ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА Доц каф фармакологии к м н

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА Доц. каф. фармакологии к. м. н. Е. В. Коноплева

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ распространенное характеризующееся артериального давления • заболевание, повышением • В основе заболевания лежит сужение артериол, обусловленное усилением тонической функции гладкой мускулатуры артериальных стенок и изменением сердечного выброса.

Все знают, что при измерении АД используются два показателя, например 120/80. Первая цифра – систолическое давление, т. е. давление на стенку сосуда после сердечного сокращения. Вторая цифра — диастолическое давление, показатель давления крови на стенку сосуда в перерыве между сердечными сокращениями. Если человек спокоен, его артериальное давление не должно превышать 140/90 – это верхняя граница нормы.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Артериа льная гиперте нзия (АГ, Гипертония) — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90— 95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3— 4 %, эндокринные 0, 1— 0, 3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ v. I степень: 140 159 / 90 95 (мягкая) (пограничная гипертензия — это не граница между нормой и патологией, а граница между степенями риска повреждения внутренних органов самим АД). v II степень: 160 179 / 96 109 (умеренная). v III v IV степень: 160 209 / 110 119 (тяжелая). степень: свыше 210 / свыше 110 (очень тяжелая).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТОНИИ 1. Наследственная предрасположенность (если ваши родители болели гипертонией, ваш шанс заболеть увеличивается).

2. Постоянные стрессы провоцируют частые подъемы давления, и постепенно для организма повышенное давление становится «нормой» . Например, человек работает на руководящей должности, постоянно ездит в командировки и чувствует себя при этом нормально. Однако, если систематически измерять давление, выяснится, что его «нормальное» давление давно уже не 120/80, а 140/90. . . Его сосуды уже адаптировались к высокому давлению, что не является нормальным – это уже начальная стадия хронической гипертонической болезни.

3. Избыточное потребление соли Натрия хлорид (в быту поваренная соль) относится к важным компонентам здорового организма. В 1 л плазмы крови содержится в растворенном виде 8, 5 г поваренной соли, которая удерживает воду В организме благодаря осмотическому давлению. Исследованиями установлено, что чрезмерное потребление соли с пищей влечет за собой задержку жидкости в тканях и в крови, усиливая набухание белков и увеличивая сердечный выброс, в результате чего уровень артериального давления повышается.

4. Никотин яд для сосудов Никотин вызывает повышение артериального давления и учащение приступов стенокардии в результате возбуждения сосудодвигательного центра мозга и усиления выделения катехоламинов надпочечниками. Легкое повышение артериального давления отмечается после выкуривания сигареты не только у гипертоников, но и у практически здоровых людей.

5. Алкоголь. Постоянное и чрезмерное употребление алкоголя рассматривается как один из факторов, способствующих paзвитию гипертонии. Примерно в три раза чаще у злоупотребляющих алкоголем, чем у непьющих спиртное людей, встречается гипертоническая болезнь.

6. Избыточный вес Неправильное питание в сочетании с перенапряжением нервной системы при более поздней стадии гипертонической болезни может усугублять течение заболевания и вызывать дополнительные признаки болезни учащение сосудистых спазмов, расстройство жирового обмена с повышением содержания холестерина в крови, нарушение целостности внутренней оболочки сосудистой стенки, что в итоге приводит к развитию атеросклероза.

СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Стадия I транзиторная, преходящая стадия Стадия II устойчивая стадия Стадия III стадия осложнений.

ПЕРВАЯ СТАДИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Первая стадия гипертонической болезни характеризуется вначале как предгипертоническое состояние, при котором артериальное давление повышается лишь на очень короткое время (часы, минуты) при психических переживаниях, волнениях и т. д. Эта фаза иногда рассматривается как грань между здоровьем и болезнью. Во второй фазе первой стадии гипертонической болезни появляются первые признаки нарушения деятельности сердечно сосудистой системы несколько напряженный пульс, усиленный сердечный толчок, расширение сердца влево; артериальное давление может неожиданно повышаться до значительного уровня, но и также быстро возвращаться к норме.

