфекционных осложнений Увеличение роли стрептококков, стафилококков, энтерококков Увеличение доли инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, в особенности - S. epidermidis Достоверное увеличение метициллинорезистентных штаммов Уменьшение доминирующей роли Г «-» микроорганизмов Изменения этиологической структуры внутри самой группы Увеличение частоты сепсиса, вызванного: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae Увеличение на 200% частоты сепсиса (за последние 20 лет), вызванного грибами - 5% случаев септических осложнений

Причины увеличения распространенности сепсиса Увеличение количества выполняемых инвазивных мероприятий Увеличение продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями (ХПН, Сахарный диабет, лейкозы, хронический обструктивный бронхит, …) Значительное увеличение доли пожилых пациентов, особенно в развитых странах – «старение нации» Более широкое включение в схемы терапии цитостатиков и глюкокортикоидов

Факторы инфицирования пациентов в ОРИТ Высокая степень бактериальной контаминации окружающей среды Проведение длительной ИВЛ Аспирация содержимого полости рта и желудка Большое количество выполняемых инвазивных мероприятий: катетеризация магистральных сосудов, назогастроинтестинальная интубация, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация эпидурального пространства, проведение экстракорпоральных методов детоксикации, … Транслокация кишечной флоры

Необходимость высокой степени очистки воздуха в реанимационных залах Контингент больных ОРИТ характеризуется значительными нарушениями иммунного статуса и наиболее подвержены колонизации госпитальными штаммами условно-патогенной микрофлоры Риск развития нозокомиальной инфекции в ОРИТ – 20 -25%, а при отдельных видах патологии – до 70%

Стандартные противоинфекционные мероприятия Дезинфекция: помещений, оборудования, предметов ухода за больными, рук персонала, … Использование одноразовых стерильных предметов ухода: мочеприемники, кислородные катетеры, санационные катетеры, зонды, … Регулярная перестановка центральных венозных катетеров Постоянная смена одноразовых стерильных повязок, и т. д. Использование одноразовых бактериальных фильтров для дыхательной аппаратуры Использование закрытых санационных систем типа CATHY При проведении длительной ИВЛ – ранняя трахеостомия, с использованием трахеостомических трубок с дренированием надманжеточного пространства

Дополнительный комплекс профилактических мероприятий Установка системы высокой степени очистки воздуха в помещениях: Система обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха «Поток 150 М-01»

Система обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха «Поток» Помещение, в котором контролируется концентрация взвешенных в воздухе частиц и которое построено так, чтобы свести к минимуму поступление, выделение и удержание частиц внутри помещения. По мере необходимости контролируются параметры: температура, влажность, давление и скорость движения воздуха Реанимационные залы представляют собой совокупность чистых помещений лечебного сектора, выполненных по принципу «помещение в помещении» и укомплектованных необходимыми инженерными системами и оборудованием.

Комплекс оборудования реанимационных залов включает в себя: Систему отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха: выполняет функции приточной системы вентиляции Систему подготовки, очистки и распределения воздуха: применены высокоэффективные фильтры и система бактерицидной очистки поверхности фильтров лампами УФО, а также установки обеззараживания воздуха «Поток-150» . Принцип действия «Поток» - воздействие постоянными электрополями заданной ориентации и напряженности на микроорганизмы + бактерицидная обработка лампами УФО пространство технического отсека Вытяжную систему

Комплекс оборудования реанимационных залов включает в себя: Систему ограждающих конструкций: не примыкают к стеновым перегородкам здания, создают 2 отсека: чистый и технический Систему управления микроклиматом помещений: автоматика приточно-вытяжной системы и автоматика очистки; пульт управления системой очистки, контролирующий работу бактерицидных облучателей, контролирующий засоренность фильтров; пульт управления установками обеззараживания «Поток-150» и пульт управления источником бесперебойного питания. Автоматика приточно-вытяжной системы управляет температурой, влажностью приточного воздуха, воздухопроизводительностью приточного и вытяжного вентиляторов Систему освещения, заземления, система подвода газов Систему водопровода и канализации, система связи, пожарной сигнализации

Технические характеристики Степень фильтрации (на установке «Поток-150) взвешенных частиц от 0, 01 до 10 мкм Не менее 98% Степень фильтрации на каждом фильтре взвешенных частиц размером более 5, 0 мкм Не менее 99% Производительность вентсистем приточному воздуху по Не менее 5000 м³/час Производительность вентсистем удаляемому воздуху по Не менее 4130 м³/час Скорость потока воздуха на выходе из фильтров Температура воздуха в помещениях Освещенность Количество сжатого воздуха, подаваемого к койке Рабочее давление в системе подачи медицинских газов 0, 2 - 0, 3 м/с 23 ± 2 °С Не менее 500 ЛК 60 л/мин 2 – 4, 5 кг/см²

