Гипоксия плода Асфиксия новорожденного Реанимационные мероприятия Значимость шкалы

Гипоксия плода Асфиксия новорожденного Реанимационные мероприятия Значимость шкалы Апгар

Гипоксия плода Комплекс изменений, который происходит в организме плода под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода * «дистресс – плода» n 2

Гипоксия плода n n n Не является самостоятельным заболеванием Возникает вследствие патологических процессов в системе мать – плацента – плод Частота 11% от общего числе родов 3

Классификация n По длительности течения Хроническая ¡ ¡ ¡ n Подострая ¡ ¡ n Развивается в течении длительного времени Морфофункциональные изменения плаценты Осложнения беременности (гестоз, болезни матери) Возникает за 1 -2 суток до родов Истощение адаптационных возможностей Острая (чаще в родах) ¡ Патология пуповины n n ¡ ¡ обвитие пуповины выпадение пуповины Истинные узлы пуповины Отслойка и инфаркты плаценты 4

Классификация n По механизму развития Артериально – гипоксемическая ¡ Гипоксическая n Нарушение доставки кислорода в кровоток ¡ ¡ ¡ Дыхательная, сердечная недостаточность матери Анемия Трансплацентарная n n Плацентарная недостаточность Нарушение газообмена плаценты ¡ ¡ ¡ Гестоз Переношенность Экстрагенитальные заболевания 5

Классификация n По механизму развития Гемическая ¡ Анемическая ¡ ¡ ¡ Гемолитическая болезнь Постгеморрагическая Результат низкого сродства фетального гемоглобина к кислороду 6

Классификация n По механизму развития Ишемическая ¡ Гипоксия низкого сердечного выброса ¡ ¡ Аномалии развития сердца и крупных сосудов Нарушения ритма Снижение сократимости миокарда Гипоксия повышенного сопротивления n Изменение реологических свойств крови ¡ ¡ Гиперволемия Снижения ОЦК 7

Классификация n По механизму развития Смешанная 8

Звенья нормальных взаимоотношений n Осуществление оптимального механизма выработки энергии в клетках тканей плода ¡ n Непродолжительное понижение концентрации кислорода в крови плода ¡ n Необходимо постоянное поступление кислорода Включение адаптивных реакций плодовоплацентарной гемодинамики Поддержка энергетического баланса системы ¡ недели и месяцы 9

Три этапа развития патологического процесса n Гипоксемия ¡ n снижение содержания кислорода в артериальной крови плода Гипоксия ¡ недостаток внутриклеточного кислорода для аэробного метаболизма и выработки необходимого объема энергии 10

Три этапа развития патологического процесса n Асфиксия: ¡ полный переход на анаэробный путь метаболизма n ¡ ¡ избыток углекислого газа недостаток выработки энергии, необходимой для поддержания функциональной активности клеток нарушение функции органов и систем плода 11

12

Гипоксемия n n n Длительное воздействие патологического фактора Предел резервных возможностей адаптации к гипоксемическим состояниям Истощение возможностей адаптации при длительном течении гипоксемии 13

14

Гипоксия n n Длительное снижение концентрации кислорода в крови (гипоксия) Недостаток кислорода ¡ ¡ n n Повреждение периферических органов и тканей, Воздействие на системы, поддерживающих жизнеобеспечение организма Включение мощных защитных механизмов для компенсации Энергетический баланс органов может поддерживаться только в течении нескольких часов 15

16

Асфиксия n n Возникают условия, для развития необратимых нарушений в клетках жизненно важных органов Объем вырабатываемой энергии для удовлетворения потребностей органов недостаточный Перераспределение крови становится более выраженным Возможности компенсации исчерпываются ¡ декомпенсация в течении нескольких минут n необратимые поражения тканей сердца и мозга ¡ смерть плода 17

18

Диагностика гипоксии плода n При беременности ¡ ¡ ¡ n Мониторный контроль БФПП Допплерометрия кровотока Диагностический амниоцентез Тест количества шевелений В родах ¡ ¡ Мониторный контроль Рн крови плода Пульсоксиметрия Кровоток средней мозговой артерии плода 19

Оценка по шкале Апгар

Шкала Апгар n n Низкая оценка по Апгар НЕ является синонимом гипоксии, ацидоза или асфиксии Диагностическое значение шкалы Апгар в выявлении случаев истинной асфиксии является очень низким 21

