Гипертрофия носоглоточной миндалины аденоиды Клиника диагностика и лечение

Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоиды). Клиника, диагностика и лечение. Сейидова Э. . И. , 6 группа, педиатрический факультет, IV курс Волгоград 2012

Анатомия Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоплением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикулярной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngeals, s. adenoidea) непарная, располагается в области свода и отчасти задней стенки глотки, между правым и левым глоточными карманами (розенмюллеровыми ямками). В этом месте имеется 46 поперечно и косо ориентированных толстых складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится лимфоидная ткань глоточной миндалины. Иногда указанные складки выражены очень сильно, так что свисают со свода глотки позади хоан и соприкасаются с задним краем перегородки носа, закрывая сообшение полости носа с глоткой. По срединной линии свода глотки складки низкие и менее толстые. Здесь проходит более или менее отчетливо выраженная продольная борозда. На поверхности складок у детей видны многочисленные мелкие бугорки, в глубине которых находятся скопления лимфоидной ткани - лимфоидные узелки. Между складками имеются различной глубины открытые книзу борозды, в просветы которых открываются протоки слизистых желез, залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта реснитчатым (многоядерным мерцательным) эпителием. Под эпителиальным покровом в диффузной лимфоидной ткани находятся лимфоидные узелки глоточной миндалины диаметром до 0, 8 мм, большинство из которых имеют центры размножения. Соединительнотканная строма миндалины сращена с глоточно-базилярной фасцией глотки. Наибольших размеров миндалина достигает в 8 -20 лет: длина ее в этот период 13 -21 мм, а ширина равна 10 -15 мм.

Развитие и возрастные особенности глоточной миндалины Глоточная миндалина закладывается на 3 -4 -м месяце внутриутробной жизни в толще формирующейся слизистой оболочки носовой части глотки. У новорожденного миндалина уже хорошо выражена - размеры ее равны 5 -6 мм. В дальнейшем миндалина растет довольно быстро. К концу года ее длина достигает 6 -10 мм. Лимфоидные узелки в миндалине появляются на 1 м году жизни. После 30 лет величина глоточной миндалины постепенно уменьшается.

Аденоиды-(син. : аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, вызывающая затруднение носового дыхания, снижение слуха и другие расстройства.

КОД ПО МКБ 10 Хирургические болезни миндалин и аденоидов. J 35. 1 Гипертрофия миндалин (увеличение миндалин). J 35. 2 Гипертрофия аденоидов. J 35. 3 Гипертрофия миндалин с увеличением аденоидов. J 35. 8 Другие хронические болезни миндалин и аденоидов. J 35. 9 Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточнённая.

Этиология и патогенез Предрасполагающими факторами могут быть воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, аномалии конституции, неблагоприятные социальные и бытовые условия и другие воздействия, снижающие реактивность организма. Гипертрофия лимфоидной ткани в ответ на инфекционное заболевание приводит к учащению воспалительных процессов в глотке. Сохраняя свою функцию, гипертрофированная лимфоидная ткань может, однако, быть причиной патологических изменений в носу, ушах и гортани. Гипертрофии миндалин способствуют острые респираторные заболевания, а латентная инфекция в лакунах обусловливает в дальнейшем фиброзную дегенерацию, а при определенных обстоятельствах — хронический тонзиллит. В результате нарушения носового дыхания вследствие гиперплазии носоглоточной миндалины изменяется газовый состав крови, ослабляется вентиляция легких, возникают гипоксемия и гиперкапния. Нарушение оксигенации органов приводит к их недостаточности. Снижается число эритроцитов и количество гемоглобина в крови, увеличивается число лейкоцитов. Нарушаются функции желудочнокишечного тракта, снижается функция печени, щитовидной железы и коры надпочечников. Нарушается обмен веществ, замедляется рост ребенка и задерживается половое развитие.

Классификация • I степени — аденоидная ткань занимает верхнюю треть носоглотки и прикрывает верхнюю треть сошника; • II степени — аденоидная ткань занимает половину носоглотки, и прикрывают половину сошника; • III степени — аденоидная ткань занимает всю носоглотку, прикрывает сошник полностью, доходит до уровня заднего конца нижней носовой раковины.

I степени

III степени

Клиническая характеристика Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus adenoideus): Øапатичное выражение и бледность лица; Ø полуоткрытый рот; Øсглаженность носогубных складок; Øнебольшой экзофтальм; Øотвисание нижней челюсти.

Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубо-челюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высокое стояние неба (готическое небо - гипсистафилия); верхние резцы неправильно развиты, значительно выступают вперед и расположены беспорядочно.

У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнусавость (вследствие закупорки носа со стороны хоан ); снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с открытым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Вдыхание через рот неочищенного холодного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеобронхиту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечнососудистой системы. Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному поражению. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слуха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.

Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражительность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки; бронхиальная астма; ночное недержание мочи; навязчивый кашель; наклонность к спазмам голосовой щели; поражение зрения.

Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды также могут быть источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения в организме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному развитию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации.

Диагностика Ребёнка с гипертрофированной глоточной миндалиной узнают по характерному внешнему виду. В анамнезе есть указания на частые респираторновирусные заболевания с затяжными насморками и последующим субфебрилитетом, прогрессирующее нарушение общего состояния ребёнка с поражением других ЛОР- органов.

