ГКА им Маймонида Кафедра факультетской хирургии Заведующий кафедрой

ГКА им. Маймонида Кафедра факультетской хирургии Заведующий кафедрой проф. Буриев И. М. Тромбоэмболия легочной артерии Проф. Кривихин В. Т.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Острая окклюзия тромботическими массами ствола легочной артерии, ее главных, долевых или сегментарных ветвей, возникающая вследствие эмболизации из венозной системы, правых камер сердца, либо вследствие возникновения местного тромбоза непосредственно в легочной артерии и ее ветвях

Тромбоэмболия легочной артерии не самостоятельная нозологическая единица, а осложнение различных заболеваний, приводящих к возникновению глубоких тромбозов в венозной системе, правых камерах сердца, либо вызывающих местный тромбоз в системе легочной артерии

Патогенез ТЭЛА ОБСТРУКЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ИЛИ ЕЕ ВЕТВЕЙ Респираторный синдром Возникновение внутрилегочного "мертвого пространства Ателектаз легочной ткани Возникновение вентиляционноперфузионных нарушений Развитие артериальной гипоксемии Инфаркт легкого частота = 10 - 15% венозный застой хронические бронхо - легочные заболевания Уменьшение емкости сосудистого русла Гемодинамический синдром Рефлекторные вазоконстрикция : ♦вазо-вазальные ♦легочно-сердечные ♦легочно-сосудистые ♦легочно-бронхиальные Развитие легочной гипертензии (острой или хронической ) Формирование легочного сердца (острого или хронического) Гуморальная вазоконстрикция ♦серотонин ♦тромбоксан Острые расстройства гемодинамики Смерть

Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии 4 3 2 1 Только 10— 30% ТЭЛА диагностируется прижизненно В США фатальные ТЭЛА регистрируются у 50 000 человек в год ТЭЛА выявляется в 25— 30% случаев всех вскрытий в США и в 10— 15% в Российской Федерации Общее число фатальных и нефатальных тромбоэмболий легочной артерии в США достигает 500 000 случаев в год

Этиология тромбоэмболии легочной артерии Основная причина ТЭЛА— глубокие тромбозы вен нижних конечностей и таза Тромбозы в системе верхней полой вены Тромбозы правом предсердии (мерцательная аритмия) И в правом желудочке сердца 95% 1, 5 -2, 0% 3 -15% Тромбоэмболии из левого предсердия при открытом овальном окне в межпредсердной перегородке Частота ТЭЛА возрастает у лиц старше 50 лет

Проценты Частота ТЭЛА в зависимости от локализации тромбоза 80 70 60 50 40 30 20 10 0 74 50 43 Голень Бедро Вены таза

Факторы, предрасполагающие к возникновению глубоких венозных тромбозов Послеоперационный период у больных, перенесших абдоминальные и др. операции Травма Длительная иммобилизация Беременность, недавние роды Злокачественные новообразования Инсульт Инфаркт миокарда

Факторы, предрасполагающие к возникновению глубоких венозных тромбозов Ревматические пороки сердца Септический эндокардит Хроническая сердечная недостаточность Тяжелые инфекционные заболевания Ожирение Прием пероральных контрацептивов Длительное нахождение катетера для инфузий в центральной вене

Легкое – это орган с двойной системой кровоснабжения • Легкое – это орган • с двойной системой кровоснабжения сосуды • как малого, так и большого круга кровообращения. В системе легочного кровообращения существуют артерио-венозные анастомозы между бронхиальной системой и сосудами малого круга, которые в норме не функционируют, а вступают в действие только в результате повышения давления в малом круге кровообращения, предохраняя правый желудочек от перегрузки

Кровоснабжение легких

Кровоснабжение легких

Кровоснабжение легких

Факторы риска глубоких венозных тромбозов Дефицит антитромбина Дисфибриногенемия Гипергомоцистеинемия Антикардиолипиновые антитела Дефицит протеина С Лейденская мутация фактора V Дефицит плазминогена Дефицит протеина S Дефицит фактора XII

Анатомическая классификация тромбоэмболии легочной артери. И ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (25 -30%) случаев ТЭЛА долевых и сегментарных ветвей легочной артерии(15 -20% случаев) Массивная ТЭЛА ствола иглавных ветвей легочной артерии( 5055% случаев) Преимущественно двусторонняя локализация тромбоэмболии Благоприятное течение, обычно без летальных исходов Летальность достигает 6— 10% Мгновенное наступление смерти 60% случаев Летальный исход в течение первых суток 40% случаев

Анатомическая классификация тромбоэмболии легочной артери. И ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии(25 -30% случаев) Преимущественно двусторонняя локализация тромбоэмболии Благоприятное течение, обычно без летальных исходов Тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии(15 -20% случаев) Летальность достигает 6— 10% Массивная тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной артерии( 50 -55% случаев) Мгновенное наступление смерти 60% случаев Летальный исход в течение первых суток 40% случаев

