ГИПОТЕНЗИВНЫЕ Антигипертензивные СРЕДСТВА Гипотензивные средства средства

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ (Антигипертензивные) СРЕДСТВА

Гипотензивные средства – средства, снижающие АД вне зависимости от его исходного уровня. Антигипертензивные средства – средства, понижающие повышенное АД при артериальной гипертензии.

Артериальное давление (АД) – это сила, с которой кровь давит на стенку артерии. На АД влияют: 1. Сосудистый тонус 2. Насосная функция сердца 3. ОЦК 4. Реологические свойства крови

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Стойкое повышение АД в состоянии покоя от 140/90 мм. рт. ст. и выше Первичная АГ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (Эссенциальная гипертензия) Вторичная АГ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И ДР. )

Классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Категория Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное < 120 < 80 Нормальное 120 -129 < 84 Высокое нормальное 130 – 139 85 - 89 Гипертония 1 -й степени 140 – 159 90 - 99 Гипертония 2 -й степени 160 – 179 100 - 109 Гипертония 3 -й степени ˃180 ˃ 110 Изолированная систолическая АГ ˃ 140 < 90

Около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления Принимают антигипертензивные препараты 59, 4% больных АГ, из них эффективно лечится 21, 5% пациентов. (По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы ≪Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации≫)

Осложнения АГ : • Инфаркт миокарда • Инсульт Главные причины высокой смертности в стране • Сердечная недостаточность • Почечная недостаточность • Гипертоническая ретинопатия

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ • • Нейротропные гипотензивные средства Гуморальные гипотензивные средства Миотропные гипотензивные средства Мочегонные средства (диуретики)

I. Нейротропные гипотензивные средства: 1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: А. Стимуляторы имидазолиновых I 1 -рецепторов – Моксонидин; Б. Стимуляторы 2 -адренорецепторов – Метилдофа; В. Стимуляторы I 1 и 2 -рецепторов – Клонидин. 2. Ганглиоблокаторы – Пентамин. 3. Симпатолитики – Резерпин, Гуанетидин, Раунатин, Бретилия тозилат. 4. Блокаторы - адренорецепторов: А. Центральные 1, 2 -блокаторы - Бутироксан, Пророксан, Ницерголин; Б. Периферические 1, 2 -блокаторы - Фентоламин, Тропафен; В. 1, 2–блокаторы и частичные агонисты - Дигидроэрготоксин, Вазобрал; Г. 1 -блокаторы – Празозин. 5. Блокаторы - адренорецепторов: А. Неселективные 1, 2 –блокаторы – Пропранолол, Соталол, Пиндолол; Б. Селективные 1 -блокаторы – Атенолол, Ацебутолол, Целипролол. 6. Блокаторы и - адренорецепторов ( «гибридные адреноблокаторы» ): А. α 1, β 2, блокаторы - Карведилол, Проксодолол; Б. α 1, β 1 -блокаторы, β 2 -стимуляторы – Лабеталол; В. α 1, β 2 -блокаторы, α 2 -стимуляторы – Урапидил.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Гиперкинезия

Альфа-2 -стимуляторы, Альфа-1 -блокаторы

II. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы : 1. Ингибиторы вазопептидаз: А. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – «-*прил» . Б. Ингибиторы АПФ и нейтральной эндопептидазы – Омапатрилат. 2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1 -го типа (антагонисты ангиотензина-II) – «-*сартан» : Лосартан, Валсартан, Ирбесартан.

Ангиотензин II стимулирует: 1) ангиотензиновые AT 1 -рецепторы кровеносных сосудов (вызывает сужение сосудов); 2) симпатическую иннервацию сердца и сосудов (стимулируются центры симпатической иннервации, симпатические ганглии, пресинаптические ангиотензиновые рецепторы окончаний адренер-гических волокон и увеличивается выделение норадреналина); 3) секрецию альдостерона клетками коры надпочечников. 3 возможности снижения активности ренин—ангиотензиновой системы: 1) уменьшение секреции ренина — β -адреноблокаторы; 2) нарушение образования ангиотензина II — ингибиторы АПФ, ингибиторы вазопептидаз; 3) нарушение действия ангиотензина II - блокаторы АТ 1 -рецепторов

Ингибиторы АПФ - это гуморальные гипотензивные средства, снижающие активность ангиотензин-превращающего фермента в эндотелии сосудов. АТ-I АПФ АТ-II

Общее свойство всех ингибиторов АПФ - влияние на ренинангиотензин-альдостероновую и каллекреин-кининовую системы регуляции артериального давления Кининогены Калликреин Проренин Кинины (бради-) Ангиотензиноген Ренин Ангиотензин - I-7 Ангиотензин - III Карбоксипептидаза Ангиотензин - I АПФ Ангиотензин - II Продукты инактивации вазоактивных пептидов Ангиотензиновый рецептор I типа Эндопептидаза Аминопептидаза Эндопептидаза Продукты инактивации вазоактивных пептидов миоцит + сосудистой стенки -

