Глаукома Глаукома история вопроса n n Впервые

Глаукома

Глаукома: история вопроса n n Впервые термин “глаукома” использовал Гиппократ около 400 г. до н. э. В текстах, появившихся в течение последующих 2000 лет содержится чрезвычайно мало информации о том, какие заболевания глаз древние авторы рассматривали как глаукому. Второй период развития представлений о глаукоме начался в XVII в. и продолжался до середины XIX в. В связи с особенностями использовавшихся в то время для осмотра больных источников света, нередко отмечали зеленоватый рефлекс, который стал главным признаком заболевания.

Albrecht von Graefe, XIX в : n n Описал офтальмоскопическую картину глазного дна при глаукоме и полагал, что развитие экскавации ДЗН происходит вследствие повышения ВГД; Считал, что повышение ВГД является не только симптомом глаукомы, но и её сущностью; Разделил глаукому на первичную и вторичную; Предложил первую патогенетически ориентированную операцию - иридэктомию.

Theodor Leber: n n n Обнаружил основной путь оттока водянистой влаги, названный им фильтрацией через трабекулярную сеть; Создал фильтрационную теорию циркуляции водянистой влаги и определил коэффициенты фильтрации; Полагал, что глаукома - это нарушение оттока водянистой влаги

n Глаукома – это большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся глаукомной оптической нейропатией (ГОН)? повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, и типичным снижением зрительных функций

Термин “глаукома” объединяет около 60 различных нозологических форм заболеваний глаза с различной этиологией, имеющих ряд общих особенностей в патогенезе и клинике, а также в основных принципах лечения.

Частота глаукомы В мире 70 млн. людей , т. е. 3% населения страдают глаукомой n Среди пожилых пациентов глаукомой страдают больший % n 50% знают о своем заболевании n Меньший % получает адекватное лечение n 7 млн. пациентов, страдающих глаукомой слепые на оба глаза n

Структура инвалидности (Е. С. Либман, 2005 г. )

Диагностика глаукомы в клинической практике n Традиционно основана на: Определении внутриглазного давления (ВГД) n Периметрии n Субъективной оценки состояния ДЗН n

Внутриглазное давление n n n Внутриглазное давление поддерживает сферичность глаза и правильные топографические взаимоотношения его структур Обеспечивает обменные процессы в этих структурах Оказывает влияние на циркуляцию крови во внутриглазных сосудах

Циркуляция водянистой влаги ВВ продуцируется 1, 5 – 4 мм 3 в минуту непигментным эпителием цилиарной короны n ВВ заполняет заднюю, переднюю камеру и оттекает : - 85% по дренажной системе – передний путь - 15% через строму цилиарного тела и склеру – увеосклеральный путь n

Отростки цилиарного тела

Дренажная система Трабекулярный аппарат – кольцевидная пористая перекладина между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки Шлеммов канал – склеральный синус, расположенный в задненаружной части внутренней склеральной бороздки Отток из Шлеммова канала по 20 -30 коллекторным каналам в вены эписклеры

Степени раскрытия РРУ:

Угол передней камеры при гониоскопии n n n Широкий угол 45 град – видны все опознавательные зоны Узкий угол 20 град – цилиарное тело и склер шпора не видны Закрытый – структуры не просматриваются

Гистологическое строение угла передней камеры

Тонометрия При измерении ВГД косвенными методами мы фактически фиксируем совместную ригидность роговицы и склеры

Косвенная статическая тонометрия Аппланационная тонометрия Импрессионная тонометрия D 1 << D 2 Усилие веса шток Усилие груза оправка роговица D 1 D 2 Ртонометрическое ~ = Ристинное Ртонометрическое Тонометры Маклакова, Гольдмана, Perkins. Воздухо-струйные тонометры. Тонометр Шиотца

Этот способ измерения ВГД практически мало смещает ВВ внутрь глаза Особенности измерения ВГД аппланационным тонометром Goldmann and Schmidt (1957) (зона сплющивания роговицы постоянна и равна 3, 06 мм 2 ) Зона уплощения слишком мала Зона уплощения слишком велика Зона уплощения нужного размера

Эти способы измерения ВГД практически мало смещают ВВ внутрь глаза Ручное измерение ВГД косвенными способами Контактным аппланационным тонометром Perkins Бесконтактным Pulsar-тонометром Бесконтактным Tonopen - тонометром

