Гирсутизм и гипертрихоз Лектор Доцент кафедры госпитальной терапии

Гирсутизм и гипертрихоз Лектор Доцент кафедры госпитальной терапии к. м. н. Янголенко В. В. ВГМУ, 2014 год

Гирсутизм и гипертрихоз предиктор низкого качества жизни у женщин, страдающих этими состояниями

Гирсутизм характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах встречается у 5— 15% женщин как эстетическая проблема может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов

У человека структурно выделяют три типа волосяного покрова: • Зародышевые волосы (лануго) — мягкие, тонкие, густо • • покрывают тело плода и исчезают на 1— 4 -м мес жизни ребенка. Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0, 03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его и покрывают большую часть тела. Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин. Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозгового слоя, расположенного внутри). Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя

Половые гормоны регуляторы роста и распределения волос на теле • Каждый волосяной фолликул с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2— 6 лет, в то время как для волос кожи тела — от 3— 6 мес. Продолжительность же фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2— 3 нед и 3— 4 мес соответственно. • андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле. • Под их воздействием волосяные фолликулы пушковых волос некоторых зон кожи тела могут начать давать рост терминальным волосам. • андрогены пролонгируют фазу анаген волос тела и сокращают ее для волос кожи головы

• Большинство циркулирующего в крови общего тестостерона образует связь с сексстероидсвязывающим глобулином (СССГ). • Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон. • Таким образом, циркулирующий СССГ способен модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов. • Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию СССГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее

В чем разница между гирсутизмом и гипертрихозом? Гирсутизм Гипертрихоз - это избыточный рост – это избыточный рост пушковых и терминальных волос в тех местах, где обычный рост волос является нормой, как у женщин, так и у мужчин, с учетом национальных особенностей и возраста. Так рост волос на голенях у женщин является нормой. В случае появления избыточного роста данная ситуация называется гипертрихозом. терминальных волос в андрогензависимых зонах у женщин ( лицо, лобок, внутренняя поверхность бедер, грудь) Алопеция по мужскому типу Может сочетаться с вирилизацией У мужчин нормальным считается рост волос на груди. Однако появление слишком большого количества волос будет называться гипертрихозом.

Классификация гирсутизма нейроэндокринный: овариальный, надпочечниковый, питуитарный гирсутизм; дерматологический или конституциональный: семейный, идиопатический гирсутизм; ятрогенный или экзогенный – лекарственно-зависимый гирсутизм.

По степени ассоциированности гирсутизма с другими нарушениями выделяют: собственно гирсутизм; гирсутизм, отягощенный гиперактивным пилосеборейным комплексом (акне, угревая болезнь и т. д. ); гирсутизм с нарушениями овуляции; гирсутизм в сочетании с признаками вирилизации.

Гирсутизм – это симптом следующих заболеваний: • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) • Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) • Новобразования (опухоли надпочечников и яичников). • Синдром Кушинга • Гипотиреоз • Пролактинома • Гипертекоз яичников • Идиопатический/семейный гирсутизм • Лекарственные препараты

Степень выраженности гирсутизма определяют по подсчету: «гормонального числа» - суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на подбородке, верхней губе, грудной клетке и молочных железах, верхней и нижней части спины, верхней и нижней половине живота, плечах и бедрах; «индифферентного числа» - суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на предплечье и голени; «гирсутного числа» - суммы «индифферентного» и «гормонального» чисел при норме - менее 12 баллов, в среднем 4, 5 -4, 6 баллов.

Гирсутное число - это сумма степеней оволосения в одиннадцати областях тела. Степень 0 - отсутствие остевых волос на теле. от 1 до 7 - нормальное оволосение, от 8 до 12 - оволосение, пограничное между нормальным и избыточным, более 12 - гирсутизм.

Гирсутное число – клинический маркер гиперандрогении Коррелирует с концентрацией свободного тестостерона .

Гирсутное число – клинический маркер гиперандрогении Коррелирует с концентрацией свободного тестостерона .

