глаукома Лекция Наумова Т. Ю. ГУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница»
Глаукома – n многофакторная группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, объединенная триадой симптомов: n n n патологически повышенное внутриглазное давление нарушение зрительных функций глаукоматозная атрофия зрительного нерва
Врожденная глаукома может быть генетически детерминирована (предопределена) или вызвана заболеваниями и травмами плода в период эмбрионального развития или в процессе родов. Этот тип глаукомы проявляется в первые недели и месяцы жизни, а иногда через несколько лет после рождения. Это довольно редкое заболевание (1 случай на 10 -20 тысяч новорожденных). Врожденная глаукома развивается вследствие аномалий развития (в основном, в углу передней камеры), нередко возникающих в результате различных патологических состояний матери (особенно, до VII месяца беременности). К развитию врожденной глаукомы приводят инфекционные заболевания (краснуха, паротит (свинка), полиомиелит, тиф, сифилис и др. ), авитаминоз А, тиреотоксикоз, механические травмы во время беременности, отравления, алкоголизация, воздействие ионизирующей радиации и др. . В 60% случаев врожденную глаукому диагностируют у новорожденных. Это состояние в медицинской литературе иногда называют терминами «гидрофтальм» (водянка глаза) или «буфтальм» (бычий глаз). Кардинальными признаками врожденной глаукомы являются высокое внутриглазное давление (ВГД), двустороннее увеличение роговицы, а иногда и всего глазного яблока.
ГЛАУКОМА n Диагноз «ГЛАУКОМА» объединяет группу заболеваний, главным симптомом которых является постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления до уровня, который вызывает повреждение и атрофию зрительного нерва с необратимым снижением зрения, вплоть до полной слепоты. Следует отметить, что глаукома с одинаковой частотой поражает все страны мира, причем в возрасте старше 40 лет заболевает от 1, 0 до 2, 5% населения. В детском и юношеском возрасте она встречается реже. К заболеванию глаукомой предрасполагают сахарный диабет и атеросклероз. Особенно велик риск возникновения болезни у кровных родственников больных глаукомой. У них частота наследственной семейной глаукомы уже может достигать 15– 20%.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ БОЛЕЗНИ n В большинстве случаев болезнь после своего возникновения сохраняется до конца жизни больного. Вместе с тем, при своевременном обнаружении заболевания и правильном лечении можно остановить развитие болезни и сохранить хорошее зрение. Однако, с возрастом у больного есть шанс перейти из диагноза действующей глаукомы в так называемую “сгоревшую” глаукому, когда отпадает необходимость в постоянной гипотензивной терапии, то есть закапывании глазных капель снижающих внутриглазной давление.
КАКОЙ УРОВЕНЬ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ (ВГД) МОЖНО СЧИТАТЬ НОРМАЛЬНЫМ? n В здоровых глазах истинное внутриглазное давление (ВГД) находится в пределах от 9 до 22 мм рт. ст. Следует иметь в виду, что в поликлиниках для измерения ВГД часто используется тонометр Маклакова. При исследовании он надавливает на глаз, ВГД несколько повышается, и это повышенное давление получило название тонометрического. Его границы варьируют от 17 до 26 мм рт. ст.
ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ УРОВЕНЬ ВГД? ПОЧЕМУ ВГД ПОВЫШАЕТСЯ ПРИ ГЛАУКОМЕ? n В глазу существует постоянная циркуляция внутриглазной жидкости. Каждую минуту в глаз поступает около 2 мм 3 влаги и столько же оттекает по специальной дренажной системе глаза. Эта система состоит из пористой диафрагмы в углу передней камеры глаза и микроскопических канальцев, отводящих жидкость после фильтрации через диафрагму в мелкие кровеносные вены на поверхности глазного яблока. Соотношение между притоком и оттоком жидкости определяет величину ВГД. Давление в глазу повышается, если есть избыточный приток или ухудшенный отток жидкости. Повышение ВГД у больных глаукомой всегда связано с затруднением оттока внутриглазной жидкости. Увеличение притока, как правило, носит временный характер и служит причиной не глаукомы, а скоропреходящей глазной гипертензии.
n ВГД измеряется с помощью тонометра. Как уже отмечалось каждый тип тонометра изменяет давление в процессе измерения, поэтому нормы ВГД неодинаковы для различных тонометров. Показатели продукции внутриглазной жидкости и е. оттока измеряют с помощью специальной методики, получившей название тонографии, и специальных аппаратов — электронных тонографов.