Тонометрия по Маклакову

Повышение ВГД Блокада РРУ корнем радужки n Пристеночная блокада РРУ чужеродной тканью n Поражение путей оттока у внутренней или наружной стенки Шлеммова канала n Гиперсекреция ВВ n

Внутриглазное давление

Колебания ВГД в течение суток у здорового человека и больного глаукомой

Периметрия

Кинетическая периметрия Разновидности: Квантитативная. Квалитативная. Равноэнергетическая. Статическая периметрия:

Периметрия

n Ограничения: Периметрия • Субъективный метод. • Высокая изменчивость данных. • Низкая чувствительность для ранней диагностики. Ø До 40 – 50 %% зрительных нервных волокон могут быть потеряны без стандартных периметрических дефектов

Офтальмоскопия

Глаукомная оптическая нейропатия – основное звено в патогенезе глаукомы

Прогрессирование атрофии аксонов ганглиозных клеток сетчатки Норма Выраженная атрофия Начальная атрофия Тотальная атрофия

Зрительный нерв образован отростками ( аксонами) ганглиозных клеток (700000 1200000)

Глаукоматозная экскавация

Оценка состояния ДЗН при офтальмоскопии n Ограничения: Субъективный метод n Необходимо расширение зрачка n Трудно отслеживать динамику процесса n

Лазерная сканирующая томография

3 витальные структуры при глаукоме 1. CUP RIM RNFL 2. 3. экскавац ия кольцо нервн. вол окна

Анализ динамики глаукоматозных изменений ДЗН n HRT -это технология, позволяющая объективно оценить степень прогрессирования глаукомы.

Классификация глаукомы: n n По происхождению (первичная, вторичная); По механизму повышения ВГД (открытоугольная, закрытоугольная); По уровню ВГД (гипертензивная и нормотензивная) По течению болезни (стабилизированная, нестабилизированная);

Патофизиологические механизмы ГОН: n n n Деформация решетчатой пластинки склеры под влиянием повышенного офтальмотонуса; Ущемление пучков нервных волокон в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры; Диффузная ишемия и гипоксия ГЗН, вследствие снижения перфузионного давления крови и нарушения ауторегуляции кровообращения в микрососудистой сети.

Различные уровни ретенции

Классификация около 20 форм глаукомы 1. Врожденные глаукомы. И в зависимости от возраста в котором проявляется патология различают инфантильные (глаукомы новорожденных), детская глаукома, юношеская глаукома. Эти глаукомы связаны с недоразвитием дренажной системы глаза. n 2. Вторичные глаукомы: посттравматическая глаукома, поствоспалительная, послеожоговая, диабетическая, посттромботическая и др. n 3. Первичная глаукома.

Стадии глаукомы: n n Начальная (I) - небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения; экскавация ДЗН расширена, но не краевая. Развитая (II) - выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе, сужение более, чем в 15° от точки фиксации; краевая экскавация ДЗН. Далекозашедшая (III) - граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее, чем в 15° от точки фиксации; краевая субтотальная экскавация ДЗН. Терминальная (IV) - полная потеря зрения или светоощущение с неправильной проекцией света.

Оценка ВГД при глаукоме А - нормальное 20 – 26 мм рт. ст. n В – умеренно повышенное до 32 мм рт. ст. n С – высокое 33 мм рт. ст. и выше n

Интегральная оценка офтальмотонуса n n n Статистическая норма истинного ВГД: Р 0 - 1021 мм рт. ст. , Рт – 12 – 25 мм рт. ст. Толерантное ВГД – Водовозов А. М. , 1975 г. ; относится к глаукомному процессу, это уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глаза (разгрузочные пробы) Давление цели – достигается снижением начального ВГД у больных глаукомой на 30%

Классификация первичной глаукомы Форма Стадия Компенсация ВГД Динамика зрительных функций Закрытоугольная I – начальная А – нормальное Оперированная Открытоугольная II – развитая В – умеренно повышенное Смешанная С – высокое III –далеко зашедшая IV О/У I a глаукома OD З/У II b глаукома OS Не оперированная

Первичная закрытоугольная глаукома n n n Анатомические предпосылки – малые размеры глазного яблока; большая величина хрусталика; переднее прикрепление радужки к ЦТ Возрастные изменения – уплощение роговицы, атрофия радужки в области корня Патогенез – блокада угла передней камеры корнем радужки