Факторы, влияющие на результат оценки по шкале Апгар 1. 2. 3. 4. 5. Гестационный возраст Прием лекарств матерью Инфекция Нейромышечные расстройства Сердечно-легочная патология при рождении 6. Непоследовательность оценки • • • Отсутствие часов Никто не включил секундомер Наблюдатель, производящий оценку и реаниматолог – одно и то же лицо 22

Шкала Апгар Признак 0 1 2 ЧСС Отсутствует <100 >=100 Дыхание Отсутствует Медленное, нерегулярное Хороший крик Мышечный тонус Отсутствует Некоторое сгибание конечностей Активный Гримаса Кашель Рефлекторная Нет реакции возбудимость на введение катетера в нос Окраска кожи Цианотичная или Тело бледнобледная розовое, конечности синие Розовая 23

Шкала Апгар n n n Полезна при оценке состояния ребенка сразу после родов Свидетельствует об эффективности (неэффективности) реанимации Не позволяет сама по себе прогнозировать неврологические нарушения 24

Асфиксия – классификация и клиника n n n Средняя тяжесть 1 минута 4 -6 баллов 5 минута – 7 баллов Стадия шока 2 ¡ ¡ Дыхание не установилось через 1 минуту после рождения ЧСС 100 и более в минуту Незначительный мышечный тонус Цианотичные кожные покровы 25

Асфиксия – классификация и клиника Тяжелая степень n n 3 балла Стадия шока 2 -3 ¡ ¡ ¡ ЧСС менее 100 Дыхание отсутствует Кожа бледная Мышечная атония Нет реакции на носовой катетер 26

Диагноз и вопросы кодирования n Оценка 0 -3 балла = «тяжелая асфиксия» , несмотря на то, что оценка 0 -3 балла на 1 минуте НЕ ИМЕЕТ СВЯЗИ с исходом в будущем n Оценка 4 -7 баллов = «умеренная асфиксия» вообще не связана с ДЦП 27

Факторы, влияющие на результат оценки по шкале Апгар Оценка по Апгар 0 -3 балла § на 15 минуте - ДЦП в 10% § на 20 минуте - ДЦП в 60% Nelson & Ellenberg, Pediatrics, 68: 36, 1981 28

Диагноз и вопросы кодирования n (ACOG*) и (AAP**) в 1986 г. “поскольку оценка по шкале Апгар на 1 -й минуте и 5 -й минуте не имеют четкой связи с ПРИЧИНОЙ или ИСХОДОМ, эта оценка сама по себе не должна рассматриваться ни в качестве свидетельства, ни как следствие (результат) значительной асфиксии” *Американская коллегия акушеров и гинекологов **Американская академия педиатрии 29

Перинатальная асфиксия n n n Один из важнейших перинатальных факторов риска Отсутствуют общепринятые определение и диагностические критерии Распространенность ¡ n приблизительно - 4 - 50 на 1000 живорождений Исходы приблизительно 1 млн новорожденных в мире ежегодно можно улучшить за счет эффективной реанимации 30

Асфиксия Варианты определений n n n Недостаток кислорода или избыток углекислого газа в организме, обычно вызванный нарушением газообмена Неспособность установления и поддержания нормального дыхания Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) 31

Что такое асфиксия? n Реакция плода на действие гипоксии или гипоксически-ишемическое поражение внутренних органов? 32

Что такое асфиксия? n n Неспособность установления/ поддержания нормального дыхания Недостаток кислорода или избыток углекислого газа в организме, обычно вызванный нарушением газообмена Прогрессивное нарушение газообмена, сопровождающееся развитием значительного ацидоза Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) 33

Перинатальная асфиксия n n Ацидемия метаболическая или смешанного типа (p. H < 7. 00) в образце крови, взятой из пупочной артерии после рождения ребенка Оценка по Апгар 0 -3 дольше 5 минут Неврологические признаки Полиорганная дисфункция AAP&ACOG, Guidelines for Perinatal Care, 1993 -2002 34

Перинатальная асфиксия n Эффективная реанимация новорожденного – единственное вмешательство, которое может улучшить исход 35

Клинические признаки и классификация асфиксии n Оценка: ¡ ¡ n дыхания частоты сердечных сокращений Оценка позволяет ¡ ¡ быстро определить легкую или тяжелую степень асфиксии провести реанимационные мероприятия 36

Ведение новорожденного в асфиксии n Если ¡ ¡ n Дыхание нерегулярное/отсутствует и/или ЧСС<100/мин в течение 30” после рождения Начинайте реанимацию ¡ ¡ Вентиляция мешком Амбу и маской Через несколько минут повторная оценка состояния 37

