Гипогликемия при лечении сахарного диабета – современные способы диагностики и профилактики Гипогликемия Подготовила Е. П. Миранцева 519 группа Руководитель: д. м. н. , доц. А. Г. Залевская
Какова цена? Гипогликемия Уровень глюкозы плазмы крови, близкий к нормальному ! 30% случаев- бессимптомная
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1983 - 1993 • Измерение уровня глюкозы 4 раза в день • Инъекции инсулина 3 раза в день или использование инсулиновой помпы • Корректировка доз инсулина на пищу и физическую активность • Строгий режим питания и тренировок • Ежемесячные обследования у эндокринолога, терапевта, диетолога ! НО ! Hb. A 1 c < 6% Риска осложнений: • Офтальмологических - 76% • Нефрологических - 50% • Неврологических - 60% Риск гипогликемии, включая тяжелую DDCT (1997) Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes, 46, 271 -286.
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), 2008 • Уровень Нb. A 1 c < 6. 0% больше снижает риск CСЗ, чем Hb. A 1 c 7. 0% - 7. 9%? Точный контроль уровня глюкозы в плазме • 2 -3% с СД 2 типа, у которых удается добиться оптимального контроля глюкозы - эпизоды тяжелой гипогликемии ежегодно • Контрольная группа: целевой Hb. A 1 c = 7. 0 - 7. 9% • Исследуемая группа: соотношение снижения целевого Hb. A 1 с ниже на 1 - 1. 5%, ССО и риска гипогликемии ACCORD Protocol – January 05, 2009 Version
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), 2008 Таблица 1. 5: Эффект процентного снижения Hb. A 1 c у участников ACCORD Микроваскулярные осложнения Снижение Hb. A 1 c с Конечный начального Hb. A 1 c уровня 8. 5% Относительное снижение риска 0 0. 8% 1% 7. 7% 7. 5% 30% 37%** 1. 2% 7. 3% 44% 1. 4% 7. 1% 52% Абсолютное снижение риска 0 0. 7%# 0. 9%** Эпизоды тяжелой гипогликемии Абсолютный риск Каждый год Через 5 лет ~ 2. 3%* 11. 5% Абсолютный риск Через 5 лет Каждый год N/A 1. 6% 1. 4%** 8% 7% >2. 5% >10% >12. 5% 1% 1. 3% 6. 5% >3% >15% 1. 2% 1. 1% 5. 5% >3. 5% >17. 5% ACCORD Protocol – January 05, 2009 Version
Соотношение риска микрососудистых осложнений и эпизодов тяжелой гипогликемии 20 Микрососудистые осложнения Эпизоды тяжелой гипогликемии 15 Уровень за 5 лет 10 (%) 5 0 7. 1 7. 3 7. 5 7. 7 7. 9 Целевой Hb. A 1 c 1% Hb. A 1 c Риск CCЗ 1030% ACCORD Protocol – January 05, 2009 Version
Как должна быть налажена терапия? 6 % Hb. A 1 c 7 % Низкий риск ССО, но подходит не для всех пациентов NB! Целевой уровень Hb. A 1 c выбирается индивидуально! ACCORD Protocol – January 05, 2009 Version
Гипогликемия Сахарный диабет II типа Сахарный диабет I типа Интенсивная инсулинотерапия Р Р е ш е н и е • использование новых технологий для обеспечения индивидуализации инсулинотерапии (помпы) • обучение пациента и соблюдение им техники инъекций Препараты сульфонилмочевины Ре ш е н ие • Коррекция доз, подбор иных пероральных гипогликемических препаратов, их комбинаций • использование новых технологий, направленных на более успешную регистрацию гипогликемий (сенсоры) • учет состояний, которые могут привести к гипогликемии (например, физическая нагрузка, алкоголь) • обучение пациента адекватным способам купирования гипогликемии
Предотвращение гипогликемии - адекватная индивидуализированная терапия - использование новых технологий, направленных на более успешную регистрацию гипогликемий (сенсоры) - использование новых технологий для обеспечения индивидуализации инсулинотерапии (помпы) - обучение пациента и соблюдение им техники инъекций и правил приема препаратов - учет состояний, которые могут привести к гипогликемии (например, физическая нагрузка, алкоголь) - обучение пациента адекватным способам купирования гипогликемии
Агонисты GLP-1 • глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и подавление секреции глюкагона • При нормальном уровне глюкозы, GLP-1 не стимулирует выработку инсулина и не вызывает гипогликемию • Подкожно Ингибиторы DPP-4 - удобство применения Глитазоны • уменьшают инсулинорезистентность тканей • могут иcпользоваться, если применение метформина и препаратов производных сульфонилмочевины неэффективно • Не вызывают гипогликемии A clinical review of GLP-1 receptor agonists: efficacy and safety in diabetes and beyond. Prasad-Reddy, Lalita; Isaacs, Diana (2015) Drugs in context vol. 4 p. 212283
Метформин: + не влияет на секрецию инсулина β-клетками + преодоление резистентности периферических тканей к инсулину + снижает уровень инсулина плазмы натощак + не повышает массу тела + меньшая частота гипогликемических эпизодов по сравнению с терапией препаратами сульфонилмочевины и инсулином Therapy Outcome Yrs UKPDS (1998) Relative Risk Reduction (RRR) (CVD) RRR (micro) Hb. A 1 c (Intense) Hb. A 1 c (Control) 10 7. 0% (113%) 7. 9%(127%) Insulin/SU MI 16% (0, 29) 25% 10. 7 7. 4%(119%) 8. 0% (129%) Metformin MI 39% (11, 59) 29% ACCORD Protocol – January 05, 2009 Version
Предотвращение гипогликемии - адекватная индивидуализированная терапия - использование новых технологий, направленных на более успешную регистрацию гипогликемий - использование новых технологий для обеспечения индивидуализации инсулинотерапии (помпы) - обучение пациента и соблюдение им техники инъекций и правил приема препаратов - учет состояний, которые могут привести к гипогликемии (например, физическая нагрузка, алкоголь) - обучение пациента адекватным способам купирования гипогликемии
CGMS - continuous glucose monitoring systems Системы постоянного мониторирования глюкозы • Золотой стандарт контроля глюкозы • Позволяют отслеживать влияние физических нагрузок • Помогают зафиксировать нераспознанную гипогликемию • На 75% снизился риск ночной гипогликемии при четком контроле • Измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости • Требуют контроля глюкометром • Могут использоваться сроком до 1 недели Kim SK 1, Kim HJ 2, Kim T 2, Hur KY 2, Kim SW 2, Lee MK 2, Min YK 2, Kim KW 2, Chung JH 2, Kim JH 2. Effectiveness of 3 -day continuous glucose monitoring for improving glucose control in type 2 diabetic patients in clinical practice. Diabetes Metab J. 2014 Dec; 38(6): 449 -55. doi: 10. 4093/dmj. 2014. 38. 6. 449. Epub 2014 Dec 15.