Клиника острого приступа закрытоугольной глаукомы n n Провоцируется: расширением зрачка, зрительной работой при плохом освещении, стрессом Жалобы – резкие боли в глазу, половине головы, снижение зрения вплоть до слепоты, тошнота, боль в области сердца

n n n n Застойная инъекция Отек роговицы Мелкая передняя камера Стушеванность рисунка радужки Расширение зрачка Секторальная атрофия радужки Высокое внутриглазное давление (глаз плотный как камень)

Острый приступ глаукомы требует неотложной врачебной помощи n n n Миотики: пилокарпин 1 -4% каждые 15 мин в течение 1 часа, каждый час в течение суток ß – блокаторы 3 раза в день Диуретики: диакарб 0, 25 – 4 раза в день или в/в фуросемид 40 мг Отвлекающие процедуры: пиявки на висок, гор. Ножные ванны Если приступ не купируется – через 12 – 24 часа оперативное лечение

Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы n n Цель – устранить последствия зрачкового и хрусталикового блоков Иридэктомия лазерная или ножевая создает новый путь движения жидкости из задней камеры в переднюю

Лазерная хирургия закрытоугольной глаукомы

Открытоугольная глаукома n n Анатомические предпосылки – слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, заднее прикрепление к склере; большая величина хрусталика; переднее прикрепление радужки к ЦТ Возрастные изменения в трабекулярном аппарате, цилиарном теле, атрофия радужки Генетическая предрасположенность Патогенез: ухудшение оттока ВВ из – за дегенеративных изменений трабекулярного аппарата, блокады

Первичная открытоугольная глаукома. Клиника. n n n Жалобы отсутствуют или слабо выражены Биомикроскопия: симптомы «кобры» и «эмиссария» Деструкция пигментной каймы Псевдоэксфолиации Депигментация радужки

Симптом «Кобры»

Первичная открытоугольная глаукома. Гониоскопия. n n n Склероз трабекул Псевдоэксфолиации в УПК Отложение гранул пигмента в УПК

Глаукомная экскавация ДЗН

Поля зрения при глаукоме

Сужение носовой половины поля зрения

Ранние изменения поля зрения n n Расширение слепого пятна Скотома в зоне Бьеррума (от 10 до 20°) Скотома Seidel – аркообразная скотома в зоне Бьеррума Ступенька Рене

Поздние изменения поля зрения n n n Кольцевидная или двойная аркоообразная скотома Сужение носовых половин Остаточный центральный и темпоральный островки

Различные соотношения между площадью экскавации и всей площадью ДЗН

Коэффициент Армали n КА = ДЭ / ДДЗН n В норме КА = 0, 3 и менее n В норме различие показателей между двумя глазами < 0, 1

Экскавация ДЗН n I Э/Д 0 – 0, 3 n II Э/Д 0, 4 – 0, 6

Экскавация ДЗН n n III Э/Д более 0, 6, но не достигает края ДЗН IV Экскавация краевого типа

Глаукома нормального давления характеризуется: n n n n Типичными для глаукомы изменениями поля зрения; открытым РРУ; атрофией зрительного нерва с экскавацией; ВГД в пределах нормальных значений (у многих больных - в зоне высокой нормы); низкой толерантностью ДЗН к ВГД; общими или местными нарушениями гемодинамики; отсутствием других заболеваний, которые могли бы вызвать сходные изменения в состоянии поля зрения и ДЗН.

Целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций в течение всего ожидаемого периода жизни больного, без снижения качества жизни, при отсутствии или минимальных побочных эффектах от лечения, которое пациент может постоянно оплачивать

Медикаментозное лечение глаукомы Цель – снизить ВГД на 30% n Воздействовать на микроциркуляцию в сосудах n Улучшить питание ЗН и сетчатки (нейропротекторы, антиоксиданты) n

Вторичные глаукомы: n n n n Воспалительная глаукома. Факогенная глаукома (факотопическая, факоморфическая и факолитическая). Сосудистая глаукома (неоваскулярная и флебогипертензивная). Дистрофическая глаукома (иридокорнеальный эндотелиальный синдром, при внутриглазных кровоизлияниях, отслойке сетчатки, амилоидозе). Травматическая глаукома. Послеоперационная глаукома. Неопластическая глаукома.

