ГИПЕРТОНИЯ? ЧТО ОСОБЕННОГО… Троицк 29. 01. 2013 Сметанина Л. П.
АГ- социально-значимое заболевание В России 40% населения страдают АГ ВНОК 2000 г. , РМЖ, Том 8, № 8, стр. 318 -349. Только 8% из них эффективно лечатся (эффективное лечение 5, 7% мужчин и 17, 5% женщин)
Клинический случай • Больная Д. 52 года • Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, временами сухость во рту, часто-ощущение сердцебиение, перебоев в работе сердца при психоэмоциональных перегрузках, иногда ночью • Анамнез заболевания: неделю назад вызывала « 03» в связи с резвившемся носовым кровотечением, АД=180/100 • Знает о повышении АД до 140/90 -160/100 2 года, за медпомощью не обращалась, АГП не принимает • Из перенесенных заболеваний: узловой эутиреоидный зоб, ожирение с 28 лет, менопауза 1 год • СД 2 тип у сестры 60 лет, родители страдали ГБ: отец умер в 72 г от ОНМК, мать умерла в 76 лет • Имеет 2 детей 19 и 22 года • Не курит, физическая активность низкая
Объективные данные Рост 160 см вес=95 кг ИМТ=37 кг/м² Окружность талии=116 см АД=160/90 мм рт ст Тоны сердца приглушены, ЧСС = 85 уд в 1 мин
Проведенное обследование Общий анализ крови, мочи в норме Билирубин 21, 5 мкмоль/л, АСТ 0, 56 АЛТ 0, 58 Креатинин в динамике 80 мкмоль/л Калий=5, 4 натрий=138 кальций=2, 2 Глюкоза крови натощак 9, 0 - 7, 3 - 6, 2 ммоль/л Гликированный НВ=7, 4% ОХ=6, 7 ммол/л ХСЛПВП=1, 7 ХСЛПНП=4, 2 Мочевая кислота 420 мкмоль/л
Инструментальное исследование УЗИ брюшной полости и почек: Печень : контур ровный, П-ЗР 141 см, однородной структуры, звукопроводимость равномерно снижена по периферии Расчет СКФ по формуле СКD-ЕРI 2011 г= 74 мл/мин ЭХО-КС- ИММЛЖ= 156 Г/м, уплотнение стенок аорты, АК, признаки симметричной концентрической гипертрофии левого желудочка, ФВ=78% ТИМ=0, 97 ЭКГ: ритм синусовый с чсс 90 в 1 мин. СРРЖ, признаки гемодинамической нагрузки на левое предсердие
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь 2 ст, аг 2 ст, риск высокий. ГЛЖ. ГХС 2 а тип. СД 2 тип с целевым уровнем глик. НВ ‹ 7% впервые выявленный ХБП 2 ст Алиментарно-конституциональное ожирение 2 ст абдоминального типа, стеатоз печени. Гиперурикемия. Диабетическая нефропатия?