ВТОРАЯ СТАДИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Артериальное давление постоянно повышено уже в начальной фазе второй стадии болезни, но уровень его все же неустойчив и колебания могут быть весьма значительными. Несмотря на очевидную выраженность болезненных проявлений, больные в этой стадии чувствуют себя удовлетворительно и продолжительное время сохраняют трудоспособность. Основное проявление гипертонии в этой стадии головная боль, часто возникающая независимо от повышения артериального давления, преимущественно во время сна и по утрам. Преобладающий сердечный синдром характеризуется жалобами на сердцебиение, колющие или сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку. Наряду с болевыми ощущениями в сердечной области ощущается одышка и учащение пульса даже при небольшой физической нагрузке или волнении.

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. В третьей стадии условно выделяются компенсированный и декомпенсированный периоды. В начальном периоде третьей стадии, именуемом склеротическим, может преобладать любой синдром мозговой, сердечный или почечный. При преобладании сердечного синдрома нарастают явления недостаточности левого желудочка сердца и появляются приступы сердечной астмы. Атеросклеротические бляшки суживают просвет венечных артерий и препятствуют поступлению в сердечную мышцу питательных веществ, следствием чего является ишемическая болезнь сердца.

Повышение АД приводит к поражению органов мишений (ПОМ): гипертрофия левого желудочка, протеинурия и /или креатинемия 1, 2 2, 0 мг/дл, генерализованное или очаговое сужение атерий сетчатки, а так же Появлению ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний (АКС): цереброваскулярных заболеваний ишемический инсульт, геморагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, заболеваний сердца инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, заболеваний почек почечная недостаточность, нефропатия, сосудистых заболеваний расслаивающая аневризма аорты, симптоматические поражения переферических артерий, гипертонической ретинопатии вплоть до отека соска зрительного нерва.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Гипертонический криз является результатом резкого нарушения механизмов регуляции артериального давления, что в свою очередь приводит к сильному повышению артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца. У больных встречаются следующие жалобы и симптомы: Резкое и чаще необычно значительное повышение артериального давления (у обычно нормотензивных и гипотензивных пациентов при гипертоническом кризе давление может не достигать значительных величин) Потеря работоспособности, утомляемость Покраснение лица, груди «Мушки» , мелькание перед глазами Бессонница, тревога, страх Головные боли, особенно в затылочной части Шум, звон, писк в ушах, оглушённость Одышка Боли в груди Неврологические нарушения, головокружение, помрачение сознания

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Гипертонический криз может быть осложнённым (жизнеугрожающим), когда для сохранения жизни медицинскую помощь нужно стремиться оказать в течение часа, неосложнённым (до 24 часов). Но лучше начинать лечение максимально быстро во всех случаях, так как поражение органов мишеней зависит от времени до начала лечения.

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением. Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) — ниже 140/90 мм. рт. ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение гипертонической болезни заключается в постоянном контроле за уровнем АД и приеме препаратов, поддерживающих АД в стабильном состоянии. Существует несколько групп препаратов, действие которых основано на различных механизмах снижения давления.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ 1. диуретики а) петлевые б) тиазидные и тиазидоподобные в) калийсберегающие г) ингибиторы карбоангидразы 2. антагонисты адренергических рецепторов а) альфа блокаторы б) бета блокаторы с) альфа и бета блокаторы 3. агонисты адренергических рецепторов а) альфа 2 агонисты 4. блокаторы кальцевых каналов 5. ингибиторы АПФ 6. антагонисты рецепторов ангиотензина 2 7. антагонисты альдостерона 8. вазодилататоры 9. адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа рецепторов в мозге 10. прямые ингибитора ренина

Β АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Обладают выраженным гипотензивным эффектом. Также уменьшают частоту сердечных сокращений. пропранолол метопролол бисопролол карведилол лабеталол пиндолол ацебутолол атенолол

большая группа препаратов, блокирующих бета адренорецепторы (расположены в сердце, периферических сосудах, бронхах, поджелудочной железе (ПЖ), печени). Бета адреноблокаторы

Под кардиоселективностью бета адреноблокаторов понимают соотношение блокирующего действия на бета 1 адренорецепторы, находящиеся в сердце, и бета 2 адренорецепторы, находящиеся преимущественно в бронхах и периферических сосудах. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол), относительно кардиоселективные (атенолол, бетаксолол, метопролол, целипролол и др. ) и высококардиоселективные (небиволол, бисопролол и др. ) препараты. Степень кардиоселективности снижается при увеличении дозы препарата.