Методы профилактических осмотров населения на глаукому (приказ МЗ СССР № 925 от 22. 09. 1976) n Активный n n Выявляемость 0, 4 -0, 5% Текущий n Выявляемость 0, 6 -0, 8%
Схема поэтапного обследования населения на глаукому n I этап – доврачебный n n n Место обследования – фельдшерско-акушерские пункты (ФАК), сельские участковые больницы (СУБ), смотровые кабинеты городских поликлиник Обследует фельдшер или медсестра Контингент – все население в возрасте свыше 40 лет Применяемые методы – измерение ВГД, определение остроты зрения, сбор анамнеза Сроки – раз в 3 года
Схема поэтапного обследования населения на глаукому n II этап – специализированный n n n Место обследования – глазной кабинет ЦРБ, глазной кабинет поликлиники Обследует районный окулист, окулист поликлиники Контингент – лица с повышенным ВГД, лица с пониженным зрением и характерными жалобами, кровные родственники больных глаукомой Применяемые методы – определение остроты и полей зрения, тонометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, упрощенная тонография, упрощенная гониоскопия Сроки – раз в 6 месяцев
Нормативы глазного давления n n P 0 (при измерении тонометром Маклакова массой 5, 0 г) 16, 0 мм (9, 0 – 19, 0 мм рт. ст. ) Pt (при измерении тонометром Маклакова массой 10, 0 г) 18, 0 мм (16, 0 – 26, 0 мм рт. ст. )
Изменения центрального поля зрения при глаукоме n n Симптом обнажения слепого пятна Парацентральные скотомы
Изменения центрального поля зрения при глаукоме n n Скотома Бъеррума Кольцевая скотома
Изменения центрального поля зрения при глаукоме n n Ход нервных волокон в сетчатке (Harrington, 1971) Поле зрения больной С. : скотома Бъеррума
Гониоскопия
Биомикроскопия n Симптом «кобры»
Тонография Нагрузка (тонометр) Тонометр снят n Тонографические показатели: n n ВГД n n (Грант, 1950) Po = 16 мм рт. ст. С = 0, 26 мм 3/мин · мм рт. ст. F = 2, 00 мм 3/мин КБ < 100
Офтальмоскопия n Физиологическая и глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва
Схема поэтапного обследования населения на глаукому n III этап – квалифицированный n n n Место обследования – межрайонные глазные диспансеры, глазные отделения больниц, ночные стационары, глазные кабинеты Обследует офтальмолог-глаукоматолог Контингент – лица с подозрением на глаукому и гипертензионным синдромом Применяемые методы – суточная тонометрия, эластотонометрия, электронная тонография, гониоскопия и др. Сроки – 10 дней
Суточная и эластотонометрия 36 34 32 30 28 26 24 22 20 У В У В У
Нагрузочно-разгрузочные пробы n Нагрузочные пробы n Компрессионные пробы n n n М. Б. Вургафта (1952) А. П. Нестерова (1964 -1971) А. П. Нестерова, Э. К. Чурбановой (1967) Тест Розенгрена-Эриксона (1956 -1958) Проба Вальсальвы Проба Шмидта (Тихомирова, Тихомирова-Устиновой) Кофеиновая проба Лёлейна Темновая проба Зайделя Позиционная проба М. М. Краснова (Хеймса) Мидриатическая проба Разгрузочные пробы с пилокарпином n n Тонометрическая Кампиметрическая А. Я. Самойлова
Схема поэтапного обследования населения на глаукому n IV этап – окончательный n n n Место обследования – отделения областной или республиканской глазной больницы, НИИ глазных болезней Обследует офтальмолог-глаукоматолог Контингент – лица с сомнительным диагнозом Применяемые методы – кампиметрические исследования зоны Бъеррума, проверка темновой адаптации, диагностические пробы на водяных венах, компрессионно-периметрические пробы, обследование Сроки – 3 -5 дней
ПОЧЕМУ ПРОИСХОДИТ АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ГЛАУКОМЕ И КАК ОНА ОБНАРУЖИВАЕТСЯ? n Повышенное ВГД вызывает деформацию канальцев, через которые нервные волокна от сетчатки выходят из глаза. Отдельные группы волокон сдавливаются в канальцах и в них нарушаются обменные процессы. Кроме того, чем выше давление в глазу, тем хуже кровообращение в сосудах зрительного нерва, а следовательно, и его питание. Внутриглазная часть зрительного нерва имеет вид круглого диска и хорошо видна при осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопа. При глаукоматозной атрофии зрительного нерва обнаруживается дефект в диске в виде углубления, обычно с крутыми краями - экскавация зрительного нерва. Углубление и побледнение диска соответствуют погибшей части зрительного нерва.
