ГЛАУКОМА

ГЛАУКОМА Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова Доцент Жданова Лариса Викторовна Лекция

Определение Глаукома — группа хронических заболеваний глаз , характеризующихся: 1) повышением внутриглазного давления (ВГД) 2) сужением поля зрения 3) атрофией зрительного нерва

Частота и распространённость глаукомы (1) • Первичной глаукомой страдает в среднем 3% населения. • В мире 70 000 больных глаукомой (по данным ВОЗ), 7 000 слепых на оба глаза. В 2020 году будет 11 млн слепых • В России официально насчитывается 1 млн больных

Частота и распространённость глаукомы (2) • В Западной Европе 15% всех слепых – люди, ослепшие от глаукомы • В США более 3 000 больных глаукомой, 116 000 слепых от глаукомы ежегодно слепнет 5 500 человек (по данным Американской Академии офтальмологии)

Классификация глаукомы • Врождённая глаукома • Первичная глаукома v Открытоугольная v Закрытоугольная • Вторичная глаукома (вызвана другими заболеваниями)

Социально-экономическое значение глаукомы • значительное количество больных • большой процент неизлечимой слепоты среди больных глаукомой (90% информации о внешнем мире приобретается за счёт зрения) • хроническое течение болезни • необратимая потеря зрительных функций • большие затраты государственных средств на медицинскую, социальную реабилитацию

Основной признак глаукомы Основной (кардинальный) признак глаукомы – повышение внутриглазного давления до цифр, непереносимых глазом. Это приводит к появлению других нарушений в глазу и, в конечном итоге, губительно действует на зрительный нерв. В результате может наступить неизлечимая слепота.

Внутриглазное давление Н О Р М А 17 - 26 мм ртутного столба (по Маклакову А. Н. ) Н Е Т Е Д И Н О ГО Б Е З О П А С Н О Г О У Р О В Н Я В Г Д Д Л Я В С Е Х Б О Л Ь Н Ы Х Г Л А У К О М О Й ! ! !

Основной путь оттока Между роговицей спереди и радужкой сзади имеется пространство, называемое п е р е д н е й к а м е р о й г л а з а, а между цилиарным телом, хрусталиком и зрачком находится з а д н я я к а м е р а. Обе камеры заполнены водянистой влагой. Эта жидкость вырабатывается цилиарным телом и играет большую роль в поддержании нормального внутриглазного давления.

Трабекулярный и увеосклеральный пути оттока • Аналоги простагландинов • Усиливают увеосклеральный отток внутриглазной жидкости • Не влияют на продукцию внутриглазной жидкости • Не влияют на проницаемость гематоофтальмического барьера • *Ziai N, et al. Arch Ophthalmol. 1993; 111: 1351 -1358. . Alm A, et al. Uveoscleral Outflow: Biology and Clinical Aspects. London, England: Mosby International Ltd; 1998: 1 -5 Weinreb RN, et al. In: Krieglstein GK (ed). Glaucoma Update. Cologne, Germany: Springer-Verlag; 1998: 197 -202.

Врождённая глаукома • 1 больной ребёнок на 20 000 новорожденных, мальчики болеют в 1, 5 раза чаще девочек • В 75% - двустороннее заболевание • В 15% носит наследственный характер • Проявляется в первые 6 месяцев жизни

Основная причина возникновения врождённых глауком - недоразвитие дренажной системы глаза ребёнка, которое вызывается: vинфекциями у матери в период беременности ( краснуха, грипп, токсоплазмоз), v интоксикациями, v авитаминозом, v ионизирующим излучением

Симптомы врождённой глаукомы • Увеличение диаметра роговицы (норма 8 мм) • Увеличение всего глазного яблока ( «бычий глаз» -буфтальм) • Повышенная чувствительность глаз к свету, слезотечение • Помутнение роговицы • Атрофия зрительного нерва, слепота

Врожденная глаукома. Буфтальм

Врожденная глаукома

Глаукома. Буфтальм

СУДЬБА РЕБЁНКА В ВАШИХ РУКАХ !

Первичная глаукома Особенности • Возникает как самостоятельное заболевание • Возраст: после 40 лет • Поражается сначала один, затем другой глаз • Хроническое течение, неуклонно прогрессирует • При отсутствии лечения приводит к слепоте

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА Факторы риска 1. Наследственность 2. Возраст: среди 40 -50 -летних - 1, 5%-2% , среди 80 -летних 14% 3. Близорукость более 4, 0 Д 4. Раса. У представителей чёрной расы глаукома в 4 раза чаще, чем у белой. 5. Уровень ВГД 6. Заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, гипотония, вегето-сосудистая дистония, мигрень и др.