CGMS — принцип работы (Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil et al. , Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E 561 –E 571, 1999)
• Medtronic Guardian Real Time / Medtronic Paradigm 722 (522) PRT / Medtronic Paradigm REAL -Time Veo (554 / 754)/ Medtronic Paradigm REAL-Time Revel (523 / 723) / CGMS Gold • Abbott Free. Style Navigator • Dexcom Seven. Plus
NPH 16+16 ЕД Пациент Л. , 37 лет Actrapid 8+4+6 ЕД 6. 07 -10. 06. 07 СУГ=11, 8 ммоль/л Hb. A 1 c 10, 4%
Группа 1, пац. 1 (МИИ, Hb. A 1 c 5, 8%), ФН с доп. приемом углеводов, гипогликемия в ночное время
Предотвращение гипогликемии - адекватная индивидуализированная терапия - использование новых технологий, направленных на более успешную регистрацию гипогликемий - использование новых технологий для обеспечения индивидуализации инсулинотерапии - обучение пациента адекватным способам купирования гипогликемии - обучение пациента и соблюдение им техники инъекций и правил приема препаратов - учет состояний, которые могут привести к гипогликемии (например, физическая нагрузка, алкоголь)
Инсулиновые помпы • Имитируют работу поджелудочной железы • Более 40% пациентов из группы, получавших интенсивную инсулинотерапию в DCCT, выбрали инсулиновую помпу • Инсулин только короткого или ультракороткого действия • Общая потребность в инсулине снижается на 15 -20%
Предотвращение гипогликемии - адекватная индивидуализированная терапия - использование новых технологий, направленных на более успешную регистрацию гипогликемий - использование новых технологий для обеспечения индивидуализации инсулинотерапии - обучение пациента адекватным способам купирования гипогликемии - обучение пациента и соблюдение им техники инъекций и правил приема препаратов - учет состояний, которые могут привести к гипогликемии (например, физическая нагрузка, алкоголь)
Правило 15 15 минут Контроль Сложные углеводы 15 грамм углеводов 1 ХЕ = 10 - 12 г углеводов = 1 кусок хлеба массой 20 г При легкой гипогликемии этих действий достаточно Еще 15 грамм углеводов
Какой источник углеводов выбрать? ?
Сколько? 15 г углеводов – это: 20 г 3 ч. л. или 3 кубика 130 мл
Эти источники глюкозы предпочтительнее
При тяжелой гипогликемии • 40 -100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно струйно • Глюкагон 1 мг подкожно или внутримышечно ! Глюкагон не эффективен при гипогликемии, вызванной: приемом алкоголя передозировкой инсулина, ПСМ или глинидов Сознание не восстановлено Стационар Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.
Предотвращение гипогликемии - адекватная индивидуализированная терапия - использование новых технологий, направленных на более успешную регистрацию гипогликемий - использование новых технологий для обеспечения индивидуализации инсулинотерапии - обучение пациента адекватным способам купирования гипогликемии - обучение пациента и соблюдение им техники инъекций и правил приема препаратов - учет состояний, которые могут привести к гипогликемии
Как вести себя при физической нагрузке? ДО • Проверить глюкозу крови – если меньше чем 5 ммоль/л - принять 15 г углеводов и перепроверить • 5 - 13. 9 ммоль/л можно заниматься • Выше 14 ммолей/л и/или кетоны - инсулин (упражнения позже) ВО ВРЕМЯ • Уровни глюкозы крови измеряют каждые 30 минут • 250 мл жидкости каждые 30 минут • Быстрые углеводы • Короткое интенсивное кардио в конце (адреналин) ПОСЛЕ • Глюкоза измеряется в течение максимум 2 часов • Сложные углеводы • Уменьшить дозу основного инсулина длительного действия или основной уровень на помпе в течение ночи после тренировки http: //www. excarbs. com/
Индивидуальный подход к каждому пациенту
Скачать презентацию Гипогликемия при лечении сахарного диабета современные способы
Гипогликемия Миранцева Е. П..pptx