КАК ИЗМЕНЯЮТСЯ ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ГЛАУКОМЕ? n Прежде всего страдает поле зрения, в котором появляются дефекты в виде слепых островков, затем поле зрения суживается сначала с носовой стороны, позднее со всех сторон. Эти изменения выявляются врачами с помощью периметрии и обычно долго не замечаются самим больным из-за относительной сохранности центрального зрения - остроты зрения, а также потому, что изменения в поле зрения нарастают медленно, в течение многих месяцев или даже лет. Когда наступают изменения в остроте зрения, это значит, что процесс зашел очень далеко. При исчезновении центрального зрения наступает полная необратимая слепота.
Удельный вес глаукомы: n n 1 – 1, 5% среди лиц старше 40 лет (А. П. Нестеров, 1995) В возрастном аспекте: n n n 40 -49 лет – 0, 1% 60 -69 лет – 2, 8% 80 лет и старше – 14, 3% (J. Wright, 1966)
Среди причин слепоты глаукома занимает первое место n n n 70 -е гг. – 13 -14% 80 -е гг. – 17 -18% 2000 г. – 20, 5% (Е. С. Либман, 2000)
Анатомия дренажной системы глаза Пути оттока внутриглазной жидкости: n Основной Дополнительные I. II. n n Увеасклеральный Задний
Строение радужки и цилиарного тела
Анатомия дренажной системы глаза n Зона корнеосклеральных трабекул. Шлеммов канал
Анатомия дренажной системы глаза n n Зона корнеосклеральных трабекул. Шлеммов канал Корнеосклеральные трабекулы. Межтрабекулярные щели
Анатомия дренажной системы глаза n Варианты строения шлеммова канала
Анатомия дренажной системы глаза n Варианты строения шлеммова канала
Анатомия дренажной системы глаза n n Шлеммов канал и отводящие коллекторы. Инъекция тушью Шлеммов канал и отводящие коллекторы. Неофреновый слепок
Патогенез открытоугольной глаукомы
Эндокринные нарушения: n n Гипоталамус нарушение регуляции ВГД Гипофиз АКТГ кора надпочечников глюкокортикоиды мукополисахариды (гликозаминогликаны) повышение ВГД
Нарушения гемодинамики n А. Я. Бунин (1967) методом офтальмоплетизмографии выявил дефицит кровоснабжения: n n n компенсированная глаукома – на 35% некомпенсированная глаукома – на 42% Нарушения ауторегуляции сосудов (эндотелиоциты)
Нарушения метаболизма приводят к появлению метаболических факторов: ПОЛ, вазоактивных пептидов, оксида азота и глутаминовой кислоты Нарушение метаболизма АФК + ненасыщенные жирные кислоты Липоперекиси Окислительное повреждение клеточных мембран Сосудистый эндотелий Эндотелиоциты (3 вида) Оксид азота (NO) Дилатация сосудов Глутаминовая кислота Апоптоз ганглиозных клеток
Патогенез закрытоугольной глаукомы n n n Наследственность Зрачковый блок Подъем ВГД Ангулярный блок Глаукоматозная атрофия зрительного нерва
Анатомическая предрасположенность к закрытоугольной глаукоме: n n Рефракция – гиперметропия ПЗО 21, 5 -23 мм (норма 23, 5 -24 мм) Диаметр роговицы 9, 5 -10, 5 мм (норма 11, 5 мм) Глубина ПК 2, 0 -2, 5 мм (норма 3, 0 -3, 5 мм)
Анатомическая предрасположенность к закрытоугольной глаукоме: n n n При глубине ПК более 2, 5 мм заболеваемость закрытоугольной глаукомой составляет 1: 32573, менее 2, 5 мм – 1: 152 (Rosengren, 1950) При глубине ПК 2 -2, 5 мм заболеваемость составляет 1: 180 (0, 55%), от 1, 5 до 2, 0 мм – 1: 9 (11, 11%), от 1, 0 до 1, 5 мм – 52: 1 (98%) (Tornquist, 1956) Уменьшение глубины ПК на 1 мм увеличивает вероятность заболевания в 177 раз
