ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ЛИПИДЫ ГИДРОФОБНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ КОТОРЫЕ

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ЛИПИДЫ – ГИДРОФОБНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ТРАНСПОРТИРУЮТСЯ КРОВЬЮ В ВИДЕ ТРАНСПОРТНЫХ СИСТЕМ ЛИПОПРОТЕИНОВ. –

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЛИПОПРОТЕИНОВ ( П): Л Хиломикроны (ХМ) ЛПНП ЛПОНП ЛПВП Триглицеролы (ТГ) Холестерин (ХС) Фосфолипиды Протеин (белок)

СОСТАВ ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА (%) ЛП Белки ТГ ХС эфиры свободные Фосфолипиды ХМ 2 85 4 2 7 ЛПОНП 10 50 15 7 18 7 40 7 21 5 20 5 25 Апо В – 100 Апо Е Апо С ЛПНП 28 Апо В-100 ЛПВП 45

СИНТЕЗ ЛИПОПРОТЕИНОВ И ПИТАНИЕ Белково-жировая диета с преобладанием ω3 -полиненасыщенных жирных кислот приводит к выработке ЛПВП Углеводно-жировая диета с дефицитом поступления белка способствует выработке ТГ и жирных кислот Пища с преобладанием растительных жиров значительно уменьшает выработку ТГ и жирных кислот.

Синтез ЛПНП и ЛПВП может изменяться под влиянием микробов, эндотоксинов, в том числе и при дисбактериозе. При этом повышается уровень ХС в составе ЛПНП. 90% избыточного ХС накапливается в ткани, 10% - стенке кровеносных сосудов.

ГОМОЦИСТЕИН Гомоцистеин не поступает с пищей. Биосинтезируется из метионина в многостадийном процессе. Накапливаясь в организме: Повреждает интиму сосудов Угнетает синтез NO Активирует фактор внутрисосудистого тромбоза Усиливает синтез интерлейкина-6 -> сужение просвета сосуда

УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГОМОЦИСТЕИНА НА 20% ПОВЫШАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА НА 300%. Метионин (незаменимая АМК) Содержится в белковых продуктах гомоцистеин В 6 цистеин Курение

АТЕРОСКЛЕРОЗ – ВАРИАБЕЛЬНАЯ КОМБИНАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ИНТИМЫ АРТЕРИИ, ВКЛЮЧАЮЩАЯ В СЕБЯ НАКОПЛЕНИЕ ЛИПИДОВ, ЛИПОПРОТЕИНОВ, СЛОЖНЫХ УГЛЕВОДОВ, ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ, КАЛЬЦИФИКАЦИЮ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДНЕЙ . ОБОЛОЧКИ (МЕДИНЫ) СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ (КОМИТЕТ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ)

ТЕРМИН «АТЕРОСКЛЕРОЗ» БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН В 1904 Г. ФЕЛИКСОМ МАРШАНОМ. ВЕДУЩЕЕ БИОХИМИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА – ЭТО ОТЛОЖЕНИЕ ХС В СТЕНКАХ АРТЕРИЙ.

ЗА СТОЛЕТНЮЮ ИСТОРИЮ ИЗУЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ВЫДВИГАЛОСЬ НЕМАЛО ТЕОРИЙ ЕГО РАЗВИТИЯ. ПАРАЗИТАРНАЯ И ВИРУСНО-ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ СТАЛИ СЕНСАЦИЕЙ В НАУЧНОМ МИРЕ.

ПАРАЗИТАРНАЯ ТЕОРИЯ В 1992 году D. Muhlenstein обнаружил в атеросклеротических бляшках простейшие микроорганизмы Chlamidia. Хламидии обнаружены в кроронарных артериях у 80% больных атеросклерозом и у 4% здоровых людей.

ВИРУСНО-ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (1) 1983 -1998 гг. - образованию атеросклеротических бляшек способствуют 1) вирус простого герпеса, 2) цитомегаловирус 3) H. Pylori.

