Гипогликемия и гипогликемическая кома Подготовила студентка 5 курса

Гипогликемия и гипогликемическая кома Подготовила студентка 5 курса 98 группы ЦИОП «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Волынец Анастасия Алексеевна Научный руководитель: к. м. н. Подзолков А. В.

Гипогликемия (от греч. hyp – ниже, glukus – сладкий, haima – кровь) – снижение содержания глюкозы в крови. Триада Whipple: • Симптомы; • Низкий уровень глюкозы в плазме крови; • Исчезновение симптомов после нормализации уровня глюкозы. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Реальная оценка ведения больных с сахарным диабетом типа 2 на амбулаторном этапе. Верткин А. Л. И др. МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Европейское агенство по оценке лекарственных препаратов Большие гипогликемические эпизоды: • симптоматические эпизоды, требующие посторонней помощи вследствие нарушения сознания или поведения с уровнем глюкозы крови <3, 0 ммоль/л; • восстановление после введения глюкозы или глюкагона; Малые гипогликемические эпизоды: • симптоматические/бессимптомные с уровнем глюкозы крови <3, 0 ммоль/л; • нет необходимости в посторонней помощи; Предполагаемые гипогликемические эпизоды: • в случаях невозможности определения глюкозы крови. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Канадская диабетическая ассоциация • развитие автономных или нейрогликопенических симптомов; • уровень глюкозы плазмы <4, 0 ммоль/л у больных, получающих инсулин или секретогоги; • симптомы проходят после введения углеводов. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

«Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» Гипогликемия – снижение глюкозы плазмы до <2, 8 ммоль/л, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой, или до <2, 2 ммоль/л, независимо от наличия симптоматики. Легкая Гипогликемия Тяжелая (с потерей сознания или без нее) Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД при проведении медикаментозной сахароснижающей терапии следует начинать при уровне глюкозы плазмы 3, 3 – 3, 9 ммоль/л. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Регистрация гипогликемии Рабочая группа по гипогликемиям ADA рекомендует, что следует регистрировать как пропорцию (процент) больных, имевших эпизоды гипогликемии, так и частоту эпизодов (например, количество эпизодов на 100 пациенто-лет) для каждой из категорий гипогликемии.

Основные виды гипогликемии I. • • Гипогликемия натощак Инсулинпродуцирующая опухоль островковых клеток Гипогликемия новорожденных с кетозом II. Гипогликемия после еды • Спонтанная реактивная гипогликемия • Ранние стадии сахарного диабета III. Индуцированная гипогликемия • Алкогольная гипогликемия • Передозировка инсулином Эндокринология и метаболизм. В 2 -х томах. Под редакцией Ф. Фелига, ж. Б. Бакстера, Ф. У. Бродуса, Л, А. Фромена. Пер. с англ. - М. : Медицина, 1985. - 517 с.

Классификация гипогликемии натощак: 1. Эндокринная • Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов Островковоклеточные опухоли Внепанкреатические опухоли • Дефицит гормона роста Гипопитуитаризм Изолированный дефицит гормона роста • Дефицит кортизола Гипопитуитаризм Изолированный дефицит АКТГ Аддисонова болезнь 2. Печеночная • Болезни откладывания гликогена • Болезни ферментов глюконеогенеза • Острый некроз печени Отравления Вирусный гепатит • Застойная сердечная недостаточность 3. Субстратная • Гипогликемия натощак при беременности • Гипогликемия новорожденных с кетозом • Уремия • Тяжелая недостаточность питания 4. Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия Эндокринология и метаболизм. В 2 -х томах. Под редакцией Ф. Фелига, ж. Б. Бакстера, Ф. У. Бродуса, Л, А. Фромена. Пер. с англ. - М. : Медицина, 1985. - 517 с.

