ГИПОКСИЯ ПЛОДА АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО n

ГИПОКСИЯ ПЛОДА АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

n Актуальность проблемы. n Классификация внутриутробной гипоксии плода. n Диагностика внутриутробной гипоксии плода. n Лечение внутриутробной гипоксии плода. n Осложнения гипоксии плода. n Асфиксия новорожденных: оценка степени тяжести, реанимационные мероприятия.

Классификация внутриутробной гипоксии плода n По клиническому течению: - острая; - подострая; - хроническая.

Классификация гипоксии плода по патогенезу I. Артериально-гипоксемическая форма: А. Гипоксическая форма В. Трансплацентарная форма II. Гемическая форма: А. Анемическая форма В. Форма нарушенного сродства к кислороду

III. Гемодинамическая форма: А. Кардиогенная В. Гиповолемическая форма С. Форма повышенного сосудистого сопротивления IV. Смешанная форма

Классификация внутриутробной гипоксии плода по интенсивности n гипоксия плода легкой степени; n гипоксия плода средней степени; n гипоксия плода тяжелой степени.

Методы диагностики состояния плода 1. Аускультация сердцебиения плода; 2. Оценка двигательной активности; 3. Лабораторная диагностика Для уточнения состояния функции плаценты наиболее показателен плацен- тарный лактоген и прогестерон; Для диагностики состояния плода – эстриол и альфа-фетопротеин.

4. Допплерометрическая оценка кровотока – включает в себя оценку кровотока в маточных и спиральных артериях беременной, в артерии пуповины плода и ее внутриплацентарных ветвях, в аорте плода, а также допплерэхокардио- графическую оценку внутрисердечной гемодинамики плода.

Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово- плацентарного кровотока: I ст: гемодинамические нарушения отмечаются только в маточных артериях (Iа) или только в артериях пуповины (Iб); II ст: нарушения маточного и плодового крово- тока, недостигающие критических значений; III ст: нулевой или отрицательный кровоток в артерии пуповины представляет собой кри- тическое состояние плодово-плацентарного кровообращения.

5. Кардиотокографическое исследование (КТГ) – регистрация изменений числа сердечных сокращений плода одно- временно с изменениями сократи- тельной активности матки и шеве- лениями плода.

Кардиотокограмма состоит из: n кардиограммы (кардиотахограммы) – регистрация сердечной деятельности плода с помощью кардиодатчика; n токограммы – регистрация сократительной активности матки с помощью токодатчика; n актограммы – регистрация шевелений плода с помощью актодатчика

При анализе кардиотокограммы оценивают: n Базальную частоту сердечных сокращений плода; n Быстрые изменения частоты сердечных сокращений от удара к удару – осцилляции; n Медленные изменения частоты сердечных сокращений – акцелерации и децелерации.

Базальная частота сердечных сокращений плода - это средняя величина между мгновенными значениями частоты сердечных сокращений плода без учета акцелераций и децелераций, т. е. середина уровня верхней и нижней границы записи ритмо- граммы.

Нормокардия – частота сердечных сокращений от 120 до 160 уд в мин. Тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений более 160 в мин (от 160 до 180 уд в мин – умеренная тахикардия, более 180 уд в мин – выраженная). Брадикардия – урежение частоты сердечных сокращений менее 120 в мин (от 120 до 100 уд в мин – умеренная брадикардия, менее 100 – выраженная).

Амплитуда осцилляций «ширина записи КТГ» При удовлетворительном состоянии плода амплитуда осцилляций равна 10 -25 уд в мин – т. н. ундулирующий (волнообразный) тип ритма.

n «немой» или «монотонный» тип ритма – при амплитуде осцилляций ниже 5 ударов в мин; n – умеренно ундулирующий тип ритма – при амплитуде, равной 6 -9 ударам в мин; n – сальтаторный или скачущий тип ритма – при амплитуде более 25 ударов в мин.

Частота осцилляций - подсчитывается по количеству пересечений осцилляциями линии, соединяющей середины амплитуд или по количеству пиков частоты сердечных сокращений за 1 мин. При удовлетворительном состоянии плода частота осцилляций составляет более чем 6 в мин.

Акцелерации - учащение частоты сердечных сокращений плода более чем на 15 ударов в мин и длительностью более 15 сек. Различают периодические (связанные со схватками) акцелерации и спорадические (возникают в ответ на шевеления плода или спонтанное повышение тонуса миометрия ). Появление акцелераций в антенатальном периоде свидетельствует о благополучном состоянии плода.

Децелерации - урежение частоты сердечных сокращений плода более чем на 15 ударов в мин и длительностью более 15 сек. Во время беременности децелерации оцениваются по глубине и длительности: n неглубокие (до 30 уд в мин) и глубокие (более 30 уд в мин); n короткие – до 30 сек и длительные – более 30 сек

В родах децелерации подразделяются на : n dip I – ранние периодические децелерации, наступают синхронно с маточным сокращением и заканчиваются с окончанием схватки. Продолжитель- ность их от 20 до 50 сек, амплитуда до 30 ударов в мин. n dip II – поздние децелерации, возникают через 30 - 60 сек от начала схватки, восстановление исходной частоты сердцебиения плода длится более 60 сек. n dip III – вариабельные децелерации, различаются по времени возникновения относительно начала схватки, амплитуде и форме кривых записи КТГ

Лечение внутриутробной гипоксии плода n расширения маточно-плацентарных сосудов; n расслабления мускулатуры матки; n нормализации реокоагуляционных свойств крови; n активации метаболизма миометрия и плаценты

