Гипоксия плода асфиксия новорожденного Лекция доцента Н Г

Гипоксия плода, асфиксия новорожденного Лекция доцента Н. Г. Кульмухаметовой

Гипоксия плода • Гипоксия плода: комплекс изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода. • Синонимы: дистресс плода, асфиксия плода • В период органогенеза: нарушения развития эмбриона, его гибель; в период фетогенеза: ЗРП, поражение ЦНС (в постнатальном периоде – мертворождение, смерть ребенка)

Классификация гипоксии плода 1) Гипоксия плода по длительности течения – хроническая, подострая, острая; Хроническая гипоксия плода: при длительном недостаточном снабжении кислородом вследствие экстрагенитальной патологии, осложнений гестации (гестоз, У/А, УПР, ВУИ, иммунол. несовместимость крови), курение, алкоголь, наркомания. Острая гипоксия плода: во время гестации ПОНРП, разрыв матки, в родах АРД, обвитие, выпадение, прижатие пуповины, абсолютно короткая пуповина, истинный узел пуповины. Сочетание острой и хронической гипоксии.

Классификация гипоксии плода Гипоксия плода по интенсивности развития: 1) функциональная (легкая форма) – проявляется гемодинамическими нарушениями; 2) метаболическая (более глубокая, но с обратимыми изменениями метаболизма); 3) деструктивная (тяжелая форма) сопровождается необратимыми изменениями на клеточном уровне.

Классификация гипоксии плода Гипоксия плода по механизму развития: 1) гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток (морфологические и функциональные изменения плаценты, снижение р. О 2); 2) циркуляторная – снижение доставки кислорода к тканям при нормальной насыщенности, напряжении и содержании кислорода в артериальной крови; 3) гемическая – при анемии плода (ГБП); 4) тканевая – неспособность клеток плода усваивать кислород вследствие дисфункции ферментативных систем, катализирующих окислительные процессы в тканях. На практике – смешанные формы гипоксии !

Этиология гипоксии плода • • • Экстрагенитальные заболевания матери; Синдром сдавления нижней полой вены; Анемия; Отравления, интоксикации; Кровопотеря, шоки, осложнения течения беременности и родов, когда отмечается недостаток кислорода или избыток углекислого газа в организме матери.

Этиология гипоксии плода (1) • Нарушения плодово-плацентарного кровотока: гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномалии расположения плаценты, ПОНРП, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины – обвитие, выпадение и натяжение.

Этиология гипоксии плода (2) • Заболевания плода (гемолитическая болезнь, анемия, гипотензия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки во время родов). • Кислородная недостаточность – основной патогенетический фактор, приводящий к нарушениям функций организма, обменных процессов и в конечном итоге к смерти.

Патогенез гипоксии плода • Устойчивость плода к гипоксии: 1) большой минутный объем сердца (198 мл/кг, у новорожденного 85 мл/кг, у взрослого 70 мл/кг) 2) увеличение ЧСС до 150 -160 в минуту 3) значительная кислородная емкость крови плода (23%) 4) фетальный гемоглобин (70%) 5) защитный фактор: особенности строения ССС плода – 3 артерио-венозных шунта (Аранциев проток, межпредсердное овальное отверстие, Боталлов проток); смешение крови приводит к более медленному снижению р. О 2 при гипоксии.

Защитные факторы от гипоксии 1) Защитный фактор: особенности строения ССС плода – 3 артерио-венозных шунта (Аранциев проток, межпредсердное овальное отверстие, Боталлов проток); смешение крови приводит к более медленному снижению р. О 2 при гипоксии. 2) Плод использует анаэробный гликолиз, развивающийся при этом метаболический ацидоз повышает устойчивость плода к гипоксии.

Под влиянием дефицита кислорода • На начальных стадиях гипоксии плода усиливаются: 1) функции мозгового и коркового слоев надпочечников плода; 2) выработка катехоламинов и др. вазоактивных веществ вызывает тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов; 3) вследствие этого происходит централизация и перераспределение кровотока – увеличение минутного объема сердца, усиление кровообращения в головном мозге, надпочечниках, плаценте; снижение кровотока в легких, почках, кишечнике (ишемия); при ишемии кишечника у плода возможны раскрытие ануса и выход мекония в ОВ.

Нарушение макрогемодинамики • Длительная тяжелая гипоксия приводит к резкому угнетению большинства функциональных систем плода и в первую очередь надпочечников. Что сопровождается снижением уровня кортизола и катехоламинов в крови; происходит угнетение жизненно важных центров плода, снижение ЧСС, АД.

Изменения в системе микроциркуляции: • Снижение тонуса артериол и прекапилляров вызывает расширение сосудов и увеличение объема сосудистого русла, что в сочетании с уменьшением минутного объема сердца приводит к замедлению кровотока вплоть до стаза. • В условиях ацидоза и снижения кровотока повышается вязкость крови, агрегационная активность клеток крови и коагуляционный потенциал с развитием ДВС-синдрома, уменьшением газообмена в тканях плода.

