Глава 9 Распространенные хирургические проблемы Травма Клиническая

Глава 9 Распространенные хирургические проблемы Травма

Клиническая ситуация: Денис Мальчик, 14 л. , пострадавший в результате столкновения мотоцикла с автомобилем

Стадии ведения больного ребенка (См. с. ХХ, схема 1) • • • Предварительная (сортировочная) оценка Экстренное лечение Анамнез и физикальное обследование Лабораторные исследования, по показаниям Диагноз (основной и дополнительный) Лечение Наблюдение и поддерживающий уход Повторная оценка состояния Планирование выписки

Анамнез Денис ехал на заднем сиденье мотоцикла, на нем не было защитного шлема. Приблизительная скорость составляла 50 км/ч. Его выбросило в сторону от автомобиля, он проскользил какое-то расстояние вдоль проезжей части и затем ударился о стену здания, находящегося около дороги. На несколько секунд он потерял сознание. Его положили на заднее сиденье другого автомобиля и доставили в местную больницу. При поступлении – в полном сознании, но страдает от боли. Левая нога заметно деформирована. На всей задней и боковой поверхности туловища множественные ссадины. Жалобы на боль в груди, шее и левом бедре. Частота дыхания – 50, втяжение межреберий и сниженная амплитуда дыхательных движений грудной клетки справа. Скорость капиллярного накопления – 3 с, ЧСС – 148 в мин.

Предварительная (сортировочная) оценка Неотложные признаки (см. с. 2) Приоритетные признаки (см. с. 2) • • • Нарушение проходимости дыхательных путей Тяжелая дыхательная недостаточность Признаки шока Кома Судороги Тяжелое обезвоживание • • • Тяжелое алиментарное истощение Отеки стоп Бледность ладоней Возраст до 2 месяцев Заторможенность, сонливость Повышенная раздражимость и беспокойство Значительные ожоги Признаки дыхательной недостаточности Ребенок поступил по срочному направлению

Предварительная (сортировочная) оценка • Дыхательные пути: свободны, стридора нет • Дыхание: частота – 50, втяжений межреберий и снижение амплитуды дыхания справа • Кровообращение: холодные конечности, систолическое АД – 85, ЧСС – 148/мин • Шейный отдел позвоночника: немедленная иммобилизация с помощью жесткого воротника (см. с. 9, 17 )

Обследование – предварительный осмотр Физикальное обследование (с головы до ног): • По шкале AVPU – в полном сознании, страдает от боли • Шейный отдел позвоночника – болезненность в среднем отделе • Грудь - болезненность правой ключицы / снижение амплитуды дыхательных движений справа • Смещения трахеи или верхушечного толчка нет • Живот и спина - мягкие, безболезненные при пальпации • Конечности - левая голень ротирована наружу, отечность левого бедра (см. с. 4 и далее)

Первичные дополнительные исследования: R-грамма грудной клетки – в положении лежа на спине Снимки шейного отдела позвоночника Живот – без особенностей Таз – без особенностей Снимок левой бедренной кости

Шейный отдел позвоночника: • A – Adequate alignment (адекватная сопряженность позвонков)? • B bones (кости)? • C cartilage (хрящ)? • D discs (диски)?

R-грамма грудной клетки

Бедренная кость

Диагноз (основной и дополнительные) • Множественная травма: • • • Пневмоторакс (правосторонний) Перелом бедренной кости в дистальной части Возможное повреждение шейных позвонков Кожные ссадины Возможные повреждения органов брюшной полости

Экстренное лечение • Кислород с применением лицевой маски, 10 л/мин • Внутривенный доступ; 2 канюли большого диметра (см. с. 308) Перекрестная проба на совместимость крови, 2 пакета Гемоглобин (исходный уровень 9 г/дл) Глюкоза: 6 ммоль/л Струйное вливание нормального солевого раствора, 20 мл/кг • Введен катетер большого диаметра через межреберный промежуток в плевральную полость справа спереди (см. с. 318) • Повторная R-грамма грудной клетки (оценка динамики пневмоторакса) • Иммобилизация левой нижней конечности +/- блокада бедренного нерва (см. с 247)

Поддерживающий уход • Обезболивание (см. с 275) • Введение постоянного катетера в мочевой пузырь • Переливание крови: в данном случае не было показано, поскольку шок купирован с помощью в/в жидкостей и дренирования пневмоторакса, Hb 9 г/дл (см. с 276) • Возобновление питания после исключения наличия повреждений в брюшной полости и стабилизации состояния пострадавшего (см. с. )

Наблюдение Повторная оценка состояния дыхания и кровообращения Неврологический статус (по шкале AVPU) Повторное определение Hb R-граммы грудной клетки (ежедневно) (см. с. 249, 17)

Наблюдение • Наблюдение за следующими признаками по каждой травме: • Улучшение • Осложнения • Отсутствие эффекта от лечения • Часто проверять: • Пульс, АД, по возможности кислородное насыщение крови • Колебания уровня жидкости в плевральном дренаже • Чувствительность, мышечную силу, пульс и скорость капиллярного наполнения на левой голени и стопе • Болезненность живота (см. с. 249, 17)

Планирование выписки и последующее наблюдение • Удаление плеврального дренажа • Стабилизация / срастание перелома • Подтверждена нормальная рентгенологическая картина шейного отдела позвоночника, отмена жесткого воротника • Нормализация приема пищи • Болевой синдром купирован – прием пероральных анальгетиков

Эпикриз Денис, мальчик 14 лет, пострадал от множественной травмы. У него наблюдался пневмоторакс, перелом бедренной кости и поверхностные ссадины. Сотрясение мозга легкой степени. Болезненность в области шеи была обусловлена только травмой мягких тканей. Шейные позвонки не повреждены, угрозы травмы спинного мозга нет. Осложнений со стороны брюшной полости не возникло.