ВИРУСНО-ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (2) ХС Вирус простого герпеса Поврежденные сосуды Нервные ганглии Стволовые клетки Гемопоэз Лейкоциты

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ ВОЗ Фенотип ОХС плазмы ТГ Изменения Атерогеннос ЛП ть I Повышены или в норме ХМ Неатерогенен II a Повышен В норме ЛПНП Высокая II b Повышены ЛПНП и ЛПОНП Высокая III Повышены ЛППП Высокая IV Чаще в норме Повышены ЛПОНП Умеренная V Повышены ХМ и ЛПОНП Низкая

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Диетотерапия Фармакотерапия

ПОРОГОВЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА И ЛПНП (МГ /ДЛ), ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ У РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ Категории пациентов Пороговые значения для начала диетотерапии Пороговые значения для начала фармакотерапии Общий ХС ЛПНП 0 или 1 фактор риска ССЗ 240 160 275 190 2 и более фактора риска ССЗ 200 130 240 160 Наличие ССЗ и/или диабет 160 100 200 130

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ 1. 2. 3. 4. 5. Ингибиторы 3 -гидрокси-3 -метил-глютарил коэнмима А (статины); Производные фиброевой кислоты (фибраты); Секвестранты желчных кислот; Препараты никотиновой кислоты; Антиоксиданты.

ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТА 3 -ГИДРОКСИ-3 МЕТИЛГЛЮТАРИЛ-КОА, КАТАЛИЗИРУЮЩЕГО РАННЮЮ РЕАКЦИЮ БИОСИНТЕЗА ХС Ловастатин Симвастатин Провастатин Флувастатин Аторвастатин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СТАТИНОВ Блокада фермента ГМГ-Ко. А редуктазы. Блокада ранней реакции биосинтеза ХС. Повышение количества мембранных рецепторов к ЛПНП. Понижение концентрации ХС в крови.

ФАРМАКОКИНЕТИКА СТАТИНОВ (1) Быстро всасываются после приема внутрь (3098%). Тmax в крови доствигает через 0, 5 -4 часа. Пища не влияет на всасывание симвастатина. Пища повышает концентрацию ловастатина в крови

ФАРМАКОКИНЕТИКА СТАТИНОВ (2) Пища понижает БД остальных статинов (провастатина, флувастатина, аторвастатина). Метаболизируется в печени гидролиз • микросомальное окисление • Основной путь биотрансформации статинов осуществляется печенью. Максимальный эффект достигается через 4 -6 недель.

ГЕНЕРИКИ СТАТИНОВ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ РОССИИ Препарат 20 -40 Медостатин 20 -40 Холетар Симвастатины Ловастерол Ровакор Ловастатины Дозы (в мг) 20 -40 Вазилип 20 -80 Веро-симвастатин 20 -40 Симвакард 20 -80 Симвор 20 -40 Симгал 20 -80 Симло 20 -40

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СТАТИНОВ Коррекция гиперлипидемии II а типа, при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов ü ü Снижают уровень общего ХС Снижают уровень ХС ЛПНП

Статины назначаются в дозе 20 – 80 мг/сутки однократно с вечерним приемом, так как биосинтез ХС осуществляется, главным образом, во время сна. Начальная доза повышается через каждые 4 недели, если не достигнут желаемый уровень ХС ниже 2, 6 ммоль/л.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ Боли в животе, запоры, диарея (как правило, не требуют прекращения терапии), повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ (терапия прекращается, если уровни ферментов превышают в 3 раза верхний предел нормы), миалгия, миопатия с повышением КФК более 5 верхних пределов нормы (в этих случаях терапия приостанавливается). Рабдомиолиз - уровень КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин, терапия немедленно прекращается.

ПРОИЗВОДНЫЕ ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ (ФИБРАТЫ) Гемфиброзил Фенофибрат Безафибрат Ципрофибрат

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФИБРАТОВ Стимулируют активность липопротеидлипазы. Увеличивают окисление жирных кислот в печени и мышцах. Увеличивают скорость катаболизма ЛПОНП и содержание ЛПВП, апо АI и АII в крови. Снижают секрецию липопротеидов с высоким содержанием ТГ.

ПРОИЗВОДНЫЕ ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ (ФИБРАТЫ) Название/Торговое название Доза Примечание Безафибрат/Безалип, Безамидин 200 мг х 2 -3 раза/день 400 мг в день (форма медленного высвобождения) Гемфиброзил 600 мг х 2 раза/день Возможно 900 – 1500 мг/день Ципрофибрат/Липанор 100 мг х 1 -2 раза/день Возможно 200 мг/день Фенофибрат/Липантил 200 мг х 1 раз/день В виде микронизированной формы 200 М – 1 раз/день

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ФИБРАТОВ Высокий уровень ТГ Низкий уровень ЛПВП Гиперлипопротеинемии III, IV, V фенотипов