В последние годы в патогенезе гипоксии плода большая роль отводится оксиду азота: • Оксид азота: универсальный регулятор сосудистого тонуса; вырабатывается клетками эндотелия (в т. ч. в амнионе, пуповине) - вазодилататор, снижает агрегацию тромбоцитов и предотвращает их адгезию к сосудистой стенке. • Нарушение трофики сосудистой стенки приводит к повышению ее проницаемости и выходу жидкой части крови и форменных элементов из сосудистого русла: развиваются гиповолемия, гемоконцентрация, отек тканей, диапедезные, иногда массивные кровоизлияния в жизненно важные органы плода.

Изменения параметров метаболизма, ПОЛ: • Усиление и накопление недоокисленных продуктов обмена - развитие патологического метаболического или респираторнометаболического ацидоза. • Активация ПОЛ с высвобождением токсичных радикалов, которые наряду с недоокисленными продуктами обмена угнетают ферментативные реакции, снижают активность дыхательных ферментов, нарушают структурно-функциональные свойства клеточных мембран, повышая их проницаемость.

Изменения баланса ионов калия: • Гиперкалиемия (выход ионов калия из клеточного пространства) совместно с гипоксией и ацидозом играют важную роль в перевозбуждении парасимпатической нервной системы и развитии брадикардии у плода. • Вследствие выраженных изменений макро- и микрогемодинамики, метаболизма в тканях жизненно важных органов плода могут развиться ишемия и некрозы, особенно в ЦНС и надпочечниках.

Клиника гипоксии плода • Начальная стадия: учащение и усиление двигательной активности плода. • Прогрессирующая или длительная гипоксия: движения плода ослабляются вплоть до их прекращения. • Косвенные признаки хр. гипоксии плода: уменьшение высоты стояния дна матки (ЗПР, маловодие).

Диагностика гипоксии плода • Кардиотокография • Эхография • Допплерография кровотока в системе мать-плацентаплод • Биофизический профиль плода • Определение р. О 2 и р. СО 2 (пульсовая оксиметрия) • Определение уровня лактата и показателей КОС крови матери, околоплодных вод и крови плода (кордоцентез, проба Залинга) • Определение уровня ХГЧ, ПЛ, эстриола • Амниоскопия (окраска и густота ОВ)

Принципы лечения гипоксии плода • Во время беременности: Комплексное лечение - Лечение основного заболевания/осложнения; - Терапия, направленная на нормализацию плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами, повышение адаптационных возможностей в системе мать-плацента-плод и устойчивости плода к гипоксии, создание условий для благоприятного течения обменных процессов за счет улучшения кислородтранспортной функции плаценты путем: 1) расширение маточноплацентарных сосудов; 2) расслабление мускулатуры матки; 3) нормализация реокоагуляции крови; 4)активизация метаболизма матки и плаценты

Госпитализация в акушерский стационар (ПЦ) • Постельный режим (улучшение кровоснабжения матки) • Токолитики (в-адреномиметики): бриканил, гинипрал • Препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал, курантил, пентоксифиллин, актовегин) • Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, флебодиа) • При хр. гипоксии: мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил), антиоксиданты (витамины Е и С, глутаминовая кислота) • При отсутствии эффекта лечения – КС!

Профилактика гипоксии плода • Своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода • Проведение интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии • Выбор адекватных методов родоразрешения • Комплексная терапия гипоксии плода (коррекция расстройств гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма, функции ФПК) • Досрочное родоразрешение по показаниям

Профилактика гипоксии плода в родах показана при: • Слабость родовой деятельности и длительный безводный период при НИОВ • Перенашивание беременности • Гестозы (длительно текущие или тяжелые формы) • Тазовое предлежание плода • Изосерологическая несовместимость крови матери и плода • Сахарный диабет, ССЗ и др. состояния, влияющие на плод.

Асфиксия новорожденного Клинический синдром, обусловленный кислородной недостаточностью; проявляется сразу после рождения отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС. • Частота: 0, 3 -1, 8 %

Причины ( как продолжение хр. гипоксии плода) • • • Гестоз Сахарный диабет Материнская инфекция Употребление наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных препаратов во время беременности Кровотечения во 2 и 3 триместрах Невынашивание и перенашивание беременности Многоплодие Плацентарная недостаточность Заболевания плода (ГБП, инфекция)

Причины острой асфиксии в процессе родов • Предлежание плаценты, ПОНРП • Выпадение пуповины во время родов • Применение общего обезболивания и операция кесарева сечения • Аномалии родовой деятельности • Брадикардия во время родов • Аспирация ОВ, особенно мекониальными

Признаки в родах, приводящие к низкой оценке по шкале Апгар • Подсчет движений плода (чувствительность признака 12 -50%, специфичность - 91 -97%) • Нестрессовый тест (чувствительность 1459%, специфичность 79 -97%) • Биофизический профиль плода • Изменение ЧСС плода (чувствительность 70%, специфичность 80%) • р. Н крови из головки плода (специфичность 93%)