МЕТАПРОЛОЛ (беталок, корвитол, метолол, спесикор и др. ) селективное бета адренобло кирующее действие преимущественно на бета 1 рецепторы сердца. Показания: артериальная гипертония, профилактика приступов стенокардии, нарушения ритмов сердца, вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда.

Внутренняя симпатомиметическая активность — способность бета адреноблокатора не только блокировать, но и стимулировать бета адренорецепторы. К этой группе относят окспренолол, пиндолол, ацебутолол и целипролол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Различают водорастворимые бета адреноблокаторы и липофильные бета адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые бета адреноблокаторы (атенолол, целипролол, надолол, соталол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому в меньшей мере вызывают наруше ния сна (ночные кошмары). Они экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы). Всасывание препаратов этой группы зависит от приема пищи.

АТЕНОЛОЛ (синонимы тенолол, тенор мин, нортон, фалитонзин и др. ) кардиосе лективный бета адреноблокатор. Оказывает гипотензивный эффект, который стабилизируется к концу второй недели назначения препарата. Имеет существенные преимущества перед неселективными бета адреноблокаторами, такими как пропроналол (обзидан, индерал). Показания: артериальная гипертония, профилактика приступов стенокардии, тахикардия. Проявлять осторожность при одновременном приеме клонидина, резерпина, альфа метилдофа. ТЕНОРИК (теноретик) содержит атенолол и мочегонное хлорталидон. Показания те же, что и для атенолола, артериальная гипертония.

Лабеталол, карведилол и небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих препаратов перед другими бета адреноблокаторами в лечении АГ.

Бета адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2— 3 раза/сут. При этом многие из них существуют в виде пролонгированных форм, которые можно принимать 1 раз/сут. (их обычно используют при лечении АГ). Некоторые бета адреноблокаторы (бетаксолол. карведилол, надолол и особенно небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз/сут. Существует препарат ультракороткого действия эсмолол. Его применение предпочтительнее при необходимости быстрого проявления и быстрого прекращения эффекта.

Абсолютными показаниями назначения бета адреноблокаторов являются сопутствующая стенокардия, перенесенный ОИМ. тахиаритмии.

Все бета адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2— 3 степени. Бета адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение. Однако некоторые из них (карведилол, бисопролол, метопролол) могут положительно влиять на прогноз больных со стабильной ХСН. Бета адреноблокаторы способны вызвать бронхоспазм. Это их действие потенциально очень опасно, поэтому их не следует назначать больным с БА или хроническими заболеваниями легких (ХНЗЛ) в анамнезе. Относительными противопоказаниями к применению бета адреноблокаторов являются дислипидемия, болезни переферических сосудов.

Назначение бета адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, похолоданием конечностей (это менее выражено у небиволола и бета адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью), нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее выражено у водорастворимых бета адреноблокаторов). СД — не противопоказание к применению бета адреноблокаторов. Однако следует помнить, что они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе у больных СД и изменять метаболические и вегетативные реакции, гипогликемию. При СД предпочтительны кардиоселективные препараты.

ДИУРЕТИКИ Для лечения артериальной гипертонии используются в основном салуретики, то есть препараты, уменьшающие концентрацию солей в крови. Выраженный и стойкий гипотензивный эффект. Гипотиазид Гигротон Фурасемид или лазикс Клопамид или бринальдикс, Урегит и др.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид (дихлортиазид, гипотиазид), хлорталидон (оксодолин), индапамид (арифон) угнетают реабсорбцию Na и Cl а также воды и ионов К, Mg и HCO 3 в на чальной части дистальных канальцев, способствуют повышенному их выведе нию. Абсолютными показаниями при назначении диуретиков в случае АГ являются сопутствующая сердечная недостаточность (СН), пожилой возраст пациентов, систолическая гипертензия. Показаны диуретики и при сочетании АГ с сахарным диабетом. Тиазидные диуретики дают умеренный диуретический эффект и начинают действовать через 1— 2 ч после перорального приема, большинство имеет продолжительность действия 12— 24 ч. Препараты обычно назначают рано утром, чтобы мочегонный эффект не нарушал сон.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счет чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Нифедипин Амлодипин Фелодипин Риодипин Дилтиазем Верапамил

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют перемещению ионов кальция через кальциевые каналы L типа. Воздействуют на кардиомиоциты (уменьшают сократимость миокарда), клетки проводящей системы сердца (подавляют образование и проведение электрических импульсов), гладкомышечные клетки сосудов (снижают тонус коронарных и периферических сосудов).