Реанимационные мероприятия n n n А – airway – освобождение , поддержание свободной проходимости дыхательных путей В – Breath – дыхание, обеспечение вентиляцией – искусственной или вспомогательной С – cordial, circulation – восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики 38

ABCD реанимационных мероприятий n A очистить B обеспечить C поддержать Дыхательные пути Дыхание Циркуляцию n D дать Лекарства n n 39

Цикличность действий n n n Оценка Решение Действие … n n n Оценка Решение Действие 40

Вентиляция с использованием мешка и маски n n Наиболее часто используются для искусственной вентиляции У подавляющего большинства новорожденных можно эффективно проводить вентиляцию с помощью мешка и маски ¡ при условии использования правильных подходов и надлежащего оборудования 41

Требования к мешку n n n Самонаполняющийся Объем 200 -750 мл Удобный в применении Удобный для обработки Маска должна плотно прилегать к лицу 42

Правила пользования мешком и маской n n n Ребенка следует положить на спину Запрокинуть немного голову новорожденного Помнить ¡ n Для первых вдохов требуется большее давление Всегда важно ¡ ¡ Проверять наличие экскурсий грудной клетки при каждой вентиляции Измерять ЧСС 43

Критерии к дополнительному кислороду n n n Обычно рекомендуется для реанимации Использовать только чистый кислород Использовать до исчезновения цианоза кожи 44

2 аспекта кислородотерапии n Температура (31 -34 гр. ) и влажность Холодная кислородо – воздушная смесь способствует ¡ ¡ холодовому стрессу увеличению теплоотдачи нарушение периферического кровообращение легочной гипертензии, пневмонии, снижает синтез сурфактанта 45

Проведение реанимационных мероприятий n 1 -й человек проводит непрямой массаж сердца ¡ ¡ ¡ Надавливает, отпускает, ПАУЗА 2 -й человек проводит вентиляцию n Один раз во время ПАУЗЫ Раз-и-Два-и-Три-и-Вдох ¡ n Ритм 3: 1 ¡ ¡ 90 надавливаний на грудную клетку 30 вентиляций в минуту 46

Эндотрахеальная интубация n n Редко является первой в этапах реанимации Необходимость интубации ¡ ¡ Очень низкий вес при рождении и тяжелая асфиксия Дыхание у новорожденного отсутствует, ЧСС очень низкая 47

Лекарственные средства n n Решать вопрос о введении лекарственных средств, если эндотрахеальная интубация и непрямой массаж сердца не приводят к улучшению Адреналин, 0, 1 -0, 3 мл/кг 1: 10. 000 раствора через пупочный катетер или эндотрахеальную трубку 48

А – шаг 1 этап n Цель ¡ освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей 49

А – шаг Характер мероприятий n n n n Отсасывание содержимого ротоглотки при рождении головы ребенка Отделение ребенка от матери и помещение под лучистый источник тепла Обтирание теплой пеленкой При наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация Перевязка пуповины после рождения Тактильная стимуляция Оценка дыхания и ЧСС 50

А – шаг Характер мероприятий n n n При ЧСС менее 100 перейти к 2 этапу Длительность 1 этапа – 20 -25 сек. При тяжелой асфиксии с брадикардией сразу интубация и ИВЛ 51

В – шаг 2 этап n Цель ¡ обеспечение искусственной или вспомогательной вентиляции 52

В – шаг Характер мероприятий n При отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания, генерализованном цианозе ¡ n n Следить за экскурсиями грудной клетки и растяжением живота При наркотической депрессии ¡ n начать вентиляцию с помощью маски или мешка Амбу. Частота дыханий – 40 в минуту ввести налорфин 0, 01 мг/кг Через 20 сек от начала ИВЛ определить ЧСС ¡ ¡ При частоте менее 100 продолжить вентиляцию При частоте менее 80 – перейти к 3 этапу 53

С – шаг 3 этап n Цель ¡ восстановление или поддержание гемодинамики, коррекция метаболических расстройств 54

С – шаг Характер мероприятий n При ЧСС менее 80 срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ ¡ n n При отсутствии эффекта через 30 сек перейти на аппаратную ИВЛ Оценивать эффективность непрямого массажа сердца по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии Если нет эффекта ввести адреналин 0, 1 мл/кг 0, 01%! Раствора ¡ Далее через катетер измеряют ЦВД 55