Исследование эффективности использования системы обеззараживания и тонкой фильтрации воздуха, в профилактике инфекционных осложнений пациентов ОРИТ Методы: обследовано 200 пациентов от 50 до 77 лет, которым выполнялись плановые расширенные абдоминальные операции Все больные в случайном порядке разделены на 2 группы по 100 человек, сопоставимые по тяжести состояния: ASA II-IV, APACHE-II 13± 2. Одинаковая стартовая антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + метронидазол Смена антибиотиков осуществлялась по результатам клинической эффективности и данным микробиологических исследований I группа: 100 больных, которым проводились стандартные мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений II группа: 100 больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, оборудованном системой «Поток 150 М-01»

Результаты исследования I группа II группа (проводились стандартные профилактические мероприятия) (расширенный комплекс противоинфекционных мероприятий) Развитие сепсиса наблюдалось в 30% случаев Сепсис выявлен - в 22% случаев Септический шок и ПОН – 16% случаев Септический шок и ПОН – в 11% случаев Летальность – 13% Летальность - 6%

Этиологическая структура основных возбудителей НИ I группа II группа Pseudomonas aeruginosa - 17, 9 % (1) E. coli - 11, 97 % E. coli - 13, 22 % (2) Pseudomonas aeruginosa 13, 22 % (1) S. epidermidis - 8, 55%, где MRSE – 3, 42% (3) Staph. sciuri - 11, 57 % S. epidermidis - 0, 83%, где MRSE – 3, 31% (3) S. aureus - 7, 69 %, где MRSA – 5, 13% Acinetobacter baumanii/calcoaceticus 10, 74 % (4) (5) Acinetobacter anitratus - 6, 84 % (5) Enterococcus faecalis - 9, 92 % (6) Enterococcus faecalis 5, 98 % (6) S. aureus - 3, 31 %, MRSA – 9, 09% Enterococcus faecium 1, 67 % (7) Enterococcus faecium 3, 31 % где (4) (7)

Данные клинической бактериологии Материал и цель исследования Количество исследований Количество положительных результатов % 1 группа 2 группа Моча на бактериурию 51 115 13 21 25, 5 18, 3 Мокрота на микрофлору 20 40 20 30 100 75 Смывы из трахеостомы на микрофлору 65 75 65 74 100 98, 7 Смывы из трахеи на микрофлору 52 42 49 31 94, 2 73, 8 Кровь на бактериемию 90 149 16 13 17, 8 8, 7 Кровь на анаэробную инфекцию 146 23 4 0 2, 7 0 Катетер на микрофлору 33 13 13 2 39, 4 15, 4 Ликвор на микрофлору 10 13 5 2 50 15, 4 Смывы из носа на микрофлору 12 10 11 10 91, 7 100 Смывы из зева на микрофлору 13 8 100 Отделяемое раны на микрофлору 17 29 11 15 64, 7 51, 7 Плевральная жидкость на микрофлору 14 4 10 0 71, 4 0 Содержимое дренажа на микрофлору 27 12 19 8 70 66, 7 5904 3041 252 86 4, 3 2, 8 ИТОГО

Данные санитарной бактериологии 1 период 2 период Количество исследований Число неуд. результатов 30 Исследование стерильности объектов Число неуд. результатов 0 33 0 Исследование микробной обсемененности воздушной среды: Общее содержание микроорганизмов в 1 м³ воздуха 21 Стафилококк золотистый, Г «-» микроорганизмы 22 2 21 0 Исследование микробной обсемененности объектов внешней среды 90 4 81 2 0 22 380 (N=1000) 0 110 (N=1000)

Выводы: Во второй группе, где применялась система высокой степени очистки воздуха, отмечено достоверное снижение частоты тяжелых инфекционных осложнений и связанной с ними летальности По данным клинической бактериологии отмечается значительное снижение частоты положительных посевов отделяемого ВДП, ран, дренажей, посевов крови Микробиологические исследования выявили изменения в нозологической структуре инфекционных осложнений: - уменьшение доли стафилококковой, в том числе и условно-патогенной (S/ epidermidis), и синегнойной инфекции - увеличение роли энтерококков и кишечной палочки, что может быть объяснено также и иными, не контролируемыми в исследовании механизмами инфицирования, в частности транслокацией кишечной флоры По данным санитарной бактериологии выявлено уменьшение обсемененности воздуха микроорганизмами – в 3 раза, объектов окружающей среды – в 2 раза; исключение из структуры контаминантов Г «-» микроорганизмов и золотистого стафилококка

Экономическая эффективность Уменьшение койко-дня – 480 тыс. руб. Снижение количества больных, нуждающихся в проведении иммунозамещения – 1200 тыс. руб. Уменьшение частоты использования дорогостоящих антибактериальных препаратов (преимущественно меронема) – 480 тыс. руб. Уменьшение количества используемого расходного материала – 24 тыс. руб. Общая экономическая эффективность по предварительным подсчетам у исследованной группы больных составила – 2 400 тыс. руб.