Поражение органов мишеней Гипертрофия левого желудочка ЭКГ-признак Соколова- Лайона˃38 мм Сосуды ТИМ˃ 0, 9 мм или наличие атеросклеротической бляшки Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии˃ 12 м/с Лодыжечно- плечевой индекс˂ 0, 9 почки Небольшое повышение креатинина 115 -133 мкмоль/л для ♂ и 107 -124 для ♀ СКФ˂ 60 мл/мин МАУ 30 - 300 мг /сут Отношение альбумин/ креатинин в моче≥ 22 мг для♂ и≥ 31 мг для ♀ ИММЛЖ≥ 125 г/м²♂и у♀110 г/м²
Последствия ГЛЖ (I) Увеличение стенки левого желудочка на 1 мм увеличивает риск смертельных осложнений в 7 раз!!! Инфаркт миокарда Инсульт Внезапная смерть ХСН Аритмии Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004 Jul; 5(7): 505 -10 Anderson K. M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol. 14. – P. 85&97
Поражение головного мозга как органа- мишени • 44% больных имеют субклинические • • • поражения ГМ Это: когнитивные расстройства (восприятие информации, память, интеллект, усвоение двигательных навыков) Изменения при МРТ : «немые» лакуны и лейкоареоз Впервые- в рекомендациях по диагностике и лечению АГ в 2009 г
ГИПЕРУРЕКЕМИЯ – И независимый фактор развития, И маркер Кардиоваскулярные болезни Болезни почек Риск смерти вследствие ИБС повышается на 77% у мужчин и 300% у женщин в случае уровня МК >416µмоль/л В этом исследовании МК показана независимым фактором риска Fang J. , Alderman M. H. Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study. 1971 -1992 JAMA 2000; 283: 2404 -10
Пациенты с высоким и очень высоким риском • • САД≥ 180 мм. рт. ст и /или ДАД≥ 110 САД˃160 при низком ДАД˂ 70 мм. рт. ст. Сахарный диабет Метаболический синдром ≥ 3 факторов риска Поражение органов-мишений (ПОМ) Ассоциированные клинические состояния (АКС)
Целевые уровни АД • Поражение почек < 130/80 мм. рт. ст. • СД <130/80 • Пожилые люди САД<140 ДАД не определено (опасно< 70 -60) • Для всех категорий < 140/90 • 110/70 - нижняя граница безопасности!
Немедикаментозная терапия • Отказ от курения • Нормализация массы тела ИМТ˂25 кг/м² • Снижение потребления алкоголя ˂30 г/сут для мужчин и ˂ 20 г/сут для женщин • Аэробная нагрузка по 30 -40 мин не менее 4 раз в неделю • Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут • Увеличение потребления растительной пищи, снижение потребления животных жиров
Требования к антигипертензивным препаратам • Не должны ухудшать состояние углеводного, липидного и минерального обмена • Обладать кардиопротекторным и нефропротекторным действием • Не должны взаимодействовать с инсулином и сахароснижающими препаратами • Удобство приема • Доступная стоимость лечения
Классы антигипертензивных препаратов Основные: и. АПФ Блкаторы рецепторов к ангиотензину 2(БРА) Антагонисты кальция (АК) Β-адреноблокаторы (β-аб) Диуретики Дополнительные: A-адреноблокаторы Агонисты имидозолиновых рецепторов(физиотенз) Прямые ингибиторы ренина (ресилез)
Выбор стартовой терапии Определить степень сердечно-сосудистого риска АГ низкий и средний риск Низкодозовая монотерапия АГ высокого и очень высокого риска Целевое АД не достигнуто Этот же препарат Другой препарат в в полной дозе низкой дозе Комбинация из 23 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Комбинация из 2 -х препаратов- в низких дозах Эти же препараты в полной дозе Комбинация из 3 -х препаратов в низких дозах Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе
При высоком исходном АД его следует снижать поэтапно, на 10 -15% от исходных показателей АД за 2 -4 недели, с последующими перерывами для адаптации к новым показателям и с последующим продолжением снижения
Эффективные комбинации АГП • • и. АПФ + диуретик БРА + диуретик и. АПФ +АК БРА + АК дигидроп. АК + β-АБ АК + диуретик Диуретик + β-АБ β- АБ + α-АБ
РААС- история вопроса • 1892 г- выделен ренин из почек, доказана его • • связь с АД 1935 - при пережатии почечной артерии выделен ангиотензин. Вывод о стимуляции ренином образования ангиотензина 1958 г- открытие альдостерона Конец 20 -го века- понятие о РААС 2008 - 2 типа РААС-10% -циркулирующая и 90%- тканевая
РААС – тканевое и циркулирующее звенья Циркулирующая РААС – короткие эффекты Альдостерон Почки Тканевая РААС – длительные эффекты Внутриклубоч ковое повышение давления Почки Задержка Na и воды Сосуды АНГИОТЕНЗИН II Вазоконстрикция Сосуды Гипертрофия сосудов Снижение тонуса Сердце Увеличение ЧСС и аритмогенный эффект Гипертрофия миокарда
Основные эффекты Ангиотензина II • Вазоконстрикция – Системное сосудистое сопротивление – Почечные выносящие сосуды • Пролиферация клеток – Кардиомиоцитов – Гладкомышечных клеток • Задержка натрия и воды – Продукция альдостерона и вазопрессина (AДГ) – Развитие жажды • Активация симпатической нервной системы и образование эндотелина I.