Определение степени оволосения 11 областей тела 1 - Верхняя губа 2 - Подбородок 3 - Грудь Интенсивность роста волос в баллах 0 – отсутствует 1 - слабо выражен 4 -Лопатки, между ними 2 – умеренно выражен 5 - Крестец 3 – достаточно 6 - Верхняя половина живота 7 - нижняя половина живота 8 -Плечо 9 -Бедро 10 - Предплечье 11 - Голень выражен 4 - резко выражен

Оценка выраженности гирсутизма Зона 1 - 7 - гормональное число ( норма 0 -4, максимум - 36) Зона 1 – 9 – гирсутное число (норма 0 – 12, максимум -44) Андрогензависимых зон 9 Зона 9 – 11 – индиффирентное число ( норма 0 -8, максимум -8) Гирсутизм на предплечьях и голенях – норма Гирсутизм в возрасте после 45 -54 лет - норма

Шкала Ферримана-Голлвея - для оценки степени гирсутизма Интенсивность роста волос оценивают в баллах от 0 (отсутствие роста волос) до 4 (максимально возможный) в 9 андрогензависимых зонах. Общее количество баллов - 36.

Визуальная шкала Ферримена- Голлвея для количественной характеристики гирсутизма

Измененная шкала Ферримана-Голлвея (2012 г. ) включает в себя дополнительно оценку зоны висков, нижней челюсти и промежности. Количество волос оценивают по тем же баллам от 1 до 4.

Гирсутизм

Оценка оволосения. У здоровых фертильных женщин число по шкале Ферримана-Галвея в средней полосе России и в Украине составляет 1– 7 баллов (в среднем, 4, 5± 0, 1), у жительниц Кавказа — 9, 5± 0, 6 баллов. У женщин старше 30 лет при оценке гирсутного числа данный показатель в норме увеличивается на 4 балла за счет усиления роста волос на верхней губе и в низу живота. Предплечья и голени вынесены — это гормонально независимые зоны.

Что такое пушковые, а что такое терминальные волосы? Пушковые волосы – это тонкие, в виде пушка волосы, которые покрывают почти все тело, а не только области, где появление волос, зависит от уровня андрогенов. Терминальные волосы – пигментированные, длинные, толстые.

Лекарственные средства, вызывающие гирсутизм и/или гипертрихоз: Анаболические стероиды Вальпроевая кислота Даназол Гипертрихоз Метоклопрамид Циклоспорин Метилдопа Диазоксид Фенотиазины Гидрокортизон Резерпин Миноксидил Прогестины Пеницилламин Тестостерон Фенитоин Псорален Стрептомици

Генетический (семейный) гирсутизм появление гирсутизма в определенных семьях (генетический гирсутизм) и определенных этнических группах. среди некоторых народов Средиземноморья и Кавказа гирсутизм встречается чаще. У североевропейских народов гирсутизм встречается реже. У азиатских женщин избыточный рост волос встречается редко.

Что такое идиопатический гирсутизм? Когда причина гирсутизма неизвестна, то его называют идиопатическим. Идиопатический гирсутизм связан с повышенной чувствительностью волосяных луковиц, увеличенным количеством рецепторов андрогенов в коже, повышенной активностью фермента, который усиливает переход тестостерона в его активную фракцию – дигидротестостерон. На поликистоз яичников и идиопатический гирсутизм приходится примерно 90% всех случаев гирсутизма.

Осложнения гирсутизма Течение гирсутизма может осложняться нарушениями менструальной функции, бесплодием, патологическими маточными кровотечениями, анемией. Гирсутизм на фоне поликистоза яичников часто сочетается с сахарным диабетом.

Классификация гипертрихоза врожденный, когда ребенок рождается уже с избыточным волосяным покровом приобретенный Местный общий

Местный гипертрихоз подразделяется на: Переднегрудной (престернальный) – когда волосы растут на груди. Поясничный – на пояснице растет пучок длинных, мягких волос. При этом зачастую наблюдается спинальная дисрафия (незаращение позвоночного столба). Могут беспокоить неврологические симптомы (потеря чувствительности, слабость в ногах). Врожденные пороки развития – невусы (родимые пятна с большим количеством растущих из них волос). Волосы могут быть как темные, так и обесцвеченные. К данному виду можно отнести и гигантский невус (меланоз Беккера), когда развивается симметричное поражение кожи, причем родимое пятно пигментируется уже в зрелом возрасте.

Местный врожденный гипертрихоз/гирсутизм индийские сестры Сангли

Невус тайка Супатра Сасупхан

Общий гипертрихоз – тотальное оволосение всего тела. Это в основном врожденное заболевание – врожденный пушковый гипертрихоз, когда зародышевые волосы не замещаются, как в норме, на пушковые, а продолжают расти, иногда достигая 10 см в длину.