Клиническая классификация тромбоэмболии легочной артерии Острая(быстрая) форма(30 -35% случаев) Смерть наступает мгновенно или в течение нескольких десятков минут Подострая(замедленная) форма(45— 50% случаев) Смерть наступает через несколько часов или дней Рецидивирующая форма(15 -25% случаев) Протекает с многократным и рецидивами ТЭЛА и постепенным формированием хронического легочного сердца Стертая (мало симптомная) форма

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии • асимметричные отеки конечностей • болезненность и гиперемия походу вен нижних конечностей

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии Легочно-плевральный синдром Одышка Цианоз Кашель Кровохарканье Боли в грудной клетке Ослабление дыхания, Притупление перкуторного звука Звонкие влажные хрипы Шум трения плевры

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии Синдром нарушения системной гемодинамики Кардиогенный шок, артериальная гипотония Тахикардия Синкопальное состояние Нарушение перфузии мозга, почек и др. органов

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии Синдром острого легочного сердца Набухание шейных вен Усиление сердечного толчка Смещение к наружи правой границы сердца Систолический шум над проекцией клапана легочной артерии и над проекцией 3 -х створчатого клапана Шум трения перикарда Данные методов исследования(ЭКГ, УЗИ сердца, Rография органов грудной клетки)

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии Синдром окклюзии ветвей легочной артерии Данные инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография легких, магниторезонансная томография легких, перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография)

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии Синдром нарушения дыхания и газообмена Данные инструментальных методов исследования (газовый состав и кислотнощелочное состояние артериальной крови, вентиляционная сцинтиграфия легких)

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии Синдром нарушения свертывающей системы крови – Данные инструментальных методов исследования (коагулограмма, тромбоэластограмма, определение содержание в крови D –димера с помощью моноклональных антител)

Частота различных симптомов при ТЭЛА

Частота различных симптомов при ТЭЛА Признак ТЭЛА+ 80 52 Кашель 20 Кровохарканье 11 Тахикардия > 100/мин 26 Цианоз 11 Признаки ТГВ 15 ЭКГ признаки перегрузки ПЖ 50 Рентгенография Инфаркт легкого 23 Высокое стояние диафрагмы 36 Ателектаз или инфильтрат 49 Обеднение легочного рисунка 36

Диагностика ТЭЛА Электрокардиография Рентгенография органов грудной клетки Вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких Ультразвуковое исследование сердца Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей Ангиопульмонография Лабораторные методы диагностики

Инструментальные методы диагностики ТЭЛА Рентгенографические изменения при тромбоэмболии главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии выявляются у80— 85% больных СИМПТОМЫ ОСТРОГО ЛЕГОЧНО ГОСЕРДЦА • Расширение верхней полой вены • Резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация • Расширение тени сердца в право за счет увеличения правого предсердия и желудочка • • Расширение и выбухание конуса легочной артерии

Симптомы острого легочного сердца • Расширение верхней полой вены • Резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация • Расширение тени сердца в право за счет увеличения правого предсердия и желудочка • Расширение и выбухание конуса легочной артерии

R-грамма органов грудной полости с легочным сердцем (прямая проекция) Расширение верхней полой вены • Резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация • Расширение тени сердца в право за счет увеличения правого предсердия и желудочка • Расширение и выбухание конуса легочной артерии Сердце имеет относительно небольшие размеры, дуга легочного конуса (указана стрелкой) выбухает, корни расширены за счет крупных ветвей легочных артерий, периферический сосудистый рисунок легких обеднен.

Кава-фильтры

Рентгенография органов грудной клетки при ТЭЛА СИМПТОМЫ ИНФАРКТА ЛЕГКОГО • Ампутация на уровне главной, либо долевой ветви легочной артерии с обеднением или исчезновением легочного сосудисто горисунка • Дисковидные ателектазы • Периферическая субплевральная треугольная тень (инфаркт легкого) выявляется лишьу10% больных со 2 го дня заболевания • Плевральный выпот • Высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее дыхательной экскурсии на стороне поражения

R-логические симптомы инфаркта легкого

Компьютерная томография

Инструментальные методы диагностики ТЭЛА Электрокардиографические признаки тромбоэмболии легочнойартерии, отражающие острую перегрузку правого желудочка и правогопредсердия, регистрируютсяу80— 90% больных Диагностическая ценность изменений ЭКГ возрастает при наличии нескольких признаков Необходимо проведение дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда

• ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА ∗Синдром. SI-QIII вотсутствие. QII ∗Отклонениеэлектрическойосисердцавправо ∗Подъемсегмента. S-T вотведениях. III, av. Fи. V 1 -V 3 ∗Появлениенегативных. T вотведениях. V 1 -V 3 ∗Возникновениеблокадыправойножкипучка. Гиса(полно йилинеполной) • ∗Появлениелегочныхзубцов. Р • ∗Развитиенарушенийритмасердца • • •

Отсутствиедефектовперфузиилегочн ойтканипрактическиисключаетдиагн озтромбоэмболиилегочнойартерии Перфузионновентиляционнаясцинтиграфиялегки х