Свойства рецепторов Ангиотензина II AT 1 • Вазоконстрикция • Продукция альдостерона и антидиуретического гормона (AДГ)задержка Na и воды • Пролиферация клеток • Симпатическая активация AT 2 Антипролиферативные свойства • Вазодилятация (сосуды ГМ, почек) • Освобождение NO и простагландинов
Медикаментозная блокада РААС и. АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина 1 -го типа Прямой ингибитор ренина (алискеран) Антагонисты рецепторов к альдостерону (спиронолактон, эплеренон)
Альтернативный механизм образования Ангиотензина II Ангиотензиноген Ренин Катепсин G Агиотензин I АПФ Химаза Ангиотензин II Более 80% Ангиотензина II образуется в органах и тканях химазным или катепсиновымпутем
Сартаны (БРА 1 типа) полностью блокируют А ׀׀ • 90% АТ ׀׀ образуются в органах – мишенях хемазным путем, который и. АПФ не могут перекрыть!
Эволюция Рекомендаций назначения БРА больным АГ Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010)
Регресс гипертрофии левого желудочка Мета-анализ 80 рандомизированных контролируемых исследований; 4 113 пациентов с гипертонической болезнью Диуретики ВВ АК ИАПФ АРА 0 -2 -4 Снижение ММЛЖ (%) -6% -6 -8 -8% -10 -12 -14 -16 Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115: 41 -6. -11% -10% -13%
Блокаторы АТ 1 типа у пожилых (МНОКИ, кардиопульмонологическое отделение М. А, Гуревич) Лучшая переносимость, чем другие группы препаратов, особенно , когда есть побочные эффекты от других АГП Высокая активность в виде монотерапии у 40 -80% Добавление гидрохлортиазида не только усиливает, но и удлиняет антигипертензивное действин Не зависят от пола и возраста Максимальный эффект через 3 -8 нед. В 1%случаев головная боль, головокружение. Нет лекарственного взаимодействия с НПВС, аллопуринолом и рифампицином
Профилактика инсультов Сартаны оказались достоверно лучше по сравнению со «старыми» антигипертензивными средствами Риск инсультов при лечении сартанами был на 24, 4% меньше, чем применении диуретиков и/или б-блокаторов
Вальсартан-высокоселективный БРА 1 типа Сродство валсартана к АТ 1 рецепторам в 20 тыс. раз больше, чем к АТ 2 -рецепторам (для лозартана это соотношение 1000: 1) То есть валсартан избирательно блокирует только нужные рецепторы! Валсартан является активным веществом, а не пролекарством как большинство сартанов, и поэтому не зависит от функции печени
Особенности лечения вальсартаном При лечении АГ 1 -2 ст эффективность сопоставима с лизиноприлом, эналаприлом и амлодипином, но переносимость лучше! Не имеет «ускользания» эффекта при длительной терапии (как у и. АПФ) Отмена не вызывает рикошетной гипертензии Нет гипотонии приеме первой дозы
Валсартан и ИБС В исследовании ДЖИКЕЙ ХАРТ (JIKEI HEART) было доказано, что добавление Валсартана в лечение больных АГ с сопутствующей ИБС предупреждает развитие стенокардии, а если она уже существует – то улучшает ее течения и уменьшает количество госпитализаций на 65%. Валсартан у больных АГ с ГЛЖ на 75% снижает риск развития инфаркта миокарда, стенокардии и ХСН. Валсартан, в отличие от всех других сартанов и от лозартана в частности, у больных с ИБС после перенесенного инфаркта миокарда влияет на твердую конечную точку – снижает на 26% общую смертность. Т. о. ВАЛЗ улучшает выживаемость и прогноз жизни больных АГ с ИБС, что подтверждает его высокую эффективность.