Общий гипертрихоз

Этиология гипертрихоза

Патогенез Клиническая манифестация гирсутизма определяется наличием андрогенчувствительных волосяных фолликулов, число которых генетически детерминировано, примерно одинаково у мужчин и женщин и варьируется в зависимости от этнической принадлежности. • Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов, но и активностью фермента 5 а-редуктазы, которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон • Андрогеновый рецептор является ядерным рецептором, способным стимулировать транскрипцию андрогенрегулируемых генов при взаимодействии с ним тестостерона или дигидротестостерона. Его чувствительность к андрогенам может быть генетически детерминирована и зависит от длины высокополиморфной зоны, состоящей из различного числа повторов тринуклеотидов CAG в 1 экзоне. В нескольких исследованиях было показано, что укорочение ее длины ассоциировано с гирсутизмом. • Активность 5 а-редуктазы увеличивается при воздействии факторов роста и андрогенов, в то время как эстрадиол и прогестерон способны ингибировать ее в коже лобковой области и гениталий •

Этиология и патогенез гирсутизма • • • Гиперпролактинемия ассоциирована с гирсутизмом, а у некоторых женщин с СПКЯ отмечается умеренное увеличение уровня пролактина. Предполагается, что пролактин может увеличивать продукцию адреналовых андрогенов за счет ингибирования активности 3 ргидроксистероиддегидрогеназы, а также непосредственно воздействовать на волосяные фолликулы, за счет присутствия в них его рецепторов. Гирсутизм также может развиваться у женщин с гипотиреозом за счет снижения уровня СССГ, продукцию которого печенью стимулируют тиреоидные гормоны. Кроме того, гипотиреоз зачастую сопровождается гипепролактинемией. Гиперкортицизм является редкой причиной гирсутизма: в том случае, если он связан с увеличением синтеза адреналовых андрогенов, что может наблюдаться при карциноме надпочечника; а также при гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) — АКТГ -зависимой форме синдрома (болезни Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированном синдроме, крайне редко при эктопической продукции кортикотропин-рилизинг гормона). Акромегалия - редкая причина гирсутизма. СТГ может способствовать росту волос за счет непосредственного влияния на пилосебоцейный комплекс, а также за счет регуляции продукции инсулиноподобного фактора роста, который, как было показано в исследованиях in vitro, может усиливать активность 5 а-редуктазы. Прием некоторых медикаментов, таких как анаболические стероиды и комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие гестагены с андрогенной активностью (левоноргестрел), может приводить к развитию гирсутизма.

Определение биохимической гиперандрогении • основано на исследовании уровней общего тестостерона, СССГ и • • дегидроэпиандростерон-сульфата. Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона, СССГ, альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и СССГ по формуле, предложенной A. Vermeulen На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона и СССГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайнкалькулятора: http: //issam. ch/freetesto. htm. Утренняя концентрация 17 -гидрксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН. определение ТТГ и ПРЛ , а также тесты, исключающие акромегалию и гиперкортицизм при наличии клинической картины, характерной для этих состояний.

Дифференциальная диагностика ЛГ / ФСГ – СПКЯ, общий тестостерон. При содержании тестостерона < 200 нг%, уменьшающегося приеме преднизолона или КОК - СПКЯ; при концентрации > 200 нг% - опухолевое поражение яичников; Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) - показателя активности секреторной функции надпочечников. При концентрации ДГЭАС > 700 нг%, уменьшающегося приеме дексаметазона, подозревают гиперплазию надпочечников; повышенный уровень ДГЭАС - опухоль надпочечников); Андростендион. Повышение концентрации андростендиона наблюдается при патологии яичников; 17 -гидроксипрогестерона( промежуточный метаболит стероидных гормонов надпочечников )- повышается при врожденных формах гиперплазии надпочечников; Кортизол – повышение при синдроме гиперкортицизма. УЗИ надпочечников и органов малого таза КТ, МРТ головного мозга, надпочечников

Лечение Легкая степень гирсутизма, не сопровождающаяся нарушением менструальной функции, специального лечения не требует. Поскольку гирсутизм, как правило, является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии, то его лечение направлено на устранение первичного этиологического фактора (удаление опухолей надпочечников, гипофиза или яичников, отмена лекарств, вызывающих рост волос, лечение гипотиреоза, синдрома Иценко— Кушинга или акромегалии и т. д. ).