Классификация ингибиторов АПФ 1. Сульфгидрильные (SH-) - с начала 1970 -х гг. Каптоприл, Алтиоприл, Метиоприл, Алацеприл, Зофеноприл 2. Карбоксильные (С=О) Лизиноприл, Эналаприл, Хинаприл, Квинаприл, Рамиприл, Беназеприл, Периндоприл, Спираприл, Трандолаприл, Цилазаприл, Моэксиприл 3. Фосфонильные (-РО 2 -) Фозиноприл 4. Гидроксаминовые (NH 2 -) Индраприл

Фармакологические эффекты ИАПФ 1. Сосудистые: Вазодилатация · системная артериальная вазодилятация ( постнагрузки) · венозная вазодилятация ( преднагрузки) · коронарная вазодилятация · профилактика сосудистого спазма Вазопротекция · восстановление функции эндотелия сосудов · снижение агрегации тромбоцитов · снижение уровня фибриногена · обратное развитие гипертрофии стенок артерий и артериол 2. Органопротективные: · Кардиопротекция - уменьшение гипертрофии миокарда с увеличением соотношения миоциты / коллаген · Нефропротекция

КАПТОПРИЛ 1 -й препарат из группы ингибиторов АПФ препарат I поколения (короткодействующий) Таблетки (5 разных дозировок) - по 6, 25; 12, 5; 25; 50; 100 мг. Синонимы: Ангиоприл-25, Апо-Капто, Ацетен, Веро-Каптоприл, Капокард, Капотен, Каптоприл, Каптоприл Гексал, Каптоприл Стада Международный, Каптоприл Шен. Тон, Каптоприл-Акри, Каптоприл-Биосинтез, Каптоприл-КМП, Каптоприл-Н. С. , Каптоприл-Тева, Каптоприл-Ферейн, Каптоприл -ФПО, Каптоприл-Эгис, Катопил, Рилкаптон. Эналаприл - таблетки по 2, 5, 5, 10, 20 мг - 28 названий 74 ЛП. + ампулы для в/венного введения (1, 25 мг в 1 мл)

Механизм гипотензивного действия образования вазоконстриктора ангиотензина II секреции альдостерона ( натрийурез) продукции антидиуретического гормона (вазопрессина) инактивации предсердного Na+-уретического гормона инактивации вазодилататора брадикинина активности симпато-адреналовой системы выхода из эндотелия оксида азота (ЭРФ) активности фосфолипазы мембран ( синтеза ПГЕ 2) Другие эффекты ингибиторов АПФ содержания в крови калия и магния проницаемость мембран клеток для глюкозы содержания в крови ЛПВП гипертрофии, ишемии и гипоксии миокарда.

КАПТОПРИЛ и ЭНАЛАПРИЛ Показания: АГ - от 25 до 150 мг в сутки (Эналаприл - от 2, 5 до 40 мг) Хроническая сердечная недостаточность I-III степени (в комплексной терапии) - от 25 до 150 мг в сутки (от 2, 5 до 40 мг) Нарушения функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда при клинически стабильном состоянии от 25 до 150 мг в сутки Диабетическая нефропатия на фоне инсулинзависимого СД (при альбуминурии более 30 мг/сут. ) (20 мг/сутки), диабетическая ретинопатия. В - от 25 до 100 мг в сутки. Эналаприл - комплексная терапия инфаркта миокарда - от 2, 5 до 20 мг в сутки с 7 -14 В дня после инфаркта длительно (более 1 года) и профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка. В- от 2, 5 до 20 мг в сутки. Таблетки принимают внутрь 2 -3 (1 -2) раза в сутки за 1 час до еды.

КАПТОПРИЛ и ЭНАЛАПРИЛ Побочные эффекты: Встречающиеся часто (> 1%) Гипотензия - у 40% (головокружение, обморок) - обычно возникает через 1 час после приема 6, 25 - 12, 5 мг. , (эналаприл - у 15%) Сухой кашель - у 2, 7 - 37% (эналаприл - у 5 - 68%) Кожная сыпь - у 3, 5 - 8% (<0, 5%), отек Квинке (0, 4%), головная боль (эналаприл - у 20%), гиперкалиемия, нарушение вкуса (синдром «обожженного языка» ). Протеинурия - у 1% приеме > 150 мг в сутки, (эналаприл - у 1, 4%) Гиперкалиемия - у 1, 2% Встречающиеся редко (< 1%) Боль в грудной клетке, нейтропения, агранулоцитоз, необычная усталость (5, 8%), тошнота, диарея, гепатотоксическое действие, панкреатит.