Особенности гониоскопии n n Широкий РРУ Закрытый РРУ
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ФОРМЫ ГЛАУКОМЫ? n По происхождению различают три основные формы глаукомы: врожденную (детскую), первичную и вторичную. Врождённая глаукома, поражающая детей раннего возраста, возникает в результате неправильного формирования у плода дренажной системы глаза. Первичная глаукома возникает у взрослых, чаще в пожилом возрасте без определенных видимых причин. По механизму, ответственному за повышение ВГД, выделяют 3 формы первичной глаукомы: закрытоугольную, открытоугольную и смешанную. При закрытоугольной глаукоме болезнь начинается с закрытия угла передней камеры глаза периферическим отделом радужной оболочки. Таким образом закрывается доступ внутриглазной жидкости к дренажной системе глаза. Жидкость, не имея выхода, скапливается в глазу и ВГД повышается. При открытоугольной глаукоме доступ жидкости к дренажной системе открыт, но постепенно ухудшается фильтрационная способность этой системы. Это приводит к постепенному повышению давления в глазу. Как следует из названия, при смешанной глаукоме обнаруживается и частичная блокада угла передней камеры глаза и ухудшение фильтрационной способности дренажной системы глаза.
Классификация первичной глаукомы Форма Стадия Состояние ВГД Динамика зрения Закрытоугольная Начальная (I) Нормальное (А) Стабилизированная Открытоугольная Развитая (II) Умеренно повышенное (В) Смешанная Высокое (С) Далеко зашедшая (III) Нестабилизированная Терминальная (IV) Острый приступ закрытоугольной глаукомы
I стадия глаукомы В первой, начальной стадии изменения в зрительном нерве, сетчатке и поле зрения отсутствуют или они незначительны.
II стадия глаукомы появляются четкие признаки частичной атрофии зрительного нерва и значительное сужение поля зрения, особенно с носовой стороны.
III-IV стадия глаукомы В третьей — далеко зашедшей стадии поражена большая часть зрительного нерва и больше, чем на половину сужено поле зрения. В четвертой — терминальной стадии заболевания наступает или полная слепота, или остается незначительное остаточное поле зрения при значительном снижении остроты зрения.
Динамика изменения поля зрения при глаукоме
«ГЛАУКОМА С НОРМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ» n развивается глаукоматозная атрофия зрительного нерва и типичные для глаукомы изменения в поле зрения при всегда нормальной величине ВГД. Причины такого состояния не всегда ясны. Чаще всего давление в таком глазу держится выше средних нормальных цифр, в зоне высокой нормы, при этом кровообращение в зрительном нерве, а часто и во всем глазу, резко ухудшено. Глаукоматозная экскавация зрительного нерва развивается на фоне плохого кровообращения и, как следствия, ослабления всех поддерживающих структур нерва, которые в этих условиях не могут противостоять даже нормальному внутриглазному давлению.