Лечение гирсутизма назначают в случаях его значимости для пациентки. • Косметическое: депиляция и топическое воздействие препаратов + системная медикаментозная терапии. • Антиандрогены не следует назначать фертильным женщинам до тех пор, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов. • Ввиду того что цикл роста волоса длится около 6 мес, этот срок является минимальным для оценки эффективности терапии гирсутизма. • В случае неэффективности монотерапии КОК через 6 мес после ее начала возможно дополнительное применение антиандрогена

Наиболее действенным методом избавления от волос при гирсутизме является фотоэпиляция или лазерная эпиляция, разрушающие волосяной фолликул и останавливающие рост новых волос.

КОК с антиандрогенным эффектом

Лечение при выраженной андрогенизации При выраженной андрогенизации и/ или отсутствии эффекта от монотерапии диане-35 рекомендуется дополнительно включать в терапию андрокур-10 или 50 (ЦПА), который назначается в первую фазу цикла с первого по 15 -й день в течение 3– 6 мес. Такая комбинированная терапия дает более быстрый и выраженный эффект. Механизм действия ЦПА включает замещение андрогенных рецепторов, снижение уровня 5α-редуктазы, подавление выброса гонадотропинов, тем самым достигается снижение синтеза половых стероидов в яичниках. Считается, что ЦПА приводит к снижению секреции АКТГ и опосредованно андрогенов яичниками и надпочечниками.

Механизм антигирсутного действия КОК • КОК снижают овариальную продукцию андрогенов за счет • • • подавления продукции ЛГ КОК увеличивают продукцию СССГ печенью снижают продукцию андрогенов надпочечниками препятствуют связыванию андрогенов с их рецепторами. Большинство прогестинов, входящих в состав в КОК, являются дериватами тестостерона и обладают некоторой андрогенной активностью. Некоторые прогестины, в том числе ципротерона ацетат и дроспиренон, не являются производными тестостерона и действуют как антагонисты андрогеновых рецепторов. дроспиренон обладает менее выраженной антиандрогенной активностью (3 мг дроспиренона эквивалентны 1 мг ципротерона ацетата)

Антиандрогены • • Ципротерона ацетат ингибирует андрогеновые рецепторы и в меньшей степени — активность 5 а-редуктазы. Препарат можно назначать в суточной дозе 2 мг в составе КОК, содержащего 35 мг этинилэстрадиола, а также в более высоких дозах (10— 100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5 -го по 15 -й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20— 50 мг/сут с 5 -го по 25 -й день цикла или КОК. Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) в суточной дозе 100— 200 мг (в два приема) с 5 го по 25 -й день менструального цикла. Курс лечения — от 6 до 24 мес и более. Яляется антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов и активности 5 а-редуктазы. Монотерапия спиронолактоном может сопровождаться нарушениями менструального цикла. Финастерид (проскар, простерид, финанст ) 2, 5— 5 мг. блокирует синтез 5 a-редуктазы и тем самым подавляет превращение тестостерона в дигидротестостерон, который отвечает за рост волос в волосяных фолликулах. В клинической практике данный препарат применяется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Флутамид (флутамид, флутаплекс, флуцином) - 250— 500 мг. в течение 3– 6 мес. Является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов, Ввиду его гепатотоксичности Эндокринологическое общество не рекомендует флутамид в качестве первой линии терапии, а в случае его назначения рекомендуется наименьшая эффективная суточная доза Глюкокортикоиды. Эндокринологическое общество рекомендует использовать глюкокортикоиды в терапии гирсутизма только при неклассической форме ВДКН в случае неэффективности КОК или антиандрогенов, побочных эффектах последних или при планировании беременности

Какая бы терапия не была выбрана, пациент должен ожидать результатов не раньше, чем через 3 -6 месяцев.

При семейном и идиопатическом гирсутизме лечение заключается в удалении волос (косметические методы лечения)

Косметические методы лечения • могут использоваться при умеренно выраженном гирсутизме или • • • как дополнение к фармакотерапии. Удаление волос при помощи воска. Эпиляция воском лучше всего подходит для удаления волос на ногах, в зоне бикини и бровей. К механическим методам относятся лазерное удаление волос (фотоэпиляция) и электролиз, действие которых направлено на повреждение волосяного фолликула. Преимущества фотоэпиляции - ее результат сохраняется надолго, а кроме того, она может применяться для удаления волос с больших участков тела. К препаратам, оказывающим топическое воздействие, относится эфлорнитин. Рекомендуется сочетать фотоэпиляцию + местную терапией эфлорнитином. Пациенткам с гиперандрогенемией рекомендуется сочетать косметические методы с системной медикаментозной терапией

Эфлорнитин

Спасибо за внимание!