Абсолютные показания для назначения блокаторов кальциевых каналов при АГ являются систолическая гипертензия, пожилой возраст больных, сопутствующая стенокардия. Относительным показанием может быть сопутствующие поражения переферических сосудов.

Верапамил ( Верапамила гидрохлорида табл. , покр. обол. (Россия); табл. , 40 и 80 мг. Верапамила гидрохлорида р р д/ин. 0, 25% (Россия); р р д/ин. (амп. ) 0, 25%, 2 мл. Изоптин (Knoll AG, Германия), лекоптин (Lek D. D. , Словения), финоптин (Orion Corporation, Финляндия), фламон (Mepha Ltd. , Швейцария) используют для лечения стенокардии, АГ и нарушений ритма сер дца. Онснижает СВ (оказывает наиболее выраженное негативное инотропное дей ствие), ЧСС, может замедлить АВ проводимость. Препарат способен усугубить сердечную недостаточность и нарушения проводимости, в высоких дозах может вызвать артериальную гипотензию и не должен использоваться в комбинации с бета адреноблокаторами. Наиболее частое побочное действие — запоры.

Дилтиазем ( дильцем, алдизем, тиакем) эффективен при большинстве форм стенокардии, длительно действующие формы препарата используют для лечения АГ. Можно применять в случаях, когда бета адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны. Дилтиазем дает менее выраженный отрицательный инотропный эффект по сравнению с верапамилом, значимое уменьшение сократимости миокарда возникает редко, однако из за риска брадикардии его с осторожностью следует использовать в сочетании с бета адре ноблокаторами.

Нифедипин Фенигидина Коринфар, нифелат расслабляет гладкую мус кулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии. Препарат оказывает более выраженное действие на сосуды и меньшее — на сердце (по сравнению с верапамилом) и не обладает антиаритмической активностью. Отрицательному инотропному эффекту нифедипина противостоит уменьшение нагрузки на миокард за счет снижения ОПСС. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для лечения стенокардии или длительного лечения АГ, поскольку их использование может сопровождаться непредсказуемыми изменениями АД и рефлекторной тахикардией.

Амлодипин (Норваск, нормодипин, кардилопин) и фелодипин (Плендил, фелодип) сходны с нифедипином, но практически не снижают сократимости миокарда. Они имеют большую продолжитель ость действия и могут назначаться 1 раз/сут. Нифедипин (кроме коротко действующих препаратов), амлодилин и фелодипин используют для лечения АГ и стенокардии. Все они оказывают выраженное положительное действие при формах стенокардии, обусловленных спазмом коронарных артерий.

ИНГИБИТОРЫ АПФ Блокируют ангиотензинпревращающий фермент, трансформирующий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилятации и снижению АД. Эналаприл Каптоприл Лизиноприл

ИНГИБИТОРЫ АПФ (ИАПФ) (АПФ Ангиотензин превращающий фермент) блокируют ангиотензин превращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Являются препаратами выбора при сахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. Наиболее частый побочный эффект — сухой кашель. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечно сосудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость и смертность. Крайне редкий, но в случае проявления в форме отёка гортани (примерно в 25% случаев отёка Квинке) смертельно опасный эффект ангионевротический отёк. и. АПФ противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, в том числе у людей, у которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и не связанный с воздействием и. АПФ (при наследственном отёке Квинке и т. д. ).

ИНГИБИТОРЫ АПФ Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие и. АПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии и. АПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. .

ПОПУЛЯРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В числе наиболее часто применяемых в лечебной практике гипотензивных препаратов в последние годы: КАПТОПРИЛ (капотен, тензиомин) подавляет образование описанного в разделе о механизме развития гипертонии – ангиотензина II и устраняет его сосудосуживающее действие на артериолы; понижает образование альдостерона в надпочечниках. Показания: артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность. Обладает побочным действием и имеет противопоказания. При одновременном применении с калийсберегающими мочегонными возможна гиперкалиемия.