КАПТОПРИЛ и ЭНАЛАПРИЛ Передозировка: Гипотензия (головокружение, обморок). Лечение - коррекция гипотензии, электролитных нарушений. дегидратации Возможно применение гемодиализа. Абсолютные противопоказания: Гиперчувствительность, ангионевротический отек (на фоне ингибиторов АПФ в анамнезе), порфирия, беременность, кормление грудью, детский возраст. и

ПРИНЦИПЫ использования ингибиторов АПФ при АГ 1. МОНОТЕРАПИЯ - на любой стадии АГ 2. При неэффективности - + диуретики или БКК. Особенно показаны при сочетании АГ с гипертрофией ЛЖ, ЗСН, ИБС (в том числе после ИМ), стенозом почечной артерии, гиперлипиде-мией, СД и диабетической нефропатией, ХОБЛ

ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ Диуретики - блокаторы БКК Празозин Резерпин Метилдофа Миноксидил Гормонзаместительная терапия

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Лозартан (Козаар) Препятствует действию ангиотензина II на AT 1 -рецепторы сосудов, симпатической иннервации и коры надпочечников Показания: Артериальная гипертензия. Снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией ЛЖ. В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы АТ 1 -рецепторов не влияют на уровень брадикинина и вызывают меньше побочных эффектов. В частности, эти препараты не вызывают сухой кашель, при их применении ангионевротический отек бывает редко.

III. Миотропные гипотензивные средства: 1. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) - Верапамил, Фалипамил, Дилтиазем, Нифедипин, Амлодипин. 2. Активаторы калиевых каналов – Диазоксид, Миноксидил, Никорандил. 3. Нитрозовазодилататоры (донаторы NO) – Натрия нитропруссид. 4. Спазмолитики разных групп – Апрессин, Дибазол, Дротаверин, Магния сульфат.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ БКК 5 типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: каналы L-типа (миокард, мышцы сосудов) открываются на длительное время; каналы Т-типа открываются на короткое время; каналы N-типа - в нейронах ЦНС и ПНС; каналы Р-типа - в мозжечке, каналы R-типа – в эндотелии. Примембранное хелататирование кальция (апрессин) Са 2+ - 6, 4 – 12, 2% фосфорилирования киназы ЛЦМ фосфорилирования ЛЦМ - Na-Ca саркоплазм. ретикулум - Ca 2+ Сопряжение актин/миозин

БЛОКАТОРЫ 2+-каналов Ca

БКК - классификация (по химической структуре и поколениям) I поколение (3 -4 кратный прием в сутки) II поколение (1 -кратный прием в сутки) Фенилалкиламины - действуют преимущественно на миокард Верапамил Бензотиазепины Галлопамил Фалипамил - действуют на миокард и на сосуды Дилтиазем 1, 4 -дигидропиридины Алтиазем РР - действуют преимущественно на сосуды ( «-*дипин» ) Нифедипин Нимодипин Риодипин Исрадипин Никардипин Нитрендипин Амлодипин Фелодипин Лацидипин

Нифедипин (Коринфар) Действие • Вазодилатирующее • Антиангинальное • Гипотензивное Уменьшает ток Ca 2+ в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки коронарных и периферических артерий Нормализует трансмембранный ток Ca 2+, нарушенный при ряде патологических состояний, прежде всего при артериальной гипертензии Усиливает коронарный кровоток Улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда, активирует функционирование коллатералей Расширяя периферические артерии, снижает ОПСС, тонус миокарда, постнагрузку, потребность миокарда в кислороде и увеличивает длительность диастолического расслабления ЛЖ. Не влияет на SA и AV узлы и не обладает антиаритмической активностью. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез.

Нифедипин (Коринфар) ПОКАЗАНИЯ • Вазоспастическая стенокардия • Стенокардия напряжения • Артериальная гипертензия • Купирование гипертонического криза • Болезнь и синдром Рейно • Спазм коронарных артерий ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ тахикардия головная боль, головокружение тощнота, констипация периферические отеки парестезии миалгии учащенное мочеиспускание

Диазоксид Активирует калиевые каналы, вызывает выход K+ и гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток сосудов, нарушает функцию потенциалзависимых Ca 2+каналов и снижает поступление внутрь клеток Ca 2+ ПОКАЗАНИЕ Гипертонический криз В/в струйно. Максимальная разовая доза - 150 мг. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Головная боль, головокружение, гиперемия кожи, задержка Na+ и воды в организме, гипергликемия (снижение секреции инсулина из-за активации калиевых каналов), гиперурикемия, снижение АД, коллапс, тахикардия, аллергические реакции.

Нитропруссид натрия ДЕЙСТВИЕ Артериодилатирующее Венодилатирующее Гипотензивное Снижение АД обусловлено высвобождением оксида азота NO, идентичного эндотелиальному релаксирующему фактору. ПОКАЗАНИЯ • Острая СН • Гипертонический криз • Управляемая гипотензия при хирургических операциях

IV. Мочегонные средства (диуретики): 1. Тиазидные диуретики – Гипотиазид. 2. Петлевые диуретики – Фуросемид. 3. Калийсберегающие диуретики – Спиронолактон.

ДИУРЕТИКИ Гиперволемия

Антигипертензивные комбинированный препараты Энап-Н (эналаприл+гидрохлоротиазид ) Тенорик (атенолол+хлорталидон ) Нолипрел (периндоприл+индапамид ) Лозап плюс (лозартан+гидрохлоротиазид ) Ко-Ренитек (эналаприл+гидрохлоротиазид ) Капозид (каптоприл+гидрохлоротиазид ) Адельфан-Эзидрекс (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид )