Гиполипидемические средства Выполнила Жанен З М Курс VІ

Гиполипидемические средства Выполнила: Жанен З. М. Курс: VІ Группа: 606 -2/т

В плазме крови человека существуют следующие виды липидов: • триглицериды, фосфолипиды и холестерин, находящиеся в форме липопротеидов, т. е. в связанной с белками форме; • свободные жирные кислоты, не связанные с белками.

Гиперлипидемии • Гиперлипидемии - состояния, сопровождающиеся патологическим повышением уровня липидов плазмы крови. • В зависимости от увеличения и соотношения концентрации в плазме крови различных классов липопротеидов выделяют типы гиперлипидемии в соответствии с классификацией Фредриксона, принятой ВОЗ.

ПОКАЗАНИЯ к назначению гиполипидемических средств: 1. Гипер- -липопротеидемия (ХС > 6, 2 ммоль/л, ТГ > 5, 4 ммоль/л) 2. Гипо- - липопротеидемия (ЛПВП < 0, 9 ммоль/л)

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ • статины - ингибиторы ГМГ-Ко. А-редуктазы (ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и др. ); • фибраты - производные фиброевой кислоты (клофибрат , гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, этофибрат); • секвестранты жёлчных кислот - анионообменные смолы (колестирамин, колестипол); • никотиновая кислота; • препараты омега-3 -жирных кислот (омакор).

СТАТИНЫ (ИНГИБИТОРЫ ГМГ-Ко. АРЕДУКТАЗЫ) • Первый представитель этой группы, ловастатин, был получен в 1979 г. из культуры грибка Monascus ruber и применяется для лечения атеросклероза с 1987 г. • Представители Ловастатин Симвастатин Провастатин Флувастатин Аторвастатин

Механизм действия • Блокада фермента ГМГ-Ко. А редуктазы. • Блокада ранней реакции биосинтеза ХС. • Повышение количества мембранных рецепторов к ЛПНП. • Понижение концентрации ХС в крови.

Фармакокинетика • Ловастатин, симвастатин - пролекарства, тогда как аторвастатин, правастатин, флувастатин и розувастатин - исходно активные соединения. Для всех статинов характерно связывание с белками крови более 95%, исключение - правастатин, связывающийся с белками крови на 50%. Для большинства препаратов Т 1/2 составляет порядка 2 -3 ч, для аторвастатина - 15 ч. • Характерной особенностью фармакокинетики статинов выступает выведение их с жёлчью на 90% и более. • Максимальный эффект достигается через 4 -6 недель.

Показания • коррекция гиперлипидемии II а типа • при семейной гиперхолестеринемии • средства вторичной профилактики при уже имеющейся ИБС, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов и при перенесённом инсульте.

Режим дозирования • Статины назначают один раз в день во время ужина, благодаря чему угнетение синтеза холестерина происходит в ночное время, когда этот процесс наиболее активен. Начальная доза препарата - 20 мг, с последующим поэтапным увеличением, в случае необходимости, максимум до 80 мг или же снижением до 10 мг.

Побочные эффекты • Боли в животе, запоры, диарея • повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ (терапия прекращается, если уровни ферментов превышают в 3 раза верхний предел нормы), • миалгия, • миопатия с повышением КФК более 5 верхних пределов нормы (в этих случаях терапия приостанавливается). • Рабдомиолиз - уровень КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин, терапия немедленно прекращается.

Методы контроля безопасности лечения • Оценку активности трансаминаз и КФК следует провести до лечения, повторить через 2 -3 нед, 2 -3 мес и далее каждые 6 -12 мес или чаще.

Взаимодействие • К препаратам, повышающим риск побочных эффектов, относят фибраты, никотиновую кислоту, циклоспорин и другие цитостатики, а также мощные ингибиторы CYP 3 A 4: эритромицин, кларитромицин, азоловые антимикотики. • Так, церивастатин был запрещён FDA в 2002 г. в связи с развитием более 100 случаев смерти от рабдомиолиза, большая часть которых связана с комбинацией церивастатина с гемфиброзилом.

Фибраты Гемфиброзил Фенофибрат Безафибрат Ципрофибрат

Механизм действия • Стимулируют активность липопротеидлипазы. • Увеличивают окисление жирных кислот в печени и мышцах. • Увеличивают скорость катаболизма ЛПОНП и содержание ЛПВП, апо АI и АII в крови. • Снижают секрецию липопротеидов с высоким содержанием ТГ.

Фармакокинетика • Фибраты хорошо всасываются из ЖКТ. Гемфиброзил метаболизируется с образованием 4 метаболитов. Фенофибрат - пролекарство, которое в тканях превращается в финофиброевую кислоту. Ципрофибрат отличает самый большой период полувыведения - около 48 ч, а по другим данным, конечный период полувыведения равен 80 - 120 ч.

Показания • Высокий уровень ТГ • Низкий уровень ЛПВП • Гиперлипопротеидемии III, IV, V фенотипов

Дозировка Название/Торговое название Доза Примечание Безафибрат/Безалип, Безамидин 200 мг х 2 -3 раза/день 400 мг в день (форма медленного высвобождения) Гемфиброзил 600 мг х 2 раза/день Ципрофибрат/Липанор 100 мг х 1 -2 раза/день Возможно 200 мг/день Фенофибрат/Липантил 200 мг х 1 раз/день Возможно 900 – 1500 мг/день В виде микронизированной формы 200 М – 1 раз/день

Побочные эффекты • Боли в ЖКТ • Астения • Миалгия (иногда миопатия) • Увеличение печеночных ферментов • Возможно образование желчных камней

Взаимодействие • Фибраты в ряде случаев могут потенцировать эффект непрямых антикоагулянтов, в связи с чем дозировки последних рекомендуют уменьшить вдвое. Потенциально опасна комбинация фибратов с ингибиторами ГМГ-Ко. А-редуктазы (статинами) из-за повышения риска миопатии и рабдомиолиза.

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЁЛЧНЫХ КИСЛОТ • Колестирамин и колестипол - анионообменные смолы (полимеры), нерастворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике. Механизм действия • Связывают желчные кислоты в кишечнике, увеличивают их выделение с калом • Увеличивают синтез желчных кислот из эндогенного ХС, истощая его запасы в печени • Увеличивают количество ЛПНП – рецепторов печени, повышая клиренс ЛПНП и ЛПОНП • Уменьшают общий ХС и ЛПНП

Показания • Гиперлипидемии, в частности тип IIa, в случае недостаточного эффекта диеты и других мер; • зуд, связанный с частичной обструкцией жёлчевыводящих путей и первичным билиарным циррозом.

Побочные эффекты • Запоры, метеоризм, тошнота. • Нарушения всасывания других анионных веществ (тиазидовые диуретики, ß-блокаторы, сердечные гликозиды, тироксин, фибраты, непрямые антикоагулянты). • Нарушают всасывание жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты.

Взаимодействие • Возможно снижение всасывания других ЛС, поэтому их необходимо принимать за 1 ч до или через 4 -6 ч после приёма секвестрантов жёлчных кислот. Угнетают всасывание жирорастворимых витаминов.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА • Никотиновую кислоту (ниацин) относят к витаминам группы В (витамин РР, или В 3), при этом гиполипидемический эффект проявляется в дозах, заметно превышающих потребность в ней как в витамине. Использование никотиновой кислоты в терапии гиперлипидемии ограничено высокой частотой побочных эффектов.

Механизм действия • Уменьшает синтез ЛПОНП в печени • Блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани • Понижает уровень ТГ на 20 -40% • Снижает уровень ХС ЛПНП – на 10 -20% • Повышает ХС ЛПВП на 15 -30%

Фармакокинетика • Никотиновая кислота быстро абсорбируется из ЖКТ, приём пищи не влияет на данный процесс. В печени она превращается в фармакологически активный метаболит - никотинамид, а тот, в свою очередь, метаболизируется путём метилирования в неактивный метаболит - метилникотинамид. Более 88% никотиновой кислоты экстретируется с мочой. Период полувыведения равен 45 мин.

Показания к применению и режим дозирования • Основное показание - применение в качестве дополнения к препарату из группы статинов или при невозможности использования последних. • Обычные терапевтические дозы никотиновой кислоты составляют от 1, 5 до 3 г. • Помимо обычной кристаллической никотиновой кислоты, известны её препараты пролонгированного действия, например эндурацин. Эти препараты обладают преимуществом в плане лёгкости дозирования и меньшей выраженности побочных эффектов, связанных с вазодилатирующим свойством.

Побочные эффекты • Покраснение лица и верхней половины туловища • Головокружение • Чувство жара и прилива • Боли в животе • Печеночная недостаточность (редко).

Взаимодействие • Никотиновая кислота может потенцировать эффект гипотензивных препаратов с возможным внезапным резким снижением АД. • Никотиновая кислота повышает риск развития миопатии приёме статинов.

ПРЕПАРАТЫ ОМЕГА-3 -ЖИРНЫХ КИСЛОТ • Препараты омега-3 -жирных кислот можно использовать для снижения уровня триглицеридов как альтернативу фибратам и в качестве дополнения к статинам в случае, когда комбинированная гиперлипидемия не поддаётся лечению только последними. Таким образом, к показаниям можно отнести гиперлипидемии IIb и III в дополнение к диете и статину, гипертриглицеридемию. • Среди побочных эффектов чаще всего наблюдают нарушения пищеварения, реже - извращение вкуса, головокружение, головную боль, поражение печени, реакции гиперчувствительности, гипергликемию, очень редко - артериальную гипотензию, лейкоцитоз.

• Необходимо помнить, что комбинации статинов с фибратами и никотиновой кислотой повышают риск побочных эффектов, включая рабдомиолиз, и поэтому должны использоваться с осторожностью. • По достижении эффективной дозы гиполипидемического препарата (или комбинации препаратов) лечение продолжают длительно, часто необходим пожизненный приём препарата, а при его отмене наблюдают «рецидив» заболевания.