ГИПОКСИЯ МОЗГА ПОСТАНОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ФПК Т М Локштанова

ГИПОКСИЯ МОЗГА, ПОСТАНОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ФПК Т. М. Локштанова Руководитель ангионеврологического центра г. Самара

НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ Понимают такие состояния, при которых помощь из вне должны быть незамедлительна, поскольку промедление – смерти подобно. К ним относят экстремальные состояния сопровождаются комплексом метаболических нарушений, происходящих в мозге после глобальной или локальной ишемии, кровоизлияния, травмы, воспалительных, метаболитических и токсических состояний, судорожных приступов.

гипоксия Недостаточное обеспечение мозга кислородом

Нарушение мозгового кровообращения Вызывает истощение кислородных запасов. При критическом падении кровотока развивается нарушение сознания. Для компенсации развивающейся ишемии используются резервы кислорода крови и легких. Истощение глюкозы, запасов гликогена переводит метаболизм с аэробного, эффективного пути энергообеспечения на аэробный.

Последствия ишемии мозга определяются степенью её повреждающего действия, которое зависит, прежде всего, от объема и длительности снижения мозгового кровотока

Критические уровни нарушения мозгового кровотока на каждом уровне развиваются метаболические реакции ткани мозга • 1. Снижение уровня кровотока до 70 -8 -%(менее 5055 мл на 100 г ткани мозга) –реакция в виде торможения белкового синтеза в виде рассредоточения рибосом. Рибосомы — сложные молекулярные комплексы, состоящие из рибосомных РНК (р. РНК) и белков. Рибосомы играют ключевую роль в трансляции — синтезе белка по «инструкции» , записанной при помощи генетического кода в молекуле матричной РНК (м. РНК).

Уровни нарушения мозгового кровотока 2. Снижение кровотока до 50% от нормальной величины (35 мл/100 г в 1 мин) – активируется анаэробный гликолиз, увеличивается % лактата, развивается лактат-ацидоз и тканевой цитотоксический отек

Уровни нарушения мозгового кровотока 3. Снижение кровотока до 20 мл/100 г - приводит к снижению синтеза АТФ, формированию энергетической недостаточности, что приводит к дисфункции каналов активного ионного транспорта, дестабилизации клеточных мембран и избыточному возбуждающих нейротрансмиттеров. Развивается аноксическая деполяризация мембран, которая считается основным критерием необратимого поражения клеток мозга.

Реакции ткани мозга на снижение мозгового кровотока Мозговой кровоток мл/100 г в мин. 60 -80 Параметры Норма 38 -60 Снижение белкового синтеза Селективная экспрессия генов 20 -38 Лактат-ацидоз Цитотоксический отек 10 -20 Энергетический дефицит Глутаматная эксайтотоксичность 0 -10 Аноксическая деполяризация Инфаркт

• Ишемия мозга сопровождается нарушением ионного гомеостаза нейронов и глиальных клеток. • Проявляется это на фоне ультраструктурных нарушений микроциркуляторного русла, отеком, набуханием нейронов и отростков астроцитов.

Временные параметры этапов снижения мозгового кровотока взаимозависимы Чем длительнее период умеренного снижения кровотока и сопровождающей его «мягкой ишемии» тем короче период тяжелой ишемии мозга

Последствия снижения мозгового кровотока Развивается значительное органические поступления в ткань мозга кислорода и глюкозы. Метаболизм в наибольшей степени страдает в центральной зоне ишемизированной территории, в меньшей – в демаркационной зоне. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока становится необратимо поврежденной очень быстро, в течении 6 -8 минут. Но в течении 4 -6 -12 -24 -32 часов зона точечного, необратимого повреждения окружена ишемизированной, но живой тканью, т. н. зона ишемической полутени, «пемумбра» . В этой зоне сохранен энергетический метаболизм и присутствуют только функциональные повреждения, но не структурные.

Мозговой кровоток 60 Мозговой кровоток 40 30 20 10 Ядро ишемии Время от начала ишемии до необратимого повреждения 3 -6 ч. 3 -7 дней 6 -8 мин Время от начала ишемии до необратимого повреждения Пемумбра

продолжение Нейрональная функция снижена т. к. не обеспечиваются метаболитические запросы ткани. Но клетки живы, сохранен ионный гомеостаз. В результате того, что резерв локальной перфузии исчерпан, нейроны в области пемумбры становятся чувствительными к любому состоянию, снижающему перфузионное давление – вторичная гиповолемия, неадекватная гипотензивная терапия, снижение АД за счет кровотечения и т. д. Отсутствие адекватной коррекции развивающегося патологического состояния будет приводит к «разрастанию» зоны ишемии, уменьшению зоны» пемумбры» .