Ингибиторы АПФ абсолютно показаны при сочетании АГ с сердечной недостаточностью, при дисфункции левого желудочка, после перенесенного ОИМ, при диабетической ретинопатии. Назначение ингибиторов АПФ следует обсуждать при неэффективное или непереносимости тиазидных диуретико и бета адреноблокаторов. Они показаны так же при сочетании АГ с инсулинзависимым СД с нефропатией. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное влияние при диабетической нефропатии за счет снижения системного АД и внутриклубочковой гипертензии. Их длительное применение сопровождается уменьшением частоты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты сердечно сосудистых осложнений у этих больных.

В отдельных случаях ингибиторы АПФ мо гут вызвать быстрое снижение АД (осо бенно у больных, продолжающих принимать диуретики), поэтому первую дозу препарата следует дать перед сном. Во избежание гиперкалиемии калийсберегающие диуретики и препараты калия должны быть отменены перед назначением ингибиторов АПФ. У пациентов, уже получающих высокие дозы петлевых диуретиков (например, фуросемид 80 мг/сут и больше), после первой дозы ингибиторов АПФ может возникнуть выраженная артериальная гипотензия. Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с очень низкой дозы (например, каптоприл 6, 25 мг) при соблюдении постельного режима под тщательным наблюдением врача в условиях, когда имеются возможности лечения выраженной артериальной гипотензии. Дозу препаратов следует постепенно увеличивать до рекомендуемой, а когда это невозможно, до максимально переносимой.

Абсолютным противопоказанием являются беременность и гиперкалемия. У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей почки) прием ингибиторов АПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжелой прогрессирующей почечной недостаточности. Поэтому их использование в этих случаях противопоказано.

ЭНАЛАПРИЛ (энам, энап, ренитен) относится наряду с капотеном к препаратам, подавляющим образование ангиотензина П и устраняющим сосудосуживающее действие последнего. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, снижает артериальное давление. Показания как и для капотена. Используется, как и все прочие гипотензивные средства, строго по назначению врача. ЭНАП Н (содержит энаприл и гидрохлортиазид (гипотиазид) мочегонный препарат, что ведет к уменьшению содержания натрия в сосудистой стенке и способствует снижению артериального давления.

ПРЕСТАРИУМ (периндоприл) снижает артериальное давление благодаря нарушению образования ангиотензина П и устранения его суживающего влияния на сосуды (см. "вторичное звено в патогенезе гипертонической болезни"). Показания: артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность. Уменьшает гипертрофию миокарда. Лечение под контролем врача.

Комбинированные препараты Капозид табл. 25 (или 50) (Россия); 1 табл. содержит каптоприл 25 (50) мг и гидрохлоротиазид 25 (50) мг. Капозид (Bristol-Myers Squibb, Австра лия); 1 табл. содержит каптоприл 50 мг и гидрохлоротиазид 25 мг. Нолипрел (Les Laboratoires Servier, Франция); 1 табл. содержит периндоприл 2 мг и индапамид 0, 625 мг; 1 табл. форте содержит периндоприл 4 мг и индапамид 1, 25 мг.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II Блокируют рецепторы ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора. Терапевтический эффект подобен эффекту ингибиторов АПФ. Вальзартан (диован) Лозартан (козаар) телмисартан ирбесартан Эпросартан кандесартан олмесартан (апровель)

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II(АРА) Первоначально созданные препараты этого класса (саралазин) были несовершенны и не выдержали конкуренцию с ИАПФ. С начала ХХІ века АРА самая используемая в мире, «модная» (хотя и не в странах бывшего СССР) группа антигипертензивных препаратов. Блокируют рецепторы AT 1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора. Терапевтический эффект, наступающий без замедления распада брадикинина, подобен эффекту ингибиторов АПФ. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель или вызывают очень редко по сравнению с и. АПФ. Частота побочных эффектов ниже, чем у многих ИАПФ и близка к плацебо. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, без образования почечных камней и усиления оксидативных процессов в организме у больных без подагры. У принимающих сартаны на 35 40% меньше, чем у принимающих другие антигипертензивные препараты, частота развития болезни Альцгеймера. ИАПФ тормозят распад и способствуют накоплению бета амилоида.