«АБСОЛЮТНАЯ ИЛИ ТЕРМИНАЛЬНАЯ БОЛЯЩАЯ» ГЛАУКОМА n Такой диагноз ставится в тех случаях, когда глаз полностью слепой (не видит даже света), ВГД в нем очень высокое, и пациент постоянно или периодически ощущает сильную боль в глазу давящего, режущего или колющего характера.
ЧТО ОБЩЕГО И ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ГЛАУКОМА ОТ ГЛАЗНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ? n Общим для глаукомы и глазной гипертензии является повышение ВГД, а также средний и пожилой возраст больных. В отличии от глаукомы при гипертензии глаза обнаруживается не ухудшение оттока внутриглазной жидкости, а абсолютное или относительное повышение ее продукции (притока). Кровообращение в глазу и зрительном нерве при этом сохраняется на нормальном или достаточном уровне. ВГД повышается в равной мере на обоих глазах. При длительном, многолетнем наблюдении за пациентами с глазной гипертензией не отмечено никаких изменений в зрительном нерве и зрительных функциях. Вместе с тем, отличить доброкачественную глазную гипертензию от глаукомы сразу трудно. Поэтому в сомнительных случаях врач ставит диагноз: «глазная гипертензия повышенного риска» и назначает такое же лечение, какое обычно назначается при хронической глаукоме, воздерживаясь только от лазерного и хирургического лечения. Окончательный диагноз глазной гипертензии ставится только после продолжительного диспансерного наблюдения за пациентом (до 2– 3 лет).
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ГЛАУКОМНЫХ БОЛЬНЫХ n Диспансеризация осуществляется в глазных кабинетах районных поликлиник или в специализированных глаукомных кабинетах. На каждого больного глаукомой (или при подозрении на глаукому) заводится диспансерная карта. При постановке диагноза используют комплекс различных методов обследования больного: суточную тонометрию, тонографию, биомикроскопию переднего отдела глаза, гониоскопию, офтальмоскопию, исследование остроты зрения и поля зрения и другое. Затем больному назначают лечение и периодически проводят контрольные осмотры для внесения коррективов лечения. Интервалы между контрольными осмотрами зависят от состояния глаза и от динамики заболевания. При стабилизации глаукоматозного процесса достаточно осматривать больного один раз в три месяца. При необходимости лечащий врач направляет пациента в консультативный центр или в глазной стационар.
КАКИЕ НАЧАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ГЛАУКОМЫ МОЖЕТ ЗАМЕТИТЬ САМ БОЛЬНОЙ? n При остром приступе закрытоугольной глаукомы из-за внезапного закрытия угла передней камеры глаза и быстрого повышения ВГД возникает боль в глазу, надбровной дуге, виске, в редких случаях боль распространяется и на другие органы, затрудняя диагностику приступа. Одновременно возникает ощущение тумана перед пораженным глазом и появляются радужные круги при взгляде на зажженную лампу или другой источник света. При подостром приступе те же симптомы выражены слабее, иногда еле заметны, боль в глазу может отсутствовать. Приступ может возникать в любое время суток, но чаще проявляется вечером. При открытоугольной глаукоме никаких определенных жалоб у больных не возникает, поэтому нередко болезнь выявляется в поздних стадиях, когда зрительные функции уже в значительной степени необратимо утеряны. В этом проявляется коварство открытоугольной глаукомы, которая встречается в несколько раз чаще, чем закрытоугольная.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ n n n 1 — гипотензивное лечение, направленное на снижение ВГД; 2 — лечение, имеющее целью улучшение состояния и функции зрительного нерва. Существенное значение имеет выполнение больным режима труда и жизни, рекомендованного врачомглаукоматологом.