С чего начинается глаукома? • Происходит постепенное сужение поля зрения с носовой стороны • Это состояние сначала остаётся незамеченным, т. к. перекрывается полем зрения другого глаза • Появляется атрофия диска зрительного нерва

З р и т е л ь н ы й н е р в • Каждый глаз связан с мозгом 1 200 000 нервных волокон • Место выхода зрительного нерва из глаза называется диском зрительного нерва. Диаметр диска равен 1, 5 -2 мм. • Здоровый человек теряет нервные волокна при естественном процессе старения. При глаукоме этот процесс происходит ЗНАЧИТЕЛЬНО БЫСТРЕЕ

Атрофия диска зрительного нерва с перегибом сосудов при глаукоме

Формы первичной глаукомы • Открытоугольная • Закрытоугольная • Смешанная

Открытоугольная глаукома • составляет 80% всей первичной глаукомы • начало бессимптомное • появляется после 40 лет

Стадии глаукомы В основе деления лежат границы поля зрения I Начальная II Развитая III Далекозашедшая IV Терминальная

Лечение первичной глаукомы • Лекарственная терапия: 1) в виде капель, снижающих ВГД – применять постоянно!!! 2) препараты, улучшающие кровоснабжение, стимулирующие окислительно-восстановительные процессы (Кавинтон, Пироцетам, Милдронат, Циннаризин, витамины, «Окувайт Лютеин» , «Витрум Вижн Форте» и др. ) • Лазерная хирургия • Оперативное лечение

Лекарственная терапия • Средства, улучшающие отток жидкости из глаза: пилокарпин 1%, карбохолин , Ксалатан ( Латанопрост), Траватан(Травопрост), Биматопрост , Альфаган Р и др. • Средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости : β-блокаторы адренорецепторов ( тимолол, арутимол, бетоптик), Альфаган Р, ингибиторы карбоангидразы (Трусопт и Азопт, ) • Комбинированные препараты( Фотил,

"Золотые стандарты" лечения глаукомы I этап Миотики • Пилокарпин (1876) II этап β-блокаторы • Тимолол малеат (1978) III этап Аналоги простагландина • Ксалатан (Латанопрост) (1996)

Побочные эффекты В-блокаторов системного характера • Сердечно-сосудистая система – брадикардия, нарушение сердечной проводимости, сердечная недостаточность, при повышенной чувствительности – снижение АД. • Дыхательная система – диспноэ, бронхоспазм, дыхательная недостаточность

Почему аналоги простагландинов являются препаратами первого выбора? • Эффективное снижение внутриглазного давления (ВГД) • Отсутствие тахифилаксии • Эффективны как в монотерапии, так и в комбинированной терапии • Удобство однократного дозирования

Точность следования назначениям врача • При использовании препарата 3 раза в день теряется до 40% назначений • При закапывании два раза в день пропускается 15% закапываний

Рекомендуемая дозировка: • Одна капля в пораженный глаз • Один раз в сутки • Оптимальный эффект достигается при закапывании вечером

Увеосклеральный отток Этот путь оттока существует у животных и у людей. Активность оттекания внутриглазной жидкости по этому пути в значительной степени зависит от возраста. У молодых увеосклеральный отток составляет 36%, а после 60 лет - от 4 - 14%.

Механизм действия аналогов простагландинов - усиление увеосклерального оттока До применения препарата После применения препарата между волокнами m. ciliaris пространства между волокнами небольшое пространство. m. ciliaris расширяются , Увеосклеральный отток увеличивая увеосклеральный минимален. отток в 100 раз

Аналоги простагландинов : использование у пациентов с сопутствующей патологией 1 -3 Астма ХОБЛ ССЗ Можно Латанопрост, биматопрост ? Да Да Можно бета-блокаторы? Нет Да ХОБЛ-хронические обструктивные заболевания легких ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания 1 Hedner J et al. Surv Ophthalmol. 1997; 41(suppl 2): S 111 -S 115; 2 Hedner J et al. Arch Ophthalmol. 1999; 117: 1305 -1309; 3 MIMS. Glaucoma, timolol and XALATAN. Nov 2003; 13 C: 280 -281.

Побочные эффекты простагландинов • Ощущение инородного тела - 13 % • Жжение - 9, 3 % Зуд - 7, 6 % • Усиление пигментации радужки - 4, 3 % • Гиперемия конъюнктивы средней выраженности-1% Pharmacia & Upjohn, data on file.