Специфические антагонисты рецепторов ангиотензина II (Лозартан и вальсартан) во многом сходны с ингибиторами АПФ. Ирбесартан, кандесартан, телмисартан и эпросартан относительно недавно были внедрены в клиническую практику. Показаниями к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II может быть сочетание АГ и СН при непереносимости ингибиторов АПФ в виде кашля. Побочные эффекты как правило, незначительные. Может возникнуть симптоматическая артериальная гипотензия, особенно у больных с гиповолемией (например, принимающих высокие дозы диуретиков), возможна гиперкалиемия.

Как и ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать при беременности. Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозе почечных артерий. Необходим контроль концентрации калия в плазме крови, особенно у больных пожилого возраста и с нарушением функции почек (в этих случаях может также потребоваться уменьшение дозы препаратов). Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозах аортального) или митрального клапана сердца, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Вальсартан (valsartan) (Диован (Novartis Pharma AG, Швейиа. рия); капс. и табл. , покр. обол. , 80 мг, 160 мг) показан при. АГ, ХСН. Назначают внутрь, начальная доза 80 мг 1 раз/сут, у больных с печеночной недостаточностью и холестазом 40 мг 1 раз/сут. При необходимости через 2— 1 нед. дозу можно yвеличить до 160 мг 1 раз/сут. Побочные эффекты: слабость, нейтропения, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в крови. Требуется осторожность при гипонатриемии, снижении ОЦК, КК менее 10 мл/мин, обструкции желчевыводящих путей, кормлении грудью Противопоказан при гиперчувствительности. Клинически значимых взаимодействий не отмечено. Комбинированный препарат Ко диован (Novartis Pharma AG, Швейцария); табл. , покр. обол. ( валсартана 80 мг и гидрохлоротиазида 12, 5 мг); табл. , покр. обол. , 0, 16 г/12, 5 мг (валсартана 160 мг и гидрохлоротиази да 12, 5 мг).

Ирбесартан (irbesartan) (Апровель (Sanofi Winthrop Indus. W' Франция); табл. , 75, 150 и 300 мг) показан при АГ. Применяется внутрь по 150 мг 1 раз/сут независимо от приема пиши увеличивая дозу при необходимости до 300 мг 1 раз/сут (у больных на гемодиализе, старше 75 лет начальная доза может быть уменьшена до 75 мгмг 1 раз/сут). Побочные эффекты, кроме вышеперечисленных, включают понос, диспепсию, Изредка отмечается прилив крови к лицу; тахи кардию, головокружение, астению, миалгию, сыпь, крапивницу, повышение активности креатинкиназы в плазме крови. Противопоказан при кормлении грудью.

Лозартан (Козаар), телмисартан(Микардис, Прайтор), эпросартан (Теветен (Solvay Pharmaceuticals B. V. , Нидерланды); табл. , покр. обол. , 300, 400 и 600 мг. ) относительно недавно были внедрены в клиническую практику.

а Адреноблокаторы празозин, доксазозин и теразозин блокируют преимущественно постсинаптические альфа адренорецепторы, дают вазодилатирующий эффект и редко вызывают тахикардию. При назначении этих препаратов может наблюдаться выраженное снижение АД после приема первой дозы, поэтому начинать лечение следует с осторожностью. Абсолютными показаниями к их использованию является гипертрофия предстательной железы (ГПЖ), данная группа может использоваться при нарушении толерантности к глюкозе и дислипидемиях. При лечении АГ названные препараты могут быть ис пользованы в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

КАРДУРА (активный ингредиент дексазозин) оказывает вазодилатирующее действие путем селективной блокады альфа 1 адреноре цепторов сердца. Вызывает клинически значимое снижение артериального давления в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Показания: артериальная гипертония.

Гипотензивные репараты центрального действия и симпатолики К ним относят метилдопу, клонидин, моксонидин, гуанфацин, а также симпатолитик резерпин и некоторые другие алкалоиды раувольфии. Преимуществом метилдопы является ее безопасность при БА, сердечной недостаточности, беременности, а также малое число осложнений при использовании суточных доз, не превышающих 1 г. Существенным недостатком клонидина является опасность гипертензивного