КАК ПРАВИЛЬНО ПРИМЕНЯТЬ ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ ? n все препараты закапываются по одной капле, вторая капля закапывается только в тех случаях, когда у вас нет уверенности в том, что вы точно попали. Это связано с тем, что конъюнктивальная полость, куда попадает лекарство, вмещает всего одну каплю раствора и вторая капля будет лишней и, в результате, окажется на щеке. Во время закапывания рекомендуется смотреть вверх и оттягивать нижнее веко указательным пальцем. Можно слегка как бы ущипнуть нижнее веко указательным и большим пальцем и оттянуть его от глазного яблока, создав большее пространство для закапывания.
n Не рекомендуется прикасаться пипеткой до ресниц и тем более глазного яблока. Это может привести к последующей нестерильности используемых растворов или повреждению глаза кончиком пипетки. Большинство флаконов с глазными каплями снабжено пластмассовыми капельницами с травмобезопасным наконечником. Тем не менее, экспериментировать и получать ненужную травму глаза не следует.
КАКИЕ ЛЕКАРСТВА НАЗНАЧАЮТ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВГД? n Все глазные капли снижающие ВГД делят на 4 группы: 1. Медикаменты, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза. 2. Лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости. 3. Препараты осмотического действия.
n n К первой группе относятся так называемые холиномиметики. Они улучшают фильтрацию жидкости по дренажной системе глаза и поэтому снижают ВГД. Чаще всего назначают пилокарпин в виде раствора его солянокислой соли (пилокарпин гидрохлорид) в концентрации 1– 2%. Водный раствор пилокарпина нужно закапывать 3– 4 раза в день, пролонгированные растворы (на метилцеллюлозе, поливиниловом спирте) 2 раза в день. Другие холиномиметики (карбохолин, ацеклидин) используются реже из-за более плохой переносимости и большей частоте нежелательных побочных эффектов со стороны глаза. Они назначаются в специальных случаях лечащим врачом. Кроме холиномиметиков в первую группу , то есть к средствам улучшающим отток жидкости из глаза, можно отнести новые препараты латанопрост (0, 005%) и травопрост (0, 004%) представляющие из себя простагландин, эффективно улучшающий отток жидкости из глаза по дополнительным задним путям оттока (увео-склеральный путь).
n n Вторая группа гипотензивных средств включает в себя глазные капли, содержащие растворы тимолола малеата (0, 25 и 0, 5%), бетаксолола (0, 5%), проксодолола (1 и 2%), клонидина (0, 125; 0, 5%), таблеток ацетозоламида, глазных капель дорзоламид гидрохлорид (2%) и бринзоламида (2%) Из них наиболее широко применяется для лечения всех видов глаукомы тимолол малеат, продающийся в аптеках под различными фирменными названиями: офтан-тимолол (Сантен, Финляндия), окумед (Промед экспортс, Индия), арутимол (Анкерфарм, Германия) и другими наименованиями. Тимолол малеат закапывают всего 1– 2 раза в день. Важным преимуществом бетаксолола (бетоптик, Алкон, США) служит то обстоятельство, что он может применяться у больных с сопутствующими системными заболеваниями, такими как бронхиальная астма, сахарный диабет, некомпенсированные сердечнососудистые поражения. Есть данные, что бетоптик способствует улучшению питания сетчатки и зрительного нерва, способствуя сохранению поля зрения у глаукомных больных на более длительный срок. Бетоптик обычно закапывают 2 - 3 раза в день. проксодолол, клонидин ацетозаламид (диакарб, диамокс, фонурит), который выпускается в таблетированой форме для приема внутрь.
n Для повышения эффективности гипотензивного лечения используют комбинированные препараты, когда в одной капле содержатся сразу два активных вещества. Например, пилокарпин и тимолол (фотил, фотил-форте), латанопрост и тимолол (ксалаком) или пилокарпин и проксодолол (проксокарпин). Комбинированные препараты облегчают режим закапывания (одна капля вместо двух), повышают эффект воздействия и улучшают качество жизни больного глаукомой.