продолжение Зона ишемической полутени может быть спасена путем восстановления адекватной перфузии ткани мозга и применения нейропротекторных средств. Именно «пемумбра» определяет т. н. «терапевтическое окно» и является главной мишенью в первые часы и дни после развития ишемии.

Гемодинамические события после церебральной ишемии и реперфузии Если артериальная окклюзия носит временный характер или компенсаторно включается сохраненная коллатеральная сеть , то мозговой кровоток полностью или частично возвращается в ишемизированный участок. Однако, возвращение кровотока позже, чем через 2 минуты после устранения окклюзии, включает каскад биохимических ишемических процессов, поэтому нормализации клеточного гомеостаза не происходит.

продолжение Развиваются поэтапные нарушения перфузии мозга: начальная стадия постишемической гиперемии сменяется стадией постишемической гипоперфузии. Постишемическая гиперемия «роскошная гиперперфузия» связана не только с увеличение объёма поступающей крови через коллатерали или реканализацию закупоренной артерии, но и с высвобождением из ишимезированной ткани вазоактивных и противовоспалительных метаболитов, снижением вязкости крови, изменением нейрогенных вазодилятаторных механизмов.

продолжение Имеющий при этом место избыток крови не соответствует метаболическим потребностям ткани мозга, что сопровождается уменьшением функции экстрагированного кислорода. За этой стадией, происходит снижение мозгового кровотока ниже доишемизированного уровня(постишемическая гипоперфузия).

продолжение • Подобные изменения являются результатом отсроченных метаболических изменений в ишемизированной ткани, вызванных активацией микроглии и синтезом большего количества провоспалительных факторов, ведущих к тяжелым изменениям микроциркуляции, микроваскулярой обструкции.

продолжение Таким образом, восстановление артериального кровотока сопровождается неполной реперфузией ранее ишемизированной ткани. Данный феномен называется феном «невосстановленного кровотока» . Этот феномен особенно выражен при длительно существующей ишемии, а так же ишемии связанной с венозной недостаточностью. В этих условиях возможности выживания ишемизированной ткани ограничены.

Экспериментальные данные показали, что терапевтическая реперфузия, проведенная в течении 48 часов после окклюзии сосуда, может уменьшить размер зоны повреждения и улучшить восстановление функций мозга. Однако, проблема терапевтической реперфузии чрезвычайно сложна и сопряжена при позднем её начале опасностью дополнительного реперфузионного повреждения нервной ткани: оксидантного, обусловленного включением кислорода в процессе свободнорадикального окисления и

продолжение и осмотического, вызванного нарастанием отека мозга. Длительность существования пемумбры индивидуально у каждого пациента и определяет границы временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия « терапевтическое окно» . Экспериментальные исследования показали, что при острой фокальной ишемии терапевтическое окно более узкое, чем при глобальной ишемии.

Глобальная церебральная ишемия возникает при остановке сердца, тяжелом системном артериальном кризе – гипертоническом, гипотоническом. При этом страдают наиболее уязвимые к ишемии зоны – пирамидные нейроны, гиппокамп, стриатум При этом изменения проявляются отсроченно: через 4 -8 часов в стриатуме, через 2 -3 дня в гиппокампе. В связи с этим, спасение мозговой ткани возможно даже при начале лечения через 24 часа с момента её возникновения.

Фокальная ишемия формирование большей части инфаркта мозга заканчивается через 46 часов с момента появления первых клинических симптомов инсульта. Но до формирование зоны повреждения может происходить до 48 -72 часов.

Прогностическая оценка ишемии Опасна, т. к. начало клинических проявлений всегда предшествует преобразованию изменений ткани мозга в необратимые Известно, что минимальные повреждения функционально насыщенных зон могут проявляется выраженным неврологическим дефицитом. С др. стороны, при выявленных очаговых изменениях, возможно функциональное восстановление за счет регресса дисфункционального статуса, вызванного диашизом в удаленных от очага зонах, а также репаративными процессами за счет пластичности мозга

Виды отека • Цитотоксический отек: отечные изменения затрагивают преимущественно астроглию и элементы нейронов, но не затрагивают элементы гематоэнцефалического барьера. Отек характеризуется перераспределением воды из межклеточного пространства во внутриклеточное, при сохранности ГЭБ для белка • Вазогенный отек: повышается проницаемость ГЭБ, редко возрастает объем внеклеточного пространства и лишь потом в процесс вовлекается астроглия

Современная концепция поврежденного мозга ПЕРВИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА - результат непосредственного воздействия на мозг повреждающих факторов: - Механическая энергия при ЧМТ - Внутричерепное кровоизлияние - Ишемия мозговой ткани - Гипоксия мозга

Современная концепция поврежденного мозга ВТОРИЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА - возникает вследствие первичного и обусловлено действием факторов ВПМ SOS ! Ы ОР Т АК ПМ Ф В

Система измерения внутричерепного давления Интерфейс Калибрующее устройство соединительный кабель датчик ВЧД - Прекращение мониторинга ВЧД возможно при нормализации ВЧД >24 час, регрессе патологических изменений на КТ и в клиническом статусе

Мониторинг внутричерепного давления - Повторные патологические ( > 30 мин) повышения ВЧД >20 мм рт ст. соответствуют ухудшению исходов при тяжелой ЧМТ … Вторичное повреждение мозга, связанное с эпизодами повышения ВЧД может возникать на протяжении коротких отрезков времени.