Клиника • Неадекватные дыхательные движения или их отсутствие • Уменьшение ЧСС и силы сердечных сокращений • Цианоз или бледность кожных покровов • Снижение нервно-рефлекторной возбудимости • Снижение мышечного тонуса • Лабораторная оценка КОС крови, концентраций малатов, лактатов и др. метаболитов анаэробного гликолиза

Решение о проведении реанимации новорожденного: • Необходимость реанимационных мероприятий и объеме помощи - в конце первой минуты жизни на основании оценки трех признаков (частота дыхания, ЧСС, цвет кожи), наличии хотя бы одного признака живорождения. • Шкала Апгар – для оценки эффективности реанимационных мер (через 1, 5 мин. после рождения и далее каждые 5 мин. , пока оценка не достигнет 7 баллов).

Лечение в родильном зале • Последовательность действий: - спрогнозировать необходимость реанимационных мероприятий и подготовиться к их выполнению - оценить состояние ребенка сразу после рождения - обеспечить оптимальный температурный режим; свободную проходимость дыхательных путей; начало адекватного дыхания; адекватное состояние гемодинамики

Алгоритм действий бригады специалистов • Необходимо зафиксировать время рождения ребенка. Весь процесс проведения начальных мероприятий 20 сек. • В случае обнаружения в ОВ патологических примесей (меконий, кровь) в течение 20 -40 сек. после рождения (до первого вдоха) проводят прямую ларингоскопию и санацию трахеи при помощи эндотрахеальной трубки (диаметр определяется массой тела новорожденного – до 1000 г 2, 5 мм, до 2500 г 3, 0 мм, более 3000 г 3, 5 мм).

Дальнейшие действия: • Зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, дыхания, ЧСС, цвета кожных покровов. • При отсутствии вдоха или нерегулярном поверхностном дыхании – ИВЛ при помощи мешка Амбу и лицевой маски (кислородновоздушная смесь 60%). Об эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 в мин. , адекватное самостоятельное дыхание, порозовение кожных покровов.

Если: • В течение 30 -45 секунд ИВЛ через лицевую маску не эффективна, то необходима - интубация трахеи и ИВЛ продолжают через эндотрахеальную трубку. • При снижении ЧСС менее 60 в минуту показан закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ.

Далее действия зависят от реакции ребенка: • При ЧСС более 80 в мин. прекращают непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ. • Лекарственная терапия: 0, 01% водный раствор эпинефрина в дозе 0, 1 -0, 3 мл/кг массы тела в/в струйно или через эндотрахеальную трубку (разводят в 2 раза 0, 9% хлорида натрия). • Ожидаемый эффект: через 30 сек. ЧСС должна увеличиться до 100 в мин.

Если: • Через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 в мин. , другие лекарственные средства не назначают, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. • Если через 30 секунд ЧСС не превышает 80 в мин. , продолжают непрямой массаж сердца, и ИВЛ, повторяют введение эпинефрина (при необходимости каждые 5 минут).

При выявлении: • Признаков острой кровопотери или гиповолемии в вену пуповины вводят 0, 9% раствор хлорида натрия, 10% альбумин в дозе 8 -10 мл/кг в течение 5 мин. , эрмассу. • Ожидаемый эффект: уменьшение бледности кожных покровов, повышение ЧСС, АД, уменьшение ацидоза благодаря улучшению микроциркуляции в тканях.

При сохранении декомпенсированного ацидоза: • Вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия в дозе 4 мл/кг (2 мэкв/кг) в течение 2 минут со скоростью не выше 1 мэкв/кг в минуту. • Ожидаемый эффект: увеличение ЧСС до 100 и более в мин. в течение 30 сек. после окончания инфузии.

В случае: • Респираторной депресии: налоксон в дозе 0, 1 мг на кг массы тела эндотрахеально или в вену быстро (возможно в/м, в/к). Продолжительность действия препарата 1 -4 часа. • Ожидаемый эффект: появление спонтанного дыхания.

Международный комитет по реанимации: • Рекомендрвано начинать ИВЛ воздухом и только при неэффективности использовать воздушно-кислородную смесь. • Практически отказались от санации полости ротоглотки и носоглотки в момент родов при обнаружении мекония в ОВ, но при рождении головки плода целесообразно аспирировать содержимое ротовой полости. • На 3 компрессии необходимо проводить 1 вентиляцию.

Доказана: • Эффективность полного пеленания у детей со сроком гестации менее 28 недель в плане предотвращения потерь тепла. • Внутривенный путь введения эпинефрина предпочтительнее эндотрахеального. • Следует повышать роль родителей в решении вопросов жизнеспособности и продолженения реанимации.

Основные мероприятия в РАО после перевода из родзала: • Поддержание нормального температурного режима • Обеспечение нормальной вентиляции и оксигенации • Профилактика постнатальной гипоксии • Поступление адекватного количества жидкости и питательных веществ • Поддержание нормальной гемодинамики