Вальсартан и ИМ Валсартан – единственный из группы сартанов, который входит в Национальные рекомендации по диагностике и лечению ОИМ с повышением сегмента ST на ЭКГ на ряду с ИАПФ В первую очередь это обусловлено результатами исследования VALIANT, показавшего снижение смертности на 25% в постинфарктный период
Валсартан предупреждает рестенозы после балонной ангиопластики 45% стандарт + валсартан 40% р<0, 005 35% 38. 6% 30% 200 больных после балонной ангиопластики 28. 7% 25% 20% 15% 19. 2% стандартная терапия (и. АПФ и/или БАБ) 10% стандартная терапия +валсартан 80 мгсут 12. 1% 5% наблюдение 6 мес, контрольная ангиография 0% риск рестеноза риск повторного вмешательства Peters S. et al. J Invasive Cardiol. 2001; 13(2).
Валсартан и ХСН У больных АГ ВАЛЗ, как валсартан, на 47% предупреждает развитие ХСН, а если она уже есть, то значительно улучшает ее течение. В исследовании Вал-Хе. ФТ (Val-He. FT) у больных с тяжелой сердечной недостаточностью было доказано, что ВАЛЗ на 53% уменьшает количество госпитализаций в связи с ухудшением ее течения, что подтверждает его значительно большую эффективность в сравнении с лозартаном (23%). Валсартан у больных с ХСН снижает на 44% общую смертность и другие сердечно-сосудистые осложнения. Т. о. ВАЛЗ улучшает выживаемость и прогноз жизни у больных АГ с ХСН, что подтверждает его высокую эффективность и на этом этапе сердечно-сосудистого континуума.
Val-He. FT. Основные результаты • - 13% смертность и заболеваемость ХСН • - 37% частота новых случаев ФП • - 28% количество госпитализаций по причине ХСН • Значительно достоверно улучшает состояние больных с ХСН – уменьшает класс NYHA, увеличивает фракцию выброса, улучшает качество жизни больных с ХСН • Maggioni et al. Am Heart J 2005; 149: 548– 57; • Wong et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 970– 5; • Cohn et al. N Engl J Med 2001; 345: 1667– 75.
VALIANT. Основные результаты • Валсартан у больных после перенесенного инфаркта миокарда так же эффективно, как Каптоприл, снижает СС смертность, риск повторных инфарктов и госпитализацию по причине СН. • Комбинация Валсартан+Каптоприл не влияла на смертность и заболеваемость, но сопровождалась увеличением количества побочных эффектов • В группе Каптоприла достоверно чаще развивался сухой кашель • Это первое и единственное исследование, где БРА не проиграли и. АПФ при ИБС Pfeffer MA et al. N ENgl J Med 2003; 349: 1893 -1906
% пациентов, вернувшихся к нормоальбуминурии ВАЛСАРТАН НОРМАЛИЗУЕТ МИКРОАЛЬБУМИНУРИЮ ПРИ СД 2 ТИПА в исследовании. MARVAL 35 30 29. 9%* 25 20 14. 5% 15 10 5 0 Валсартан Амлодипин Нормоальбуминурия = скорость экскреции альбумина с мочой < 20 мкг/мин; *р = 0. 001 vs. амлодипин Viberti G. Circulation. 2002; 106: 672 -678.