n Третья группа (препараты осмотического действия) включает глицерин, маннитол, сюда же можно включить солевые слабительные. Препараты осмотического действия принимают внутрь или вводят внутривенно. При этом увеличивается осмотическое давление крови. В результате в кровь из тканей, в том числе и из тканей и полостей глазного яблока, отсасывается жидкость, объем ее в глазу уменьшается и внутриглазное давление снижается. Из осмотических средств чаще всего назначают глицерол (глицерин), который больной принимает внутрь в виде 50% раствора (лучше для придания приятного вкуса разводить фруктовыми соками или добавлять к воде лимонную кислоту). Обычная доза 1– 1, 5 г глицерина на 1 кг веса больного. Осмотические средства назначают при остром приступе глаукомы и перед внутриглазными операциями для быстрого и значительного снижения ВГД. В домашней практике их не используют.
ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА n Обычно назначают курсовое лечение. Продолжительность курса 1, 5– 2 месяца. В течение года 2– 3 курса. Лечение проводят в амбулаторных условиях или начинают его в стационаре (7– 10 дней), а затем продолжают дома при амбулаторном контроле. Назначают медикаменты усиливающие кровообращение и обменные процессы в зрительном нерве и сетчатке, препараты обладающие антисклеротическим действием, витамины.
n Для этого могут быть рекомендованы: - средства, воздействующие на сосуды глаза: пентоксифиллин (трентал, Хехст, Германия; агапурин, Биотика, Чехия), винпоцетин (кавинтон, Рихтер, Венгрия); - препараты, улучшающие обменные процессы в тканях глаза: ретиналамин (Герофарм, Россия), гистохром (Россия), эмоксипин (Россия), депротеинизированные гемодериваты (солкосерил, Солко, Швейцария, актовегин, Хафслунд Никомед, Австрия); - комплексные витаминные препараты с микроэлементами (особенно с селеном): поливитаминные комплексы, такие как антоциан форте, лютеин форте (Экомир, Россия), окувит (Бауш энд Ломб. США). Полезный эффект отмечен от ингаляций смеси кислорода (95%) и углекислого газа (5%) карбогенотерапия. При вдыхании этой смеси углекислый газ расширяет сосуды мозга и глаза, а кислород стимулирует энергетические процессы в тех же структурах. Карбогенотерапия способствует расширению поля зрения и повышению остроты зрения у глаукомных больных.
n В последнее время получили распространение такие физиотерапевтические методы лечения, как электростимуляция и магнитотерапия. Неинвазивные методы стимуляции зрительного нерва и сетчатки с помощью слабых электрических токов и магнитных полей безопасны и дают определенное положительное действие.
ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ n С этой целью используются два вида лазерных вмешательств. К первому виду относится лазерная иридэктомия, которая создает сообщение между задней и передней камерами глаза. Нарушение связи между ними служит причиной закрытия угла передней камеры, быстрого повышения ВГД и развития острого приступа при закрытоугольной глаукоме. Лазерная иридэктомия, произведенная своевременно может полностью излечить больного закрытоугольной глаукомой. Второй вид лазерных операций на дренажной системе глаза - лазерная трабекулопластика направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям. Трабекулопластику применяют для лечения открытоугольной глаукомы.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ВГД ПРИ ГЛАУКОМЕ n n n Первый тип предусматривает создание сообщения между передней и задней камерами глаза (иридэктомия) или расширение угла передней камеры (фильтрующая иридоциклоретрация). Операции этого типа используют для лечения закрытоугольной и, в некоторых случаях, смешанной глаукомы. Второй тип разработан на основе создания новых каналов оттока внутриглазной жидкости из полости глаза наружу под конъюнктиву фистулизирующие операции (синусотомия, трабекулэктомия, клапанная трабекулотомия). Для повышения гипотензивного эффекта хирургических вмешательств в сложных случаях применяют интраоперационное введение цитостатиков. Такие операции используют для лечения открытоугольной глаукомы. Третий тип хирургических вмешательств направлен на части той глазной структуры, которая отвечает за продукцию внутриглазной жидкости. Такое выключение достигается применением холода (циклокриокоагуляция), диатермического тока (циклодиатермокоагуляция) или лазерной энергии (лазерная циклокоагуляция). Операции этого типа производят при недостаточном эффекте от других хирургических вмешательств, а также в далеко зашедших и терминальных стадиях заболевания.