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ФИБРАТОВ Боли в ЖКТ Астения Миалгия (иногда миопатия) Увеличение печеночных ферментов Возможно образование желчных камней Усиливают антикоагулянтный эффект препаратов кумариновой группы

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ Холестирами н Колестипол Ионнообменные смолы

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СЕКВЕСТРАНТОВ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ Связывают желчные кислоты в кишечнике, увеличивают их выделение с калом Увеличивают синтез желчных кислот из эндогенного ХС, истощая его запасы в печени Увеличивают количество ЛПНП – рецепторов печени, повышая клиренс ЛПНП и ЛПОНП Уменьшают общий ХС и ЛПНП

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕКВЕСТРАНТОВ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ Запоры, метеоризм, тошнота. Нарушения всасывания других анионных веществ (тиазидовые диуретики, ß-блокаторы, сердечные гликозиды, тироксин, фибраты, непрямые антикоагулянты). Нарушают всасывание жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты.

НАЗНАЧАЮТ ХОЛЕСТИРАМИН И КОЛЕСТИПОЛ ВНУТРЬ В 2 -3 ПРИЕМА В ТЕЧЕНИЕ 14 ДНЕЙ. ДЕЙСТВИЕ НАЧИНАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 24 -48 ЭФФЕКТ Ч. СОХРАНЯЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 2 -4 НЕДЕЛЬ. ХОЛЕСТИРАМИН НАЗНАЧАЮТ В ДОЗЕ 8 -24 Г/ДЕНЬ, КОЛЕСТИПОЛ В ДОЗЕ 5 -30 Г/ДЕНЬ.

ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ Никотиновая кислоты (ниацин) – 1, 5 -3 г/сутки Пролонгированная форма никотиновой кислоты (эндурацин) – 1, 5 в сутки Применяют при гиперлипопротеинемии II a, II b, III, IV, V.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ЭФФЕКТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ уменьшает синтез ЛПОНП в печени Блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани Понижает уровень ТГ на 20 -40% Снижает уровень ХС ЛПНП – на 10 -20% Повышает ХС ЛПВП на 15 -30%

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ Покраснение лица и верхней половины туловища Чувство жара и прилива Боли в животе Печеночная недостаточность (редко).

ПРОЧИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ Антиоксиданты (пробукол) Пищевые добавки, содержащие подорожник, овсяные отруби, пектин, растворимые волокна фруктов и овощей Омега-3 –полиненасыщенные жирные кислоты (снижают ТГ на 30 -50%)

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕКТОРЫ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Эссенциале Липостабил

ЭФФЕКТЫ КОРРЕКТОРОВ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Нормализуют содержание ЛП; Снижают повышенный уровень ЛП в крови; Мобилизуют ХС и выводят его из стенок артерий; Уменьшают атеросклеротические поражения сосудов; Улучшают реологические свойства крови.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Препараты Побочные эффекты Статины Боли в животе, запоры, диарея (как правило, не требуют прекращения терапии), повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ (терапия прекращается, если уровни ферментов превышают в 3 раза верхний предел нормы), миалгия, миопатия с повышением КФК более 5 верхних пределов нормы (в этих случаях терапия приостанавливается). Рабдомиолиз - уровень КФК превышает норму в 10 раз, в моче появляется миоглобин, терапия немедленно прекращается. Фибраты Боли в животе, обострение желчно-каменной болезни, миалгии и миопатии, алопеция (редко), импотенция (редко). Никотиновая кислота (Эндурацин) Боли в животе, кожные аллергические реакции, приливы, чувство жара, повышение печеночных ферментов, печеночная недостаточность (редко), гипергликемия, гиперурикемия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (1): Дети до 12 лет; Беременные и кормящие женщины; Пожилые больные с тяжелыми нарушениями когнитивной функции, когда контроль за адекватным приемом препарата невозможен; Индивидуальная непереносимость (кожные реакции, упорные нарушения функции ЖКТ);

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (2): Заболевания печени, сопровождающиеся повышением печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 2 раза выше верхнего предела нормы; Тяжелые миопатии с повышением уровня КФК более 5 верхних пределов нормы;

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (3): Фибраты противопоказаны больным с клиническими проявлениями желчнокаменной болезни и нарушением функции почек (креатинин>300 мк. М/л); Никотиновая кислота противопоказана у больных СД и подагрой.

ВЕДИТЕ ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ И БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