NAVIGATOR Валсартан не оказывал влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость, но достоверно снижал развитие новых случаев СД
Профилактика СД 2 типа В крупном клиническом исследовании KYOTO HEART Study с участием 3031 пациента это свойство показано для валсартанаснижение риска появления новых случаев СД на 33% по сравнению с группой пациентов, не получавших вальсартан
Вальсартан и уровень МК Валсартан стоит на 2 -м месте по снижению уровня мочевой кислоты Урикозурический эффект сохраняется при сочетанном применении с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови
Показания к применению И ® и ан М в ио Д ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Артериальная гипертензия Хроническая Сердечная Недостаточность Острый Инфаркт Миокарда* Валсартан Лозартан Кандесартан Телмисартан Эпросартан Ирбесартан Олмесартан + + + * «для повышения выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка, при наличии стабильных показателей гемодинамики» Инструкции по медицинскому применению препаратов
Валсартан в Российских рекомендациях 1. 2. 3. 4. Системные гипертензии 2010; 3. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8). Сердечная недостаточность 2010; 1 (57).
Режим дозирования вальсартана Начальная доза 80 мг в сутки Максимальная 320 мг Антигипретензивный эффект достигается через 1 -2 нед, является дозазависимым Максимальный эффект через 4 -6 нед Эффект сохраняется в течение 2 -3 лет применения
Продолжительность жизни и ЧСС • Мелкие животные живут меньше крупных • Мышь- ЧСС=600/мин живет несколько месяцев • Кит, слон = 20/мин 2530 лет • Тотальное количество сердечных сокращений= 3 млрд • Ожидаемая продолжительность жизни мужчины в 35 лет с чсс=80 меньше на 7 лет, чем при ЧСС= 60/мин
Фрамингеновское исследование о значении ЧСС • Увеличение ЧСС на 40/мин при АД=140/90 приводит к удвоению смертности • Достоверная положительная ассоциация между повышением Хс, Тг и ЧСС • Прямое влияние на массу тела • Определяет длительность жизни теплокровных животных и человека • Определяет степень ВКС после ИМ, при СД • Независимый фактор риска СН • Прямое влияние на метаболические процессы
Значение ЧСС у больных с АГ Фремингемское исследование Частота сердечно-сосудистых событий (n=5070) ‰ 30 25 ЧСС 75 риск событий и смерти 20 15 10 5 0 <65 65 -74 75 -84 >85 ЧСС/мин. Повышение ЧСС у больных с АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и смерти
Механизм действия ББ • Антиишемическая (антиангинальная) эффективность: – – – ↓ ЧСС ↓ АД ↓ сократимости миокарда ↓ потребности миокарда в кислороде Улучшение перфузии миокарда Предотвращение ишемии миокарда • Антигипертензивное действие: – ↓ сердечного выброса – ↓ периферического сопротивления • Антиаритмическое действие 49
β- адреноблокаторы • • ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность Гипертиреоз Мигрень
Противопоказания к β-аб Бронхиальная астма Брадикардия с ЧСС менее 50 уд в мин А-В блокада 2 ст и более Синдром слабости синусового узла Относительные противопоказания: Тяжелый облитерирующий эндоартериит, синдром Рейно Выраженная депрессия Псориаз Язвенная болезнь желудка и 12 пк