Методы лечения ПОУГ n Медикаментозная терапия ü 1) Монотерапия 2) Комбинированная терапия n Лазерное лечение ü n Хирургия: поверхностная ЛНГС, непроникающая, проникающая

Монотерапия (препарат первого выбора) Давление цели достигнуто Давление цели не достигнуто + ВТОРОЙ ПРЕПАРАТ СМЕНА ПРЕПАРАТА МОНОТЕРАПИИ НАБЛЮДЕНИЕ ВГД, ПЕРИМЕТРИЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ ДЗН КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Давление цели достигнуто Давление цели не достигнуто Патогенетически обоснованное ЛАЗЕРНОЕ или ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Механизмы гипотензивного фармаковоздействия на звенья регуляции офтальмотонуса Все эти воздействия ускоряют процессы старения структур глаза! Но мы пока надёжной альтернативы не имеем. . . СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ -блокаторы ИКА дорзоламид 2% бринзоламид 1% неселективные: тимолол 0, 25%; 0, 5% селективные: бетаксолол 0, 25%; 0, 5% УВЕЛИЧЕНИЕ ОТТОКА ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ парасимпатомиметики пилокарпин 1%; 2%; 4%; 6% простагландины травопрост 0, 004% латанопрост 0, 005%

Этапы разработки фармакопрепаратов для гипотензивной терапии ПОУГ АКТИВНЫЕ 9 Количество препаратов Комбинированные лекарственные препараты дорзоламид бримонидин бринзоламид унопростон латанопрост травопрост биматопрост эл ия ка кц то те во и ро ро е ст оп е к ни мо йр ни ше ди Не ше уч ово в уч Ул пр оно о с Ул тр ак ? ек 7 МОЛЕКУЛЫ НА ПЕРИОД ВРЕМЕНИ 5 3 1 пилокарпин 50 лет адреналин ИКА 30 лет -блок 20 лет 6 лет Годы 1875 1925 1955 1978 90’е 2002 0 50 80 100 126 лет - ВСЕГО

1876 г. - Ludwig Laqueur предложил использовать физостигмин для снижения ВГД. 1877 г. - Adolf Weber начал применение растворов пилокарпина n n n Пилокарпин являлся основным препаратом в лечении глаукомы в течение 75 лет. Процент содержания в растворах от 0, 25 до 10%. Синтетический холиномиметик Карбахол выпускали в виде 0, 75% - 3% растворов.

Холиномиметики:

Простагландины F 2 -альфа усиливают увеосклеральный отток ВГЖ. Препараты: n 0, 005%-ный латанопрост (ксалатан) [Pharmacia Upjohn NV/SA, Бельгия], n 0, 12%-ный унопростон (рескула) [Ciba Vision, Швейцария] n 0, 004% травопрост (траватан) [Alcon. Couvreur, Бельгия]

Препараты, влияющие на отток внутриглазной жидкости Холиномиметики сужают зрачок и улучшают отток ВГЖ: n 1%-ный пилокарпин гидрохлорид n пилокарпина гидрохлорида раствор 1% с метилцеллюлозой 12%-ный офтан пилокарпин [Santen, Финляндия], n 1%, 2% и 4%-ный изопто-карпин [Alcon-Couvreur, Бельгия]

Неселективные –адреноблокаторы

Простагландины F 2 -альфа

β-адреноблокаторы селективного и неселективного действия

Селективные –адреноблокаторы

Ингибиторы карбоангидразы

Воспалительная глаукома

Бомбаж радужки. Вторичная глаукома.

Факогенная глаукома n n n Факотопическая Факоморфическая Факолитическая

Дислокация хрусталика Факотопическая глаукома

Перезрелая катаракта Факолитическая глаукома

Угол передней камеры при факолитической глаукоме

Неоваскулярная глаукома

Посттромботическая глаукома

Вторичная травматическая глаукома

Врожденная глаукома n n 1 на 12 500 рождений Двусторонний характер Наследуется по аутосомно – доминантному типу Фильтрующая зона УПК блокируется мезодермальной тканью

Врожденная глаукома. Клиника n n n Светобоязнь, слезотечение, покраснение глаза, большие тусклые роговицы Увеличение диаметра роговицы и размера глазного яблока, углубление передней камеры, расширение зрачка, экскавация ДЗН Снижена острота и сужено поле зрения

Лечение врожденной глаукомы только хирургическое, немедленное

Вторичная глаукома неопластическая при внутриглазных опухолях

Ксалатан и увеосклеральный отток До Проведенные исследования предполагают, что основной механизм действия Ксалатана увеличение увеосклерального оттока.