Гуанфацин (guanfacine) (Эстулик (Egis Pharmoceuticals J id. Венгрия); табл. , 1 мг) стимулирует постсинаптические альфа 2 адренорецепторы в продолговатом мозге, угнетает сосудодвигательныи центр, уменьшает симпатическую активность, снижает АД и ЧСС. Показание: АГ. Применяется внутрь: началь ная доза 0, 5— 1 мг 1 раз/сут (лежа в по стели, на ночь), при необходимости можно увеличивать дозу на 0, 5 — 1 мг/нед, максимальная суточная доза 6 мг в 1 прием на ночь (реже в 2 приема). Побочные эффекты. Сухость во рту, слабость, сонливость, заторможенность, ортостатическая гипотензия, брадикардия, задержка жидкости, синдром, сходный с синдромом Рейно, головная боль, головокружение, эйфория, бессонница, сыпь, тошнота, запор, импотенция, сни ение либидо. Противопоказания: кардиогенный шок, артериальная гипотензия, АВ блокады, депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания периферичес ких артерий, беременность, кормление грудью. Прием препарата может повлиять на выполнение работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля). Через 2— 7 дней после прекращения приема препарата возможно развитие синдрома

Селективные агонисты имидазолиновых 11 рецепторов моксонидин, рилменидин и анало гичный клонидину препарат гуанфацин могут быть полезны в случаях, когда использовать стандартное лечение (тиазидные диуретики, бета адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов) нельзя или оно недостаточно эффективно.

Резерпин и раунатин (содержащий сумму алкалоидов раувольфии) в настоящее время практически не применяют.

Резерпин (reserpin) (Резерпин (Polfa Grodziskie Pharma feutical Works, Польша); табл. , 0, 1 и 0, 25 мг. , Резерпина табл. (Россия); табл. , 0, 1 и 0, 25 мг. ) – симпатолитик. Снижает АД и дает седативный эффект. Показание АГ (в комплексном лечении с диуретиками). Применяют внутрь 0, 1— 0, 25 мг/сут за 1— 2 приема после еды; первоначально можно использовать более высокие дозы (например, 0, 5 мг/сут в течение 1— 2 нед), затем дозу умень шают до поддерживающей. Побочные эффекты: периферические отеки, аритмии, брадикардия. Со стороны нервной системы отмечаются сонли вость, головокружение, головная боль, депрессия, слабость, паркинсонизм, затрудненность восприятия, возбуждение. Иногда проявляются заложенность носа, одышка, анорексия, понос, сухость во рту, тошнота, рвота. У некоторых больных отмечается изменение массы тела, увеличение секреции желудочного сока, язва желудка; сыпь, покраснение кожи; нечеткость зрения; снижение либидо,

Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность, брадикардия, нефросклероз, выраженный церебральный атеросклероз, язвенная болезнь желудка и венадцатиперстной кишки, эпилепсия, паркинсонизм, депрессия. Важно избегать высоких доз (риск возникновения депрессии, воз буждения или психоза). Отменить за 7 дней до лечения электрошоком. Осторожно применять при нару шении функции почек, воспалительных заболеваниях толстой киши, БА, желчно каменной болезни, язвенной болезни в анамнезе, в пожилом возрасте. Передозировка характеризуется падением АД, брадикардией, угнетением ЦНС, комой, гипотермией, миозом, тремором, поносом, рвотой. Лечение симптоматическое: в/в инфузия жидкости, поднятие ног, при необходимости в /в инфузия прессорных аминов, для уменьшения паркинсонизма и брадикардии можно использовать антихо линергические средства. Взаимодействие. Отмечены гипертензивные реакции у получающих ингибиторы МАО.

Вазодилататоры считают эффективными препаратами, особенно при использовании в комбинации с бета адреноблокаторами и тиазидными диуретинами. Препараты следует применять с осторожностью во избежание осложнений, связанных с быстрым снижением АД. Гидралазин обычно применяют в сочетании с бета адреноблокаторами и диуретиками, при изолированном использовании вызывает тахикардию и задержку жидкости. При дозах менее 100 мг/сут побочные явления возникают редко, но во всех случаях необъяснимой потери массы тела, артрита или иного недомогания следует заподозрить волчаночноподобный синдром. Нитропруссид натрия используют в редких случаях, например, когда для купирования тяжелого гипертензивного криза необходимо парентеральное введение. Дибазол, папаверин применяют парентерально при гипертонических кризах