Побочные действия β-аб Усталость, бессонница, кошмарные сновидения Частота импотенции 1%
Какими свойствами должен обладать бета-адреноблокатор? • Высокая селективность (кардиоселективностьизбирательное действие на β 1 -рецепторы миокарда) • Отсутствие ВСА(собственная способность препарата стиулировать β-рецепторы- меньше побочных действий , но нет кардипротективных свойств) • Сбалансированный клиренс (гидро-или липофильность) 53
Селективные-β 1 -блокаторы • В меньшей степени оказывают негативное влияние на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину, улучшать показатели углеводного и липидного обмена • Оказывают нефропротективный эффект, замедляют снижение СКФ и выделение белка с мочой
• Наибольшим снижением смертности обладают β-аб , чем больше урежают ЧСС • Оптимальное достижение ЧСС= 55 -60 • Со стенокардией не менее 50 уд в мин
Классификация -адреноблокаторов НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ Без ВСА С ВСА Надолол Пропранолол Тимолол Бопиндолол Окспренолол Пиндолол СЕЛЕКТИВНЫЕ Без ВСА Атенолол Бетаксолол Бисопролол Метопролол С ВСА Ацебутолол Талинолол Целипролол С альфаблокирующим эффектом Буциндолол Карведилол Лабеталол 56
Кардиоселективность различных бета-блокаторов Бисопролол 1: 75 Атенолол Метопролол Повышение кардиоселективности 1: 35 Бетаксолол 1: 35 1: 20 Отсутствие селективности 1, 8: 1 Пропранолол Снижение кардиоселективности 300: 1 ICI 118. 551 Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36 -40 Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3– 8 57
Липофильность • Гидрофильные ББ(атенолол)) не обладают кардиопротективными свойствами, выводятся через почки (ограничение применения при заболеваниях почек). • Липофильные ББ(пропроналол, небиволол) проникают через ГЭБ и вызывают побочные эффекты (сонливость, депрессии), выводятся ч/з печень (ограничение применения при заболеваниях печени). • ББ со сбалансированным клиренсом(бисопролол, карведилол) обладают: • Антиишемическим действием – Антиаритмическим действием – Уменьшают смертность от инфаркта миокарда – Низким риском побочных явлений 58
ПРЕИМУЩЕСТВА ФАРМАКОКИНЕТИКИ БИСОПРОЛОЛА КРИТЕРИЙ КАРДИОСЕЛЕКТИВНОСТЬ Т½, ч АБСОРБЦИЯ, % ЭФФЕКТ «ПЕРВОГО ПРОХОЖДЕНИЯ» ЧЕРЕЗ ПЕЧЕНЬ БИОДОСТУПНОСТЬ, % СБАЛАНСИРОВАННОЕ ВЫВЕДЕНИЕ БИСОПРОЛОЛ АТЕНОЛОЛ МЕТОПРОЛОЛ НЕБИВОЛОЛ 2, 4 1, 7 1, 1 2, 47 in vitro 10 – 12 6 -9 3 -4 10 - 11 > 90 50 > 95 70 - - + + 88 50 50 12 - 96 + - - ~98% 1. 2. 3. 4. Высокая селективность и выраженные кардиопротективные свойства Длительное действие (прием 1 раз в сутки) Возможность применения независимо от приема пищи Отсутствие необходимости коррекции дозы у пожилых пациентов и пациентов с патологией печени и почек 5. Отсутствие угнетающего влияния на ЦНС Инструкции по медицинскому применению компании-производителя. // Видаль 2008. 2. Borchard U. // J Clin and Basic Card 1998; 1 (ssue 1), 5 -9.
