Гипертонический криз парадокс доказательной медицины 1 Самая частая

Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины 1. Самая частая ситуация в неотложной кардиологии, с которой сталкиваются врачи всех специальностей 2. Самый «трудноподдающийся» раздел в кардиологии с позиций изменения схем 3. Практически полное отсутствие РКИ

Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органовмишеней JNC VI, 1997. JNC VII 2003

У больных АГ гипертонический криз развивается ежегодно в 17% случаев Это много или мало?

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ В РОССИИ (адаптировано по Шальновой С. А. ) АД >=140/90 мм рт. ст. 45 40 39, 9% (18, 9 млн) 41, 1% (25, 6 млн) 35 Всего - 42, 545 млн. Мужчины 30 Женщины 25 1% - 425450 кризов в год 7% - 2978150 кризов в год !

Статистика гипертонических кризов § Основана почти исключительно на данных скорой медицинской помощи § В Международной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем человека 10 пересмотра (МКБ -Х) ВОЗ понятие ГК отсутствует и это затрудняет учет данного симптомокомплекса

Динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи г. Москвы к больным гипертоническим кризом % к общему количеству населения Москвы

Динамика вызовов по поводу гипертонических кризов у пациентов молодого возраста (17 - 35 лет) в г. Москве

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Гипертонические кризы В последние 5— 10 лет в России прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ, преимущественно проявляющаяся возрастанием частоты осложнений, в первую очередь цереброваскулярных (инсультов)

Динамика вызовов по поводу инсульта у лиц молодого возраста (17 -35 лет)

Почему частота гипертонических кризов растет? • В клинической практике имеется тенденция любое повышение АД рассматривать как ГК • Неограниченное использование ресурсов СМП • Не регулярное лечение АГ • Самостоятельная отмена лекарственных препаратов • Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП • В большинстве случаев амбулаторные проблемы переместились на «плечи» СМП • Особенности информационной политики СМИ

Если Вы уже состоявшийся гипертоник, знайте, что гипертоническая болезнь – заболевание высших нервных центров и, в принципе, лечится. Но отнюдь ни теми лекарствами, которые щедро раздают доктора в больницах и поликлиниках. Лечиться образом жизни, фитопрепаратами (настойки, отвары), биологически активными добавками …. . Токмакова Татьяна, врач-кардиолог. ЗОЖ, № 20, 2003 Тираж - 1. 013. 500, Сайт - WWW. ZOJ. RU

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: §Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. §Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органовмишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза. §

Выраженная гипертрофия левого желудочка

ПРИЧИНЫ ГК § Основная причина ГК – артериальная гипертония. § Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов § Применение симпатомиметических средств. § Эклампсия. § Острый гломерулонефрит. § Феохромоцитома. § Предоперационный период. § Травма ЦНС. § Тяжелые ожоги. § Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК § Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся § § § при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств). Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы Коарктация аорты.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Наиболее частые жалобы: - головная боль (22%) - боль в груди (27%) - одышка (22%) - неврологический дефицит (21%) - психомоторное возбуждение (10%) - носовые кровотечения (5%)

При осмотре важно выявить: ü Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). ü Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы), ü Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). ü Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. ü Провести пальпацию и аускультацию живота

Классификации ГК ГК Наличие осложнений и поражение органов-мишеней • осложненый • неосложненный Развитие клиники (А. Л. Мясников) • 1 тип • 2 тип Клинические проявления (А. П. Голиков) • кардиальный • церебральный Тип гемодинамики • Гиперкинетический • Гипокинетический • Эукинетический Клинические проявления (М. С. Кушаковский) • Нейровегетативный • Водно-солевой • С гипертензивной энцефалопатией (судорожный) Патогенез (Н. А. Ратнер) • Адреналовый • Норадреналовый Клинические проявления (Е. В. Эрина) • С преобладанием диэнцефальновегетативного синдрома • С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органовмишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

К осложненных гипертоническим кризам относятся: 1. острая гипертоническая энцефалопатия 2. острое нарушение мозгового кровообращения 3. внутримозговое кровоизлияние 4. острая сердечная недостаточность 5. острый коронарный синдром 6. острая почечная недостаточность 7. расслаивающая аневризма аорты 8. тяжелое артериальное кровотечение 9. эклампсия 10. феохромоцитома 11. послеоперационное кровотечение European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т. к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

«Цель терапии - не просто снизить повышенное артериальное давление, асделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений» Б. Е. Вотчал, 1964

Снижение АД при осложненном гипертензивном кризе

Схема артериального давления АД = УО*ЧСС*ОПС*ОЦК

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе Вазодилататоры Адреноблокаторы • Нитропруссид • Лабеталол • Клевидипин • Эсмолол • Нитроглицерин • Фентоламин • Эналаприлат • Урапидил • Гидралазин • Нифедипин (инфузионный)

Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов • Эффект «на игле» , прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) • Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) • Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол) • Большое количество ПЭ • Ограничение к использованию у многих больных • «Экзотичность»

β-адреноблокаторы • • • блокируют взаимодействие рецепторов с катехоламинами. предотвращая многие нежелательные эффекты последних. 1. устраняют симпато-адреналовые влияния на сердце, способствуя снижению СВ, прежде всего за счет уменьшения чсс и сократимости миокарда. 2. Даже в небольших дозах подавляют секрецию ренина почками за счет блокады β-рецепторов ЮГА почек. 3. Длительное применение их восстанавливает чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, нормализуя рефлекторную регуляцию АД. чаще всего используются кардиоселективные : метопролол 25100 мг х 2 р. /сут. ; бетаксолол (локрен) 10 -20 мг х 1 р/сут. ; атенолол 25 -100 мг х 2 р/сут. ; бисопролол (конкор) 5 -10 мг х 1 р. /сут. или БАБ с вазодилатирующими свойствами: карведилол (дилатренд) 12. 5 -50 мг х 2 р/сут. , небиволол (небилет) 2. 5 -5 г/сут.

Диуретики: механизм а/гипертензивного действия определяется их диуретическим и Na-уретическим действием, что приводит к уменьшению ОЦК, преднагрузки и снижению содержания Na в сосудистой стенке. Но, учитывая значительные побочные эффекты (электролитные нарушения, рефлекторное повышение ренина, АII и альдостерона; рефлекторная активация САС; увеличение содержания мочевой кислоты; нарушения липидного обмена), диуретики чаще применяются в малых дозах в комбинированной терапии. Известны фиксированные сочетания: тенорик, капозид, ко-ренитек, энап Н и др. Наиболее часто используются тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид 12. 5 -25 мгх 1 р/сут. ; хлорталидон – дозы те же, индапамид (арифон) в дозах 2. 5 или 1. 5 (ретард)/сут. Петлевые диуретики (фуросемид) используются лишь при неотложных состояниях.

Антагонисты кальция • используются все 3 группы: дигидропиридины (нифедипин), бензотиазепины (дилтиазем). фенилалкиламины (верапамил). Механизм: 1 снижение сократимости миокарда, 2 вазодилатирующий эффект, 3 -электрофизиологический эффект, 4 -снижение агрегации тромбоцитов. Нифедипины короткого действия используются в неотложных состояниях: нифедипин (кордипин и др. ) по 10 -20 мг п/я; для планового лечения используются ретардные формы по 20 мг х 2 р/сут. или кордипин ХL 40 мг/сут. , а лучше всего амлодипин (норваск, нормодипин и др. ) или фелодипин по 5 -10 мг/сут. х 1 раз. Верапамил 3 -х кратно или верапамил-ретард 240360 мг/сут.

Ингибиторы АПФ • • • Осн. механизмы: 1 -системная вазодилатация артериол и вен, 2 -снижение реабсорбции натрия, 3 -уменьшение активности САС, 4 -замедление и обратное развитие ГЛЖ и гипертрофии мышечной оболочки сосудов, • 5 - увеличение синтеза вазодилатирующих факторов (NO). • Осн. представители: каптоприл (капотен) 25 -100 мг х 2 -3 р/сут. ; эналаприл (ренитек, энап и др. ) 5 -40 мг х 1 -2 р/сут. ; лизиноприл (синоприл, диротон) 5 -40 мг х 1 р/сут. ; периндоприл (престариум) 2 -8 мг /сут. х 1 р. ; фозиноприл (моноприл) 10 -40 мг х 1 р. /сут. и др.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II осн. механизм – блокада образования АТ II в тканях с помощью тканевой химазы и др. соединений. Этот процесс не контролируется и. АПФ, поэтому и создана группа АРАII. Гемодинамические эффекты аналогичны ингибиторам АПФ, но не вызывают сухого кашля. Представители: Лозартран (козаар) 25 -50 мг х 1 р/сут. , диован, теветен.

α-адреноблокаторы • : механизм основан на блокаде α 1 адренорецепторов ГМК, что ведет к артериолярной и венозной вазодилатации, оказывают благоприятное действие на липидный профиль. Празозин 1 -10 мг х 2 -3 р/сут. , доксазозин – отн. новый препарат 1 -4 мг х 1 р/сут. Однако: ортостатические реакции, головокружение, отеки ног, сонливость, сухость во рту, неблагоприятное воздействие на прогноз ограничивают применение их в осн. у мужчин при сочетании с ДГПЖ.