Эндоскопический метод «золотой стандарт» в диагностике аденоидов, проводится как через нос — «эндоскопическая риноскопия» , так и через полость рта — «эндоскопическая эпифарингоскопия» . Выполняется либо гибким эндоскопом — фиброскопия (наименее травматичный метод, рекомендуется для маленьких детей и взрослых), ригидная эндоскопия (подходит для пациентов любого возраста при условии отсутствия анатомических особенностей в полости носа, препятствующих проведению эндоскопа).

При задней риноскопии(классический метод): аденоиды имеют вид образования бледно-розового цвета с широким основанием, неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями, и находятся на своде носоглотки.

Применяют боковую рентгенографию Более информативный, но связан с лучевым воздействием на пациента. Боковая рентгенограмма носоглотки ребенка в возрасте 3 лет

Пальцевое исследование носоглотки. Наименее информативный метод, но дающий представление о консистенции аденоидов.

При передней риноскопии видны слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин. После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть перемещение аденоидов вверх.

Дифференциальная Ангиофиброма носоглотки (эндоскоп диагностика Аденоидные разращения 70°). необходимо дифференцировать с 1. ангиофибромой носоглотки, проявляющаяся постепенным развитием затруднения носового дыхания, периодическими носовыми кровотечениями, иногда нарастающей деформацией лица, (она отличается плотностью, неровной поверхностью, повышенной кровоточивостью). В поликлинике такому больному иногда выставляют диагноз аденоидов, и даже могут направить на аденотомию. Неправильный и несвоевременный диагноз может привести к гибели пациента. Ангиофиброма развивается только у мальчиков. Реже встречаются и другие новообразования, проявляющие себя длительной заложенностью носа.

Хоанальный полип (эндоскоп 70°). 2. хоанальным полипом (имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны)

3. гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, которые закрывают хоаны со стороны полости носа, а свод носоглотки остается свободным.

Лечение Цели: Восстановление свободного носового дыхания; Профилактика развития сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, внутренних органов и систем организма, обусловленных частыми заболеваниями верхних дыхательных путей и длительным нарушением носового дыхания.

Медикаментозное лечение Гомеопатические лимфотропные препараты: умкалор, лимфомиозот, тонзилгон, тонзилотрен, иов-малыш в возрастной дозировке по различным схемам т в течение 1 -1, 5 мес. Хирургическое лечение Аденотомия, крио-, лазеро- и ультразвуковая деструкция аденоидной ткани. Своевременное удаление аденоидов {аденотомия) устраняет раздражающее действие на миндалины инфицированной слизи из носоглотки, восстанавливается носовое дыхание, что нередко приводит к уменьшению миндалин. Показания к аденотомии: ü частые простудные заболевания; ü резкое нарушение носового дыхания; ü гипертрофия аденоидов II и III степени (а при поражении уха — также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы); ü рецидивирующие и хронические трахеобронхиты, пневмонии, бронхиальная астма; ü рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух; ü тугоухость; ü секреторные, рецидивирующие и хронические отиты; ü нарушение речи, психоневрологические и рефлекторные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства).

Противопоказания к аденотомии: острые инфекционные заболевания, их предвестники или контакт с больными детскими инфекциями. После ангины, острого респираторного заболевания можно оперировать через I мес, после гриппа — через 2 мес, после профилактической прививки — через 2 -3 мес, после ветряной оспы — через 3 мес, после краснухи, скарлатины — через 4 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононук-леоза — через 6 мес, после инфекционного гепатита — через 1 год (после анализа крови на билирубин), после менингита — через 2 года. Противопоказаниями служат также Ø заболевания крови (острый и хронический лейкоз, геморрагический диатез, иммунные гемопатии); Ø острые заболевания ЛОР-органов или обострение хронических заболеваний; Ø острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний; Ø декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, печени и легких; Ø кариес зубов; Ø аномалии сосудов глотки.

Перед операцией дети проходят обследование, минимум которого обеспечивает безопасность операции: общий анализ крови, свертываемость, время кровотечения, анализы для выявления ВИЧ, австралийского антигена; анализ мочи; санация зубов, мазок из зева и носа для выявления бациллоносительства токсигенной коринебактерии дифтерии; заключение педиатра о возможности оперативного вмешательства; отсутствие контакта с инфекционными больными. Ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови.

Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной анестезией, с помощью кольцевидного ножа — аденотома Бекмана. Используется также корзинчатый аденотом. Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее ребро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо аденотома. Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды.

У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аденотомию. Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения после контрольного осмотра ребенка выписывают домой с рекомендацией домашнего режима, щадящей диеты, приема повышающих свертываемость крови средств, сульфаниламидных препаратов.

Осложнения При аденотомии возможны следующие осложнения: анафилактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение. Тяжесть кровотечения после аденотомии оценивают по уровню гемоглобина, показателям гематокрита, артериального давления и пульса. При кровотечении после аденотомии делают повторную аденотомию для удаления остатков аденоидов, проводят общие и местные гемостатические мероприятия. Осложнения включают также нагноение операционной раны с развитием регионарного лимфаденита, заглоточного, парафарингеального абсцесса, медиастинита, сепсиса, асфиксию при аспирации удаленного аденоида, травму мягкого неба с последующим развитием его паралича и явлениями дисфагии и дисфонии, травму корня языка, которая обычно сопровождается сильным кровотечением, аспирационную пневмонию.

Дальнейшее ведение Наблюдение отоларинголога, проведение дыхательной гимнастики и оздоровительных мероприятий. ПРОГНОЗ При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии прогноз хороший в плане стойкого восстановления носового дыхания и профилактики развития сопутствующих заболеваний внутренних органов и ЛОР-органов.

Спасибо за внимание