Кардиопротективные свойства DECREASE MRC 1 351 4 396 бисопролол атенолол снижение риска смерти и ИМ на 61% не установлены Исследование Количество пациентов Препарат Кардиопротективные свойства Poldermans D et al. Eur Heart J 2001; 22: 1353 -8 Lever AF, Brennan PJ Clin Exp Hypertens 1993; 15: 941 -2 60
АГ и СД и β- аб? Рано формируется ГЛЖ Чаще встречаются НРС(37, 7%) Чаще в 3 -5 раз встречается ИБС Синосовая тахикардия(проявление вицеральной нейропатии) Но β- аб вызывают и удлиняют гипогликемические состояния, постгипогликемическую гипергликемию, повышение ЛПНП
Бисопролол при СД 2 типа Соотношение β 2 к β 1 активности 1: 75 - показано назначение при СД 2 типа Липогидрофильность определяет кардиопротективное действие Предупреждает утренний подъем АД! Достоверно снижал развитие стенокардии и ИМ, внезапной смерти(l. S-1, Ml. AM) Однократный прием в утренние часы! Дозозависимый эффект от 5 мг до 20 мг, максимальный гипотензивный эффект к 12 -неделе лечения Метаболически нейтральный
Бисопролол и ХОБЛ( В. Г. Кукес и соавт, 8 нед наблюдения) Не изменяет сопротивление дыхательных путей с хр. обструктивным бронхитом(атенолол ухудшает) Атенолол и метапролол ухудшали проходимиость дыхательных путей
Сравнение метапролола и бисопролола Клиническая ситуация метапролол ХОБЛ бисопролол Лучше преносится СД(UKPDS) Снижение глюкозы через 2 часа после приема Не оказывает –влияния на метаболизм глюкозы и на чувствительность к инсулину депрессия Повышает уровень Не отмечено тревожности, возможна взаимосвязи эректильная дисфункция Нарушение периферического кровообращения ппоказаны при поздних ппоказан при синдроме стадиях Рейно, поздних стадиях обитерирующих заболеваний
ПРОФИЛАКТИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ РАЗЛИЧНЫМИ β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ 25% - 40% % новых случаев ФП 20% Бисопролол (n = 160) Карведилол (n = 160) p = 0. 021 15% 10% 5% 0% Carvedilol Bisoprolol Продолжительность наблюдения – 4 недели БИСОПРОЛОЛ НА 40% ЭФФЕКТИВНЕЕ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ РАЗВИТИЕ НОВЫХ СЛУЧАЕВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Marazzi G. et al. Comparison of effectiveness of carvedilol versus bisoprolol for prevention of postdischarge atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting in patients with heart failure Am J Cardiol. 2011 Jan 15; 107(2): 215 -9. Epub 2010 Dec 2.
ХСН и бисопролол Условия для назначения : ХСН без признаков обострения в предшествующие 6 нед Предшествующее лечение оптимальными дозами и. АПФ, диуретиками без эффекта Начальная терапия Режим дозирования 1 нед 1. 25 мг/сут 2 -я нед 2. 5 мг 3 -я нед 3. 75 4 -7 нед 5 мг 8 -11 нед 7. 5 мг 12 - нед и далее 10 мг в качестве поддерживающей терапии
УДОБНЫЙ ПРЕПАРАТ для врача и пациента
Сопутствующая терапия для коррекции факторов риска при АГ • Статины- при наличии ССЗ, МС, СД, при высоком и очень высоком риске ССО • Целевой уровень ОХс ˂4, 5 ммолдь/л Хс. ЛПНП˂ 2, 5 ммоль/л( 1, 8) • ИМ, МИ , ТИА + всем ˃ 50 лет и при очень высоком риске- аспирин 75100 мг/сут
СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ МОНОТЕРАПИЯ ДВОЙНАЯ антитромбоцитарными препаратами АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ Установленная ИБС ОКС, ЧКВ ПОСТОЯННО И ДЛИТЕЛЬНО В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА • Клопидогрел 75 мг/сут ИЛИ • Аспирин 75 -100 мг/сут Через 1 год после: ОКС, ЧКВ • Клопидогрел 75 мг/сут + • Аспирин 75 -100 мг/сут *Vandvik P. O. , Lincoff A. M. , Gore J. M. , et al. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (suppl): e 637 S–e 668 S.