Закрытоугольная глаукома • встречается в 4 раза реже, чем открытоугольная • женщины страдают чаще, чем мужчины • возникает в пожилом возрасте • беспокоят «радужные круги» , затуманивание зрения, тяжесть в глазу, слезотечение • может осложняться острым приступом глаукомы

Острый приступ глаукомы • Может возникнуть только при закрытоугольной глаукоме • Возникновению острого приступа способствует расширение зрачка, при котором корень радужки перемещается к углу передней камеры • Причины: стрессовые ситуации, длительное пребывание в темноте, действие некоторых лекарств – мидриатиков (атропин, платифиллин и др. )

Клиника острого приступа глаукомы • Сильные боли в глазу с иррадиацией в соответствующий висок, спинку носа, иногда в верхнюю челюсть • Резкая слабость, тошнота, рвота • Повышение артериального давления • Резкое снижение зрения

Дифференциальный диагноз Состояния, с которыми необходимо дифференцировать ОСТРЫЙ приступ глаукомы: • гипертонический криз • нарушение мозгового кровообращения • пищевое отравление

Изменения со стороны глаз при остром приступе глаукомы • Застойная инъекция (краснота) глазного яблока • Помутнение роговицы • Мелкая передняя камера • Резкое расширение зрачка • Резкое повышение внутриглазного давления (глаз «твёрдый как камень» ) • Резкое снижение зрения

КАК КУПИРОВАТЬ ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ ? • Пилокарпин 1% закапывать каждые 30 минут • Однократно закапать Тимолол 0, 5% (Арутимол, Окупрес) • Диакарб 0, 25 г - внутрь 1 таблетка • Глицерин из расчета 1 г на 1 кг веса однократно или 50 г этилового спирта! • Мочегонные • Гипотензивные средства • Анальгетики • Горячая ножная ванна, пиявки на височную область • Срочная госпитализация в офтальмологический стационар • Операция - Лазерная иридэктомия или хирургическое лечение

Глаукома. Фильтрационная подушка после трабекулэктомии

Новые средства для лечения глаукомы • Альфаган Р(бримонидин) • Ганфорт (Биматопрост 0, 3 мг/мл + Тимолол 5 мг/мл)

АЛЬФАГАН®P (бримонидин) Ø АЛЬФАГАН®P 0. 15% ü Бримонидина тартрат 0. 15% раствор глазных капель ü Высокоселективный α 2 - адреномиметик Ø Показания 2 : ü открытоугольная глаукома ü офтальмогипертензия 1. Batiste et al. Expert Rev Ophthalmol. 2008. 2. Альфаган Р – инструкция по применению препарата

АЛЬФАГАН®P: двойной механизм действия для снижения ВГД (консервант ПУРИТ) 1. Увеличивает увеосклеральный отток – Взаимодополняющий механизм действия с тимололом 2. Снижает продукцию водянистой влаги (приток) – Взаимодополняющий механизм действия с простагландинами 52 1. Toris et al. Arch. Opthalmol. 1995; 2. Toris et al. Am J Opthalmol. 1999. 2. Toris et al. Am Opthalmol. 1999.

АЛЬФАГАН® P 0. 15% препарат первого выбора при лечении начальной глаукомы, офтальмогипертензии – Более высокий уровень p. H (7. 2) обеспечивает лучшую биодоступность препарата • Консервант ПУРИТ® безопасен для глаз – мягкий консервант! В отличие от Безалкония хлорида Пурит обладает антибактериальной активностью! • Двойной механизм действия: Альфаган не имеет свойства Тахифилаксии, Двойной механизм действия: как группа бета-блокаторов Нейропротекторное действие – Взаимодополняющий как с тимололом (КОМБИГАН), так и с аналогами простагландинов Альфаган превосходит по эффективности Бетоксалол, Дорзоламид, Бринзоламид Альфаган можно применять у детей с 2 лет

Консервант - ПУРИТ® • Стабилизированный оксихлоро комплекс – Антибактериальная активность – Хорошо переносится – Распадается на воду и соль • Альтернативный консервант бензалконию хлориду – Применим для пациентов с повышенной чувствительностью к бензалконию 54 Batiste et al. Expert Rev Ophthalmol. 2008. Batiste et al. Expert Ophthalmol. 2008.

Биматопрост/тимолол фиксированная комбинация - ГАНФОРТ • ФКБТ (фиксированная комбинация биматопроста и тимолола) – это комбинация высокоэффективного производного простагландина 1 и β- блокатора, предназначенная для быстрого и эффективного снижения ВГД – Биматопрост – простамид • Имеет наибольшую эффективность в снижении ВГД по сравнению как с Латанопростом, так и с Травопростом 1 • – Тимолол – β-блокатор • Наиболее часто используемый в лечении глаукомы β-блокатор • Быстрое снижение ВГД в течение 2 часов 2 • Применяется: 1 капля 1 раз в сутки утром

Побочное действие Ганфорта • Гиперемия конъюнктивы (часто) • Головная боль (нечасто) • Брадикардия, снижение А/Д • Бронхоспазм • Рост ресниц, их потемнение и др.

Критерии успешного лечения первичной глаукомы Нормализация ВГД - постоянное закапывание! • Стабилизация границ поля зрения • Отсутствие дальнейшего прогрессирования изменений диска зрительного нерва Успех лечения во многом зависит от своевременного выявления глаукомы и последующего диспансерного наблюдения !

ГЛАУКОМА – НЕ ПРИГОВОР !!!

Благодарю за внимание!