РЕЖИМА ТРУДА И ЖИЗНИ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ Ограничения касаются только тяжелой физической работы или работы, связанной с большими нервными перегрузками, при длительном наклонном положении головы. n Питание больному глаукомой рекомендуется такое же, как и всем людям в пожилом возрасте. Это преимущественно еда молочно-растительного характера, с ограничением жиров животного происхождения и сахара.
n n n Кофе, чай не противопоказаны в умеренном количестве. Кофеин улучшает кровообращение в тканях глаза, а ВГД повышает только в редких случаях. Следует воздерживаться от приема больших количеств жидкости за один раз, так как это ведет к повышению ВГД. Безусловно должно быть полностью исключено курение. Прием спиртных напитков в небольших дозах (1– 2 рюмки вина) не вреден.
n У больных закрытоугольной глаукомой чтение при плохом освещении, особенно, с наклоном головы, просмотр телевизионных программ и посещение кино могут вызвать острый или подострый приступ глаукомы. Поэтому больным глаукомой лучше читать или смотреть телевизор нужно при хорошем освещении и правильном положении головы. Полезно делать небольшие перерывы каждый час чтения или во время другой мелкой и напряженной зрительной работы. Перед посещением кинотеатра или затемненных помещений больному закрытоугольной глаукомой следует дополнительно закапать раствор пилокарпина, чтобы предупредить расширение зрачка. Больным глаукомой противопоказаны тугие воротнички, галстуки и все то, что может затруднить кровообращение в области головы и шеи.
n Очень важен хороший сон. Перед сном полезны вечерние прогулки, прием 2 – 3 чайных ложек меда с теплой водой, ножные ванны или общие теплые ванны, лучше с добавлением хвойного или других растительных экстрактов. На ограниченный срок можно рекомендовать и прием легких снотворных на ночь.
Вторичная глаукома n Вторичная глаукома — последствие перенесенных ранее других заболеваний глаза. К ней могут привести воспаления в переднем отделе глаза, нарушение циркуляции крови и обменных процессов в тканях глаза, травмы глазного яблока, внутриглазные опухоли и некоторые другие заболевания.
Острый приступ глаукомы n Острый приступ глаукомы — приступ, возникающий в результате резкого повышения внутриглазного давления (ВГД), которое вызывает нарушение кровообращения глаза и может привести к необратимой слепоте.
Острый приступ глаукомы n Приступ начинается внезапно. Появляется боль в глазу, в соответствующей половине головы, особенно на затылке, тошнота, нередко рвота, общая слабость. Острый приступ глаукомы нередко принимают за мигрень, гипертонический криз, отравление, что приводит к тяжёлым последствиям, ибо помощь такому больному необходимо оказывать в первые часы заболевания.
Острый приступ глаукомы n При остром приступе глаукомы глаз краснеет, веки отекают, роговица становится мутной, зрачок расширяется, принимает неправильную форму. Зрение резко понижено. При пальпаторном исследовании ВГД резко повышено — глаз твёрдый. Необходимо немедленно начать закапывать в глаз 2 % раствор пилокарпина каждый час. Внутрь дать больному 0, 25 г диакарба (противопоказано при наличии у больного мочекаменной болезни), 20 г слабительной соли, сделать горячие ножные ванны. На ночь дать снотворное. На висок со стороны больного глаза поставить 2 пиявки. Больного необходимо срочно направить к офтальмологу.
Если в течении ближайших часов после развития приступа не снизить давление с помощью медикаментозных средств или хирургическим путем, глазу грозит безвозвратная потеря зрения!!! Острый приступ глаукомы является неотложной ситуацией и требует оказания экстренной медицинской помощи!!!
Скачать презентацию глаукома Лекция Наумова Т Ю ГУЗ Республиканская клиническая
Патогенез и классификация первичной глаукомы.ppt