Псевдогипогликемия – артефактная гипогликемия • Хронические лейкемии (утилизация глюкозы лейкоцитами) • Неправильное взятие проб или их хранение • Различие между концентрациями глюкозы плазмы крови и цельной крови • Ошибка в методике анализа Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Распространенность гипогликемии Гипогликемия – это факт жизни для большинства больных СД 1. Частота гипогликемий у пациентов с СД 2 на инсулинотерапии составляет примерно 1/3 от той, которая наблюдалась при СД 1. Структура сахароснижающей терапии у пациентов, перенесших гипогликемии Реальная оценка ведения больных с сахарным диабетом типа 2 на амбулаторном этапе. Верткин А. Л. И др. МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Причины отсутствия самоконтроля среди пациентов с гипогликемическими состояниями Частота возникновения гипогликемических состояний у амбулаторных пациентов с СД типа 2 Реальная оценка ведения больных с сахарным диабетом типа 2 на амбулаторном этапе. Верткин А. Л. И др. МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Причины гипогликемии Избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) Из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью) Ускоренная утилизация углеводов (мышечная работа) Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Провоцирующие факторы Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией: передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: • ошибка больного • неисправность инсулиновой шприц-ручки или глюкометра • намеренная передозировка • ошибка врача Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: • смена препарата • почечная и печеночная недостаточность • высокий титр антител к инсулину • неправильная техника инъекций • лекарственные взаимодействия препаратов Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Связанные с питанием: - пропуск приема пищи или недостаточное количество углеводов; -прием алкоголя; - ограничение питания для снижения массы тела; - замедление опорожнения желудка; - рвота, синдром мальабсорбции Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Повышение чувствительности к инсулину: • длительная физическая нагрузка • ранний послеродовой период Беременность и кормление грудью Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Передозировка инсулином промежуточного действие вызывает гипогликемию ранним вечером или позднее. Быстродействующий инсулин – через 3 часа после введения. Длительно действующий препарат – ранние утренние часы. Физическая нагрузка оказывает свое действие в пределах 1 часа и менее. Эндокринология и метаболизм. В 2 -х томах. Под редакцией Ф. Фелига, ж. Б. Бакстера, Ф. У. Бродуса, Л, А. Фромена. Пер. с англ. - М. : Медицина, 1985. - 517 с.

Клиническая картина

Инсулинотерапия у подростков с сахарным диабетом: проблемы и пути решения. Е. Б. Башниана, А. О. Корналевская, Т. Ю. Трясова

Реакция здорового организма на снижение уровня гликемии (Шестакова М. В. , 2010): — гликемия ниже 4, 5 ммоль/л — снижение секреции инсулина; — гликемия ниже 3, 6 ммоль/л — повышение секреции глюкагона, адреналина, СТГ; — гликемия ниже 3, 0 ммоль/л — повышение секреции кортизола; симптомы: беспокойство, бледность, сердцебиение, тремор, потливость; — гликемия ниже 2, 6 ммоль/л — когнитивная дисфункция: слабость, головная боль, сонливость, амнезия, атаксия, спутанность сознания, изменения личности, судороги, в тяжелых случаях кома. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПОГЛИКЕМИИ КАК ФАКТОРА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 -ГО ТИПА. ПАНЬКИВ В. И.

Симптомы Автономные: Нейрогликопенические: • Дрожь • Потливость • Тахикардия • Мидриаз • Бледность кожи • Чувство голода • Беспокойство • Тошнота • парестезии • Слабость • Нарушение концентрации • Головокружение • Головная боль • Затрудненная речь • Нарушение координации • Нарушение зрения • Нарушение поведения • Эмоциональная лабильность Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Литвицкий П. Ф. Патофизиология т. 1 М. : 2002 г.

Гипогликемическая реакция Причина • Острая избыточная, но преходящая секреция инсулина через 2 -3 суток после начала голодания. • Чрезмерная , но обратимая секреция через несколько часов после нагрузки глюкозой. Проявления: • Низкий уровень ГПК • Легкое чувство голода • Мышечная дрожь • Тахикардия http: //patfizo. narod. ru/read/uglevod. htm

Гипогликемический синдром http: //patfizo. narod. ru/read/uglevod. htm

Гипогликемическая кома —остро возникающее патологическое состояние, проявляющееся реакцией нервной системы в определенной последовательности, связанное с падением или резким перепадом уровня гликемии. http: //ru. wikipedia. org/wiki/Гипогликемическая_кома

Распределение клинических эквивалентов гипогликемии Реальная оценка ведения больных с сахарным диабетом типа 2 на амбулаторном этапе. Верткин А. Л. И др. МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Клинические стадии гипогликемии Первая стадия Вторая стадия Гипоксия клеток коры ГМ: возбуждение или подавленность, беспокойство, ГБ, тахикардия, влажность кожных покровов Субкортикально-диэнцефальная область: Неадекватное поведение, тремор, потливость, гиперемия лица, тахикардия , АГ Третья стадия Средний мозг: Резкое повышение тонуса мышц, тонико-клонические судороги, с-м Бабинского, расширение зрачков Четвертая стадия Продолговатый мозг: Отсутствие сознание, повышение сухожильных рефлексов, тонус глазных яблок повышен, зрачки расширены, кожа влажная, тахикардия, гипертермия. Пятая стадия Прогрессирование коматозного состояния: Арефлексия, прекращение потоотделения, нарушение дыхания, гипотония. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПОГЛИКЕМИИ КАК ФАКТОРА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 -ГО ТИПА. ПАНЬКИВ В. И.