Ксалатан и увеосклеральный отток После Проведенные исследования предполагают, что основной механизм действия Ксалатана увеличение увеосклерального оттока.

Адреноблокаторы Неселективные –адреноблокаторы Препараты тимолола малеата: n 0, 25 - 0, 5%-ный тимоптик [Merck Sharp Dohme B. V. , Нидерланды], n 0, 25 – 0, 5%-ный тимоптик депо [Merck CO. , Inc. , США], n 0, 25 - 0, 5%-ный тимогексал [Hexal, Германия], n 0, 25 - 0, 5%-ный офтан тимолол [Santen, Финляндия],

n n n 0, 25 - 0, 5%-ный окумед [Promed Exports, Индия], 0, 25 - 0, 5%-ный оптимол [Sun Pharmaceutical Industries, Индия], 0, 25 - 0, 5%-ный арутимол [Ankerpharm Groupe Chauvin, Германия], 0, 25 - 0, 5%-ный кузимолол [Alcon-Cusi, Испания], 0, 25 - 0, 5%-ный окупресс Е [Cadila Pharma, Индия], 1 и 2%-ный проксодолол [Белмедпрепараты, Беларусь].

β 2 Повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов => бронхоспазм β 1 Брадикардия, аритмия, блокада сердца, артериальная гипотония Cнижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов блокада Снижение тонуса гладкой мускулатуры сосудов блокада β 2 Повышение тонуса гладкой мускулатуры сосудов => вазоспазм

(!) Противопоказания к применению неселективных – адреноблокаторов n n n n n бронхиальная астма, хронические заболевания легких, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок в анемнезе, сахарный диабет, артериальная гипотония, психоастения, дистрофии роговицы, синдром сухого глаза.

Адреноблокаторы Селективные –адреноблокаторы Препараты бетаксолола: n бетоптик 0, 25% и 0, 5%-ный р-р [Alcon-Couvreur, Бельгия], n бетоптик С [Alcon-Couvreur, Бельгия]

Селективные –адреноблокаторы –блокирующая активность • снижение ВГД ü Блокада кальциевых каналов • вазодилятация • нейропротекция ü

Ингибиторы карбоангидразы в цилиарном теле: 2%-ный дорзоламид (трусопт; Merck Sharp Dohme, Франция), n 1%-ный бринзоламид (азопт; Alcon, Швейцария). n

Ингибиторы карбоангидразы

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты n n n фотил (2%-ный пилокарпин 0, 5%-ный тимолол) [Santen, Финляндия], фотил форте (4%-ный пилокарпин 0, 5%ный тимолол) [Santen, Финляндия], тимпило (2 или 4%-ный пилокарпин 0, 5%ный тимолол малеат) [Merck Sharp Dohme, Франция], косопт (0, 5%-ный тимолол малеат 2%-ный дорзоламид) [Merck Sharp Dohme, Франция], ксалком (тимолол латанопрост) [Pharmacia, США]

Комбинированные препараты

Комплексная дедистрофическая терапия n n n 1. Антиоксиданты: эмоксипин, аевит с аскорбиновой кислотой. 2. Блокаторы кальциевых каналов: нифедепин, колчек. . . 3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: кавинтон, винпоцетин, трентал. . . 4. Препараты, улучшающие тканевой обмен: актовегин, кортексин, гистохром, ретиналамин. 5. Антигипоксанты, обладающие ноотропным действием: мексидол, милдронат. 6. Антикоагулянты: аспирин.

Физиотерапия n Электростимуляция зрительного нерва n ЧВЛОК n КВЧ – терапия n Симпатокоррекция n Магнитотерапия n Лазерстимуляция

Лазерная хирургия ПОУГ n Лазерная трабекулопластика

Лазерное лечение глаукомы 1. Лазерная иридотомия.

Лазерное лечение глаукомы n Лазерная трабекулоплас тика.

Лазерное лечение глаукомы n Транссклеральная лазерная циклокоагуляция

Иридэктомия

Фистулизирующие операции

Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы Синустрабекулэктомия

Гиперсекреторная глаукома n Лазерная транссклеральная циклокоагуляция

Признаки вторичной глаукомы