«Пошаговая» терапия ВЧГ при ЧМТ

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО Вариант ответа Характер ответа Баллы Спонтанное 4 На звук 3 На боль 2 Нет 1 Выполняет инструкции 6 Локализация боли 5 Наилучший Отдергивание конечности 4 двигательный ответ Патологическое сгибание 3 Патологическое разгибание 2 Нет 1 Адекватный 5 Спутанный 4 Наилучший Отдельные слова 3 речевой ответ Невнятные звуки 2 Нет 1 Открывание глаз

ХРОНИЧЕСКОЕ ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ • Состояние восстановленного бодрствования после длительной комы при полной утрате позновательных функций. • Сохранен цикл сон-бодрствование, спонтанное дыхание, АД, открывание глаз спонтанно или в ответ на стимул. • Морфологически развивается ламинарный некроз коры мозга(затылочная доля, гиппокамп, аммонов рог. Некроз может распространиться на всю кору, исключая стволовые образования.

продолжение • Длительность этого состояния колеблется от 4 недель(благоприятный прогноз) и более 4 недель(прогноз неблагоприятный). • Аппалический синдром не отличается от вегетативного состояния. Это состояние развивается в результате аноксии на фоне энцефалита, ЧМТ. Состояние приводит к гибели нервных клеток.

КРИТЕРИИ СМЕРТИ МОЗГА 1. Устойчивое отсутствие сознания 2. 3. 4. 5. 6. 7. Мышечная атония Отсутствие реакции на боль Отсутствие корнеальных рефлексов Отсутствие окулоцефалического рефлекса Отсутствие самостоятельного дыхания Отсутствие глоточного рефлекса

Диагностика расстройств сознания При болевом раздражении в коме могут иметь место нормальные и патологические реакции. Нормальная реакция: пациент отталкивает раздражитель, отдергивает конечность от раздражителя

Диагностика расстройств сознания Патологические реакции: 1. Декортикационная ригидность: в руках сгибательный тонус, в ногах – разгибательный. При этом отмечается поворот стоп внутрь. Данная патология развивается при поражении полушарий мозга, сохранности стволовых образований.

Диагностика расстройств сознания 2. Децеребрационная ригидность. Клинически- эпистотонус со стиснутыми зубами. Судороги при этом виде патологии обусловлены сдавлением ствола мозга. В 50 -70% случаев у пациентов имеют место нейроофтальмологические признаки поражения ствола мозга.

Клиника синдромов вклинения 1. Центральное вклинение 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Диэнцефальная стадия: меняется готовность к реакциям на внешние раздражители, пациент испытывает неловкость и затруднение при концентрации внимания, нарушается кратковременная память на последовательность недавних событий, возникает возбуждение или сонливость. Дыхание может прерываться зевотой, глубокими вздохами, паузами. Реакция на свет слабая, только при сильном освещении. Зрачки узкие Глазодвигательные нарушения: содружественное плавание глазных яблок(свидетельствует о сохранности ствола) или глазные яблоки находятся в состоянии содружественного покоя. Стадия среднего мозга- верхних отделов моста Может повышаться сахар крови(сдавление гипофиза, гипоталямуса) Тахипное Расширение зрачков Плавающие не содруженственные движения глазных яблок

Клиника синдромов вклинения Стадия нижних отделов ствола –верхних отделов продолговатого мозга Поверхностное дыхание до 40 в минуту Зрачки средней величины фиксированы Окулоцефалическая реакция отсутствует Стадия продолговатого мозга Терминальная стадия: падает АД, нарушается сердечная деятельность, зрашки широкие, мышечная атония, арефлексия

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ ü ü ü ü Гипотермия ? Управляемая гипертензия ? (концепция Rosner’a) Управляемая гипотензия ? (концепция «Лунда» ) Гиперволемия ? Гемодилюция ? 3 - Н Терапия Нормовентиляция (гипервентиляция ? !) Поддержание нормогликемии

НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ü Физиологический подход Медикаментозный подход Хирургический подход

ГИПОТЕРМИЯ Умеренная гипотермия (до 34°С) нейропротективное действие за счет: ü ü ü ü Снижения скорости церебрального метаболизма О 2 Супрессии эксцитотоксичности Сохранения АТФ и ионного баланса нейронов Супрессии каскадов образования СР Уменьшения ацидоза ликвора и продукции лактата Стабилизации клеточных мембран Восстановления функций ГЭБ