Ночная гипогликемия: • Ночная потливость • Кошмары • Головная боль при утреннем пробуждении Бессимптомная ночная гипогликемия у 30 -40% больных, получающих инсулин. Эндокринология и метаболизм. В 2 -х томах. Под редакцией Ф. Фелига, ж. Б. Бакстера, Ф. У. Бродуса, Л, А. Фромена. Пер. с англ. - М. : Медицина, 1985. - 517 с.

Чем опасна гипогликемия? Снижение мозгового кровообращения при атеросклерозе может вызвать локальные неврологические повреждения: • гемиплегии • зрительные нарушения • синдромы височной и лобной доли Гипотермия Повторные приступы могут вызвать серьезные церебральные нарушения. Эндокринология и метаболизм. В 2 -х томах. Под редакцией Ф. Фелига, ж. Б. Бакстера, Ф. У. Бродуса, Л, А. Фромена. Пер. с англ. - М. : Медицина, 1985. - 517 с.

Нейрогликопенические последствия гипогликемии: — гемипарез; — атаксия; — эпилепсия; — психозы; — когнитивная дисфункция. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПОГЛИКЕМИИ КАК ФАКТОРА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 -ГО ТИПА. ПАНЬКИВ В. И.

Выраженные гипогликемические реакции при СД 2 -го типа являются одними из основных предикторов инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смерти от всех причин. Согласованное мнение ADA и научный анализ Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца: тяжелая гипогликемия рассматривается как наиболее вероятная причина увеличения сердечнососудистой смертности в группе интенсивного контроля гликемии. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПОГЛИКЕМИИ КАК ФАКТОРА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 -ГО ТИПА. ПАНЬКИВ В. И.

Наиболее частые причины повторных приступов гипогликемии • Хроническая передозировка инсулина • Пропуск или задержка приема пищи • Необычно тяжелая физическая нагрузка • Ошибка в методике введения инсулина • Развитие почечной недостаточности • Продолжение введения больших доз инсулина после прекращения стресса или болезни • Надпочечниковая или гипофизарная недостаточность • Снижение массы тела • Беременность Эндокринология и метаболизм. В 2 -х томах. Под редакцией Ф. Фелига, ж. Б. Бакстера, Ф. У. Бродуса, Л, А. Фромена. Пер. с англ. - М. : Медицина, 1985. - 517 с.

Феномен Самоджи Гипергликемия «отдачи» , или реактивная гипергликемия. Клинические признаки: • широкие колебания уровня глюкозы и кетоновых тел в моче от отрицательных до резко положительных показателей; • увеличение массы тела, несмотря на тяжелую глюкозурию. Обнаружение при тщательном наблюдении за уровнем глюкозы в крови или при определении суточной экскреции глюкозы. Фелиг Ф. , Бакстер Дж. (ред. ) Эндокринология и метаболизм

Психологические аспекты гипогликемии Частые гипогликемии – кризис в течении заболевания, для которого характерно развитие тревожно-фобических нозогенных реакций. Средний показатель числа легких гипогликемических эпизодов за предшествовавший обследованию месяц соответствовал 9, 4± 5, 6. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

В качестве возможных путей преодоления необходимо использовать: - активное выявление психологических проблем, возникающих у пациентов в связи с гипогликемиями; -обучение правилам распознавания и профилактики гипогликемических состояний; -оценку практических навыков по купированию гипогликемий (проверка наличия легкоусваиваемых углеводов); -психологическое консультирование пациентов и их -родственников; - когнитивно-поведенческую терапию Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Лечение гипогликемии Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) • Прием 1 -2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3 -5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1– 1, 5 столовых ложки), или 100– 200 мл фруктового сока, или 100– 200 мл лимонада на сахаре, или 4 -5 больших таблеток глюкозы (по 3– 4 г), или 1 -2 тубы с углеводным сиропом. • Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1 -2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д. ). Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Тяжелая гипогликемия • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы. • В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания. • Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5 – 10 %-ного раствора глюкозы и госпитализировать. • Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5– 10 % глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма. Клинические и психологические аспекты гипогликемии при сахарном диабете. Майоров А. Ю. , Мельникова О. Г. ФГУ Эндокринологический центр, Москва

Комы у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом Е. В. Большова, к. м. н. , заведующая отделением детской эндокринной патологии, О. Я. Самсон, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев

Гипергликемическое действие проявляется • через 5– 20 мин после в/в введения, • через 15– 26 мин после в/м введения, • через 30– 45 мин после п/к введения, продолжительность эффекта — до 90 мин. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ® РЛС®