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК, β АБ + диуретик. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению: Ингибитор АПФ + диуретик (Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами Гексал композитум, Липразид, Эналозид, Ко Диротон) Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Би престариум, Рами Азомекс) БРА + диуретик (Ко Диован, Лозап+, Вазар Н, Диокор, Микардис плюс) БРА + Антагонист кальция (Эксфорж, Ло Азомекс) Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β АБ (Бета Азомекс) Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор АПФ (Тарка) Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н) β АБ + диуретик (Лодоз) Одной из наиболее эффективных считается комбинация и. АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ

ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. Лекарственные растения, обладающие гипотензивными свойствами, целесообразно применять в ранней стадии гипертонической болезни

СУШЕНИЦА БОЛОТНАЯ (GNAPHALIUM ULIGINOSUM) Однолетнее травянистое растение 5— 25 см высотой, семейства сложноцветных. Стебель от основания ветвистый, листья очередные, линейно продолговатые, 1— 5 см длиной. Цветочные корзинки очень мелкие, располагаются плотными пучками на концах ветвей. Цветки светло желтые. Цветет со второй половины июня до августа. Препараты сушеницы обладают слабыми гипотензивными свойствами, расширяют периферические сосуды, замедляют ритм сердечных сокращений.

АРОНИЯ ЧЕРНОПЛОДНАЯ (ARОNIA MELANOCАRPA) Листопадное дерево, иногда кустарник семейства розоцветных высотой до 10 м. Кора гладкая, серая. Почки войлочно пушистые. Листья черноплодной рябины очередные, почти сидячие, черешки опушенные. Листочки в верхней части по краю пильчатые, сверху матово зеленые, снизу сероватые. Соцветие находится на концах ветвей. Рябина черноплодная цветет в мае — июне. Цветки белые. Плод рябины ягодообразный, оранжево желтый или красный, блестящий. Лечения гипертонической болезни I и II степени

ВАЛЕРИАНА ЛЕКАРСТВЕННАЯ (VАLЕRIАNА ОFFIСINАLIS) Многолетнее растение высотой до 1, 5 м, семейства валериановых. Листья супротивные, голые или опушенные, Цветки душистые, мелкие, бледно розовые, обоеполые, с воронковидным венчиком Соцветие крупное, щитковидное. Плод —продолговато яйцевидная летучая семянка Стебель прямой, дудчатый, разветвленный в соцветии, с непарноперистыми листьями. Корневище небольшое, длиной до 1— 1, 5 см, с густо усаженными буровато желтыми придаточными корнями длиной 10— 30 см, толщиной 2— 3 мм. при гипертонической болезни I стадии как проявлении общего невроза; сердцебиениях, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, связанных с невротическим состоянием

БОЯРЫШНИК КРОВАВО КРАСНЫЙ (CRATAEGUS SANGUINAE) Это небольшое дерево или крупный кустарник семейства розоцветных высотой 1 5 м с пурпурно коричневыми блестящими побегами, усаженными твердыми толстыми прямыми колючками. Листья очередные, черешковые. Цветки мелкие, белые в густых щитковидных соцветиях диаметром 4 5 см, со слабым специфическим запахом. Плоды диаметром 6 10 мм, кроваво красные, реже буроватые, кисло сладкие с мучнистой мякотью. Препараты боярышника избирательно расширяют коронарные сосуды и сосуды головного мозга, снижают возбудимость нервной системы, усиливают снабжение сердца и мозга кислородом, нормализуют ритм сердца, сон и общее состояние, устраняют неприятные ощущения в области сердца.

ПУСТЫРНИК ВОЛОСИСТЫЙ (LЕОNURUS QUINQUЕLОВАТUS) Многолетние травянистые растения с зеленым опушенным прямым, большей частью ветвистым, стеблем, высотой 30 100 см. Венчик пурпуровый, нижняя губа посредине желтая, с пурпуровыми крапинками (изредка венчик белый). Цветы собраны густыми мутовками, сидящими в пазухах прицветных листьев. Прицветники немного колючие. При повышенном давлении крови он применяется в смеси в равных частях с травой сушеницы болотной , цветами боярышника и листьями омелы

"Не подлежит сомнению, что гипертоническая болезнь излечима, во всяком случае, в первых фазах ее. Поэтому первым и важнейшим условием успешной профилактики и лечения гипертонической болезни следует признать ее выявление в ранних стадиях развития" Г. Ф. Ланг