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ГИПОТЕРМИИ ü Кардиологические осложнения (аритмии, ишемия миокарда, снижение сердечного выброса из-за увеличения ОПС) ü Коагулопатии ü Гипокалиемия ü Супрессия иммунной системы и увеличение риска инфекционных осложнений ü Гипергликемия ü Смещение кривой диссоциации Hb. O 2 влево

НОРМОТЕРМИЯ ü ПОДДЕРЖАНИЕ Т° не выше 37 ° С методами: ü Физического охлаждения ü Нейровегетативной блокады

ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ü Снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. (гиповолемия, кровопотеря, шок, барбитураты и др. ) ü Отсутствие повышения АД при повышении ВЧД является признаком нарушения механизмов ауторегуляции МК

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАСКАД ВАЗОДИЛЯТАЦИИ (по Рознеру, 1995) ЦПД = САД - ВЧД САД Спонтанно Из-за Гиповолемии Гиповолемия Медикаментозно ЦПД Отек мозга Ликвор СМR-О 2/Обмен ВЧД Вазодилятация Вязкость O 2 - доставка МК

ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ü Снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. (гиповолемия, кровопотеря, шок, барбитураты и др. ) ü Отсутствие повышения АД при повышении ВЧД является признаком нарушения механизмов ауторегуляции МК

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ü При нарушенной ауторегуляции МК - артериальная гипертензия приводит к пропорциональному увеличению внутричерепного объема крови и дальнейшему повышению ВЧД.

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ При повышении Na+ > 150 ммоль/л) возможно: üРАЗВИТИЕ ВЧГ на фоне внутриклеточного отёка мозга üПОВЫШЕНИЕ метаболической недостаточности клетки üУСИЛЕНИЕ клеточной гипоксии АКТОВЕГИН (нейротрофическое действие)

ГИПОНАТРИЕМИЯ (снижение Na+ < 135 ммоль/л) üПОВЫШЕНИЕ В Ч Д на фоне отека мозга üПОВЫШЕНИЕ судорожной готовности, эписиндром üУСИЛЕНИЕ масс-эффекта, дислокационный с-м

НОРМОНАТРИЕМИЯ Поддержание натрия в плазме крови на уровне 145 > Na+ > 135 ммоль/л

АКТОВЕГИН О 2 Глю 38 АДФ 38 АТФ Пируват Ас-Ко. А СО 2 + Н 2 О Аэробное окисление Глю 2 АДФ 2 АТФ Пируват Лактат Н+ Н+ Анаэробное окисление

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ ü ü ü ü МИШЕНИ Нарушение обеспечения нейрона энергией Развитие отека мозга Ацидоз Процессы перикисного окисления Избыток свободных радикалов Эксцитотоксическое действие нейротрансмиттеров Инфлюкс Са 2+ в нейрон Демиелинизация, нарушение синаптической передачи СРЕДСТВА ВОЗДЕЙСТВИЯ ü Макроэрги, метаболики (Актовегин) ü Осмотические диуретики ü ТНАМ (трометамин) ü Индометацин, 21 аминостероиды, ЦЕРАКСОН ü Антиоксиданты (Актовегин, токоферол, мексидол) ü Антагонисты нейротрансмиттеров ü Блокаторы Са 2+ каналов ü Донаторы холина (ЦЕРАКСОН), антихолинэстеразные средства (ЦЕРАКСОН)

ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ Ранняя ДТ (в пределах первых 24 часов) • ШКГ < 6 баллов или ухудшение на 2 балла • Наличие признаков дислокационного синдрома - постуральные реакции - зрачковые рефлексы, рефлекторный взор ↑ • Патология на КТ (гематома, диффузный или полушарный отек головного мозга, иили дислокационные проявления) PS. Можно не измерять ВЧД до ДТ

Базисная терапия инсульта Дифференцированная терапия ишемического инсульта Базисная терапия Дифференцированная терапия геморрагического инсульта 1. Мониторинг и ИТ нарушений функции внешнего дыхания; 2. Мониторинг и ИТ нарушений системной гемодинамики; 3. Коррекция нарушений водноэлектролитного, углеводного обмена и кислотно-основного состояния; 4. Предупреждение и лечение инфекционно-трофических и полиорганных расстройств;

Алгоритм действий при геморрагическом инсульте Госпитализация КТ/МРТ Клиническая оценка

Дифференцированная терапия ишемического инсульта Улучшение перфузии Нейропротекция Гемодилюция Ум. эксайтотоксичности Антиаггреганты Антиоксиданты Тромболизис Ум. дефицита энергии Гемодинамическая терапия 2+ Блокаторы Са-каналов Нейротрофное и антигипоксантное воздействие