С – шаг Характер мероприятий n По цвету кожи и симптому «белого пятна» оценивают микроциркуляцию ¡ время 3 сек и более – признак централизации – гиповолемии n n Декомпенсированный ацидоз ¡ n n коррекция гидрокарбонатом натрия Постгеморрагическая анемия ¡ n необходимость инфузионной терапии гемотрансфузия Допамин 5 -10 мкг/ мин и ГКС Длительность ИВЛ определяется тяжестью состояния, результатами мониторинга 56

Лечение после асфиксии n n Обеспечить тепло Монитор ¡ ¡ Частоты дыхания и ЧСС Контроль функции почек n ¡ n n n количество выделяемой мочи Контроль сахара и кальция в крови Ранний контакт кожа-к-коже Раннее грудное вскармливание Дальнейшее наблюдение 57

Ключевые моменты n n n Эффективная реанимация - часть комплексной стратегии Своевременное и правильное определение потребности ребенка в реанимации Правильное ведение послереанимационного периода 58

Клинические неврологические последствия у новорожденного

Перинатальная асфиксия n 1970 г. - 1990 г. - 2000 гг. ¡ n В индустриальных странах Запада ДЦП у доношенных детей встречается с частотой 13 / 1000 родившихся живыми Динамика изменилась при наличии современных технологий ¡ ¡ ¡ электронного мониторинга состояния плода (ЭМП) использовании ультразвука, увеличением частоты кесаревых сечений с 5 до 25 % 60

n ACOG и ААР «… определили, что большинство случаев мозговых повреждений у новорожденных (неонатальная энцефалопатия и церебральный паралич) обусловлены не асфиксией в родах, а различными атенатальными факторами: метаболическими, аутоимунными, дефектами коагуляции, инфекцией, травмой (либо комбинацией этих факторов) Dr. Gary D. V. Hankins, who chaired the task force that created the report. Medscape Ob/Gyn и Женское Здоровье 8 (1), 2003. © 2003 Medscape 61

Полиорганная дисфункция

Полиорганная дисфункция n У новорожденных с симптомами исключительно неонатальной энцефалопатии без вовлечения в патологический процесс других органов мало вероятно, что асфиксия была причинным фактором заболевания 63

Полиорганная дисфункция n У новорожденного с гипоксией сердечная функция снижается, уменьшая поступление крови и кислорода к жизненно важным органам n Могут возникнуть необратимые повреждения мозга, сердца, почек 64

Полиорганная дисфункция n n n Органные поражения ЦНС - 72%, с гипоксически-ишемической энцефалопатией 1 -3 стадии Почки - 42%, с почечной недостаточностью - 15% Легкие - 26%, с РДС - 19% Сердце 29% Желудочно – кишечный тракт - 29% Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция From Martin-Ancel et Al, J Ped, 1995; 127: 768 -93 65

Ра. O 2, Pa. CO 2, p. H ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Ранние Поздние ЧСС, АД Сердечные Перераспределение кровообращения Феномен “обкрадывания” Мозговые почечного и кишечного кровотока мозгового кровообращения Метаболические гликолиз истощение энергозапасов ЧСС, АД шок Повреждение вследствии реоксигенации/реперфузии мозгового кровотока, ишемия мозга гликогена, глюкозы, лактатов, р. Н, фосфокреатина, АТФ ПОЛИОРГАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ 66

Эффективная терапия ¡ Эффективная сердечно-легочная реанимация при наличии соответствующих показаний является единственным видом лечения, действительно улучшающим исход Johnston и Donn, PCNA, 20: 2, июнь 1993 67

Перинатальная асфиксия(выводы) Не существует единой методики, признака или теста, использование которых могло бы подтвердить наличие перинатальной асфиксии 68

Перинатальная асфиксия(выводы) Всегда следует учитывать антенатальные, интранатальные и постнатальные данные 69

Перинатальная асфиксия(выводы) ACOG и AAP, Комитет по фетальноматеринской медицине, лечению плода и новорожденного определили СУЩЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ АСФИКСИИ, которые включают. . . 70

Характеристики перинатальной асфиксии n n Глубокая метаболическая или смешанная ацидемия (p. H <7, 00) при проведении анализа крови из артерии пуповины Персистенция низкой оценки по шкале Апгар (0 -3 балла) более 5 минут 71

Характеристики перинатальной асфиксии n n Клинические неврологические последствия у новорожденного в непосредственном послеродовом периоде, включая судороги, гипотонию, кому или ГИЭ Признаки полиорганной дисфункции у новорожденного в раннем послеродовом периоде 72