Ацетилсалициловая кислота(1953 г) Фармакологические данные • • Нежелательные эффекты блокады ЦОГ-I (бронхоспастический, хондротоксический, ульцерогенный, гиперурикемический, нейтропенический Жкт- кровотечения применении АСК: 2 на 1000 больных при лечении низкими дозами Действие в течение 1 часа, антиагрегационный эффект в течение 5 дней • Метаболизм: АСК быстро гидролизуется в салициловую кислоту в кишечнике, печени и плазме крови. Лекарственное взаимодействие: снижает эффективность гипотензивных препаратов, прием антацидов снижает всасывание АСК Кишечнорастворимые оболочки уменьшают только риск диспепсии, но не влияют на развитие язв, эрозий, жкт кровотечений(мнение экспертов ЕSC 2008 г) • Механизм действия: необратимая блокада циклооксигеназы (ЦОГ-I), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А 2
Резистентность к АСК • 20 млн американцев принимают АСК • 250 000 нечувствительны к препарату! Отсутствие адекватного ответа на аспирин у 30 -64% Причины: • 1. особое состояние ТР(неполное подавление тромбаксана А 2, повышенная чувствительность Тр к АДФ) • 2. взаимодейтвие ТР с другими клетками(эндотелия, моноцитами) способствует секреции собственного тромбоксана А 2 • 3. полиморфизм рецепторов гликопротеинов llbllla к коллагену, тромбаксану • Другие факторы: курение, ГХС, воспаление. стресс
Клопидогрель (зарегистрирован 1998 г 0 Фармакологические данные 1 • Механизм действия: блокирует АДФ-рецептор тромбоцита, тем самым предупреждая активацию комплекса GPIIb/llla под действием АДФ и ингибируя агрегацию тромбоцитов • Стабильный ингибирующий эффект достигается через 3 -7 дней регулярного приема клопидогрела по 75 мг/сутки • Прием нагрузочной дозы 300 мг обеспечивает полную блокаду тромбоцитов в первые 3 часа (рекомендуется при ОКС) • Метаболизм: быстро метаболизируется в печени с образованием активного метаболита 1 Инструкция по применению препарата Лопирел, Рег. номер ЛСР-007008/08 -020908
Клопидогрел vs. Аспирин • Частота развития ишемических событий приеме Клопидогрела меньше в сравнении с Аспирином • Частота развития инфаркта миокарда приеме клопидогрела меньше в сравнении с Аспирином • Меньшая частота развития неблагоприятных реакций приеме клопидогрела в целом • Меньшая частота желудочно-кишечных кровотечений • Аспирин способствует развитию бронхиальной астмы • Аспирин отрицательно влияет на пуриновый обмен • У Клопидогрела отсутствует взаимодействие с ингибиторами АПФ • При назначении Аспирина курящим пациентам значительно возрастает риск развития осложнений со стороны бронхо-легочной системы
Больная Ф. 58 лет Жалобы на периодически возникающие боли в затылочной области 5 лет страдает АГ хорошо переносит АД= 130/80, максимальное повышение АД до 170/100 3 года назад перенесла ОНМК в вертебро-базиллярном бассейне При обследовании ИМТ=36, абдоминальный тип отложения жира Мочевая к-та= 570 ммоль/л ТТГ 5, 4 натощак, 8, 9 ч/з 2 часа после нагрузки(НТГ) В анамнезе хр. антральный гастрит. В 2008 г обнаружены эрозии
Больная К. 63 года Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст аг 2 риск 3. ГЛЖ. Гхс 2 а тип. СД 2 тип с целевым уровнем гликированного Нв < 7%. Алиментарноконституциональное ожирение 2 ст. Бронхиальная астма, смешанная форма средней ст. тяжести персистирующее течение, частично контролируемая ДН 1 ст Не переносит НПВП!
Лопирел – три уровня эквивалентности I уровень – фармацевтическая эквивалентность II уровень – биологическая эквивалентность III уровень – терапевтическая эквивалентность ЛОПИРЕЛ и оригинальный клопидогрел содержат одинаковое действующее вещество, состав основных вспомогательных средств аналогичен ЛОПИРЕЛ в высокой степени биоэквивалентен оригинальному препарату клопидогрела ЛОПИРЕЛ достоверно сопоставимо с оригинальным клопидогрелом ингибирует агрегацию тромбоцитов
Скачать презентацию ГИПЕРТОНИЯ ЧТО ОСОБЕННОГО Троицк 29 01 2013 Сметанина
гипертония-что особенного.pptx