Консервативная терапия: n покой, постельный режим n ингаляции кислородно-воздушной смеси n токолитики (β-адреномиметики) нового поколения — бриканил, гинипрал в виде внутривенных инфузий (в разведении 5% раствором глюкозы) по 0, 5 мг, длительно n Ноотропы – пирацетам 10 мкг в/в струйно или капельно в разведении физиологическим раствором n дезагреганты (трентал, низкомолекулярные декстраны) n препараты, влияющие непосредственно на метаболические процессы (кокарбоксилаза, фолиевая кислота, метионин, галаскорбин)

n мембраностабилизаторы (эссенциале-форте или липостабил по 2 капсулы 3 раза в день или внутривенно по 5 мл) n антиоксиданты (витамин Е по 600 мг/сут, аскорбиновая кислота по 600 мг/сут, глутаминовая кислота по 0, 3 г/сут) n актовегин внутривенно капельно через день 5 раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Далее продолжают прием препарата перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 -4 недель n инстенон вводят в/в капельно медленно (16 -20 капель в минуту) в дозе 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы 5 раз через день. Далее целесообразно перейти на пероральный прием препарата в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 -3 недель

n при гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот - инфезол, левамин, альвезин, внутривенно капельно на курс 5 -7 введений n лечебный плазмаферез n плазмозамещение растворами гидроксиэтили- рованного крахмала (инфукол, стабизол). Курс лечения состоит из 3 сеансов с интервалами 2 -4 дня n - гипербарическая оксигенация n - медицинский озон n - физические методы воздействия (электроре- лаксация матки, электрофорез магния, назначение тепловых процедур на околопочечную область)

При отсутствии улучшения в лечении хронической гипоксии плода в течение 5 -7 дней или ее прогрессировании– показано досрочное оперативное родоразрешение. При выборе метода обезболивания операции кесарева сечения предпоч- тение следует отдать эпидуральной анестезии, которая не приводит к ухудшению показателей кровотока в системе мать-плацента-плод, а в отдель- ных наблюдениях сопровождается их некоторым улучшением

При выборе акушерской тактики в случае острой гипоксии плода во время беременности и в родах целесообразно экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения с проведением предоперационного токолиза (снятие родовой деятельности перед производством операции кесарево сечение). С этой целью используют одномоментное внутримышечное или, предпочтительней, внутривенное введение токолитиков – бриканил, гинипрал по 0, 5 мг в разведении 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При наличии условий – роды заканчивают путем операции наложения акушерских щипцов или экстракции плода за тазовый конец.

Осложнения внутриутробной гипоксии плода n синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) n синдром мекониальной аспирации в родах, n антенатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, n асфиксия новорожденного n анте- или интранатальная гибель плода

СЗРП n Симметричная форма - все фетометрические показатели ниже средних нормальных показателей соответствующего срока беременности. n Асимметричная форма характеризуется преимущественным уменьшением размеров живота и грудной клетки. При этом бипариетальный размер головки и длина бедра плода остаются в пределах нормы.

СЗРП n I ст - отставание параметров фетометрии на 2 недели в соответствии со сроком гестации, n II ст – отставание параметров фетометрии на 3 -4 недели в соответствии со сроком гестации, n III ст – отставание параметров фетометрии более чем на 4 недели в соответствии со сроком гестации.

Синдром мекониальной аспирации При хронической гипоксии плода происходит «централизация» его кровоснабжения, при которой жизненно важные органы (мозг, сердце) обеспечиваются кислородом за счет менее важных систем (легкие, почки, кишечник). В результате вазоконстрикции и местной гипоксии, а также повышения тонуса симпатической нервной системы, возникает усиленная перистальтика кишечника с рефлекторным снижением тонуса сфинктера заднего прохода плода и выделением мекония. В родах плод начинает делать глубокие иктоподобные дыхательные движения или дыхательные движения типа одышки. При глубокой мекониальной аспирации в раннем неонатальном периоде развивается пневмопатия. К тяжелым осложнениям синдрома аспирации мекония относятся легочное кровотечение и пневмоторакс.

Антенатальное поражение ЦНС - возникает при тяжелой внутриутробной гипоксии за счет поражения мотонейронов передневнутренней группы клеток переднего рога, т. е. , повреждения спинного мозга могут развиться антенатально, приводя к асфиксии в родах.

Асфиксия новорожденных – синдром, характеризующийся отсутствием дыхания, нерегулярными или неэффективными дыхательными движениями у ребенка с наличием сердечной деятельности и/или других признаков живорождения (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины).

Степень тяжести асфиксии новорожденного n При асфиксии легкой степени оценка новорожденного по Апгар на 1 минуте составляет 6 -7 баллов, к 5 мин достигает 8 баллов n При асфиксии средней степени оценка на 1 минуте составляет 4 -6 баллов, к 5 мин может достигать 7 баллов. n Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин после рождения

Реанимация новорожденного n отсасывания катетером содержимого полости рта еще при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения, n тактильная стимуляция первого вдоха и крика (щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину) n при появлении крика показано пережатие пуповины и выкладывание ребенка на живот матери n если крик не появился, то через 10 -15 сек после рождения, пересекают пуповину между двумя зажимами и быстро переносят ребенка на реанимационный столик, где начинается вспомогательная вентиляция легких с помощью маски или мешка Амбу 60% кислородо-воздушной смесью. Частота дыхания 30 -50 в мин, скорость потока смеси 6 - 10 л/мин

Показания для ИВЛ: n после проведения начальных мероприятий (20 -40 секунд) у ребенка самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ) либо неадекватное (нерегулярное, поверхностное); n аспирация мекония; n брадикардия (частота сердечных сокращений менее 80 в мин и необходимость наружного массажа сердца); n необходимость длительной дыхательной поддержки у детей с тяжелой асфиксией, а также у глубоко недоношенных детей.

В современных условиях приобретает особую актуальность принцип преемственности между врачами-акушерами, неонатологами и педиатрами.