α 2 -агонисты центрального действия • : стимулируют имидазолиновые рецепторы и α 2 адренорецепторы нейронов, расположенных в продолговатом мозге, которые оказывают тормозящее влияние на сосудодвигательный центр и тем самым снижают активность САС. Метилдопа (применяется у беременных) и клонидин (клофелин, применяется при кризах) известны давно. Современные препараты: моксонидин (цинт), физиотенз, альбарел применяются однократно в сутки. Наиболее показаны при метаболическом синдроме и СД.

Вазодиляторы: § Нитроглицерин в/в 5 -100 мкг/мин ; § Нитропруссид натрия - в/в 0. 5 -1. 0 мкг/кг/мин; Ганлиоблокаторы: § Пентамин

Парадокс фармакотерапии ГК в РФ • Большинство из рекомендуемых в отечественных изданиях неотложных гипотензивных препаратов не соответствуют минимальным требованиям безопасности и доказательности, а в зарубежных – не зарегистрированы в России или слишком дороги!

В/в эналаприлат § Активный метаболит эналаприла § Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0, 625 -1, 25 мг. § Механизм действия: – блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т. о. снижает периферическое сопротивление – не возникает рефлекторной тахикардии § При внутривенном введении эналаприлата – начало эффекта через 5 -15 мин после введения, – максимум действия через 30 мин, – продолжительность действия - около 6 ч.

Эналаприлат Гипертонический криз • Достоинства: – Достаточно безопасен у большинства пациентов – Дешев – Плавно снижает АД, редко вызывает гипотензию – Хорошо комбинируется с другими препаратами – Не влияет на мозговой кровоток • Недостатки: – Неэффективен при рениннезависимой АГ – Нет дозозависимого эффекта – Противопоказан при почечной недостаточности и острой ишемии миокарда!!! Коронароспазм • Не применим

В/в нифедипин • • • Высокая эффективность при стенозах почечных артерий, коронароспазме, гипертоническом кризе во время оперативного вмешательства (анестезиологическое пособие) Вводится внутривенно капельно в дозе 0, 63 -1, 25 мг/час. Артериальный вазодилататор (в т. ч. коронарный) с дозозависимым эффектом Возможно интракоронарное введение препарата в низких дозах (отсутствие системного эффекта) Относительно короткий период полувыведения – отсутствие последействия после окончания процедуры Возможность управляемой гипотензии

Этап оказания медицинской помощи • В/в нифедипин предназначен для купирования гипертонического криза в отделениях интенсивной терапии и в операционных блоках при возможности осуществления тщательного мониторинга жизненно-важных функций • В/в эналаприлат возможно использовать при купировании гипертонического криза на догоспитальном этапе

Урапидил (ЭБРАНТИЛ) § К числу эффективных и безопасных § препаратов представленных в Европейском списке лекарственных средств относится Урапидил Выгодные отличия Урапидила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при вв струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия

Ухудшение течения гипертонической болезни: 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима; 2. Горизонтальное положение; 3. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного: Каптоприл - 25 -50 мг перорально или Клонидин (Клофелин) - 0, 075 -0, 15 мг перорально или Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально; 4. Медицинская эвакуация по показаниям

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Неосложненный ГК Осложненный ГК Низкий риск поражений органов Высокий риск поражений органов Госпитализация

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии. Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7 HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES. Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252 Кобалава Ж. Д. , Гудков К. М. Сердце № 3 2003

Неосложненный гипертонический криз Неосложнённый гипертонический криз (hypertensive urgencies) – повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом отсутствует необходимость в неотложной терапии, а также нет признаков поражения органов мишеней (острая ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия, ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др. ). Экстренной госпитализации не требует. Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный): 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима; 2. Горизонтальное положение; 3. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного: Проксодолол - 40 мг перорально или Метопролол - 50 мг перорально или Атенолол - 50 мг перорально или Каптоприл - 25 -50 мг перорально или Эналаприл - 10 мг перорально или Нифедипин - 10 мг (в измельченном виде) перорально; 4. При наличии психомоторного возбуждения и рвоты: Дроперидол - 1, 25 -2, 5 мг в/в болюсом медленно; 5. При выраженной невротизации пациента: - Диазепам - 5 -10 мг в/м (в/в болюсом медленно); 6. При отсутствии эффекта в течение 25 мин. : В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия» );

Неосложненный гипертонический криз (водносолевой): 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима; 2. Горизонтальное положение; 3. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного: Каптоприл - 25 - 50 мг перорально или Эналаприл - 10 мг перорально или При ЧСС ≥ 80 в минуту: Метопролол - 50 мг перорально или Атенолол - 50 мг перорально; 4. При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома: - Фуросемид - 40 мг перорально или - 20 мг в/в болюсом медленно; 5. При отсутствии эффекта в течение 25 мин. : В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия» ); 6. Медицинская эвакуация по показаниям

Без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической симптоматикой ↑САД ЧСС>70 уд/мин Карведилол 12, 5 – 25 мг Начало действия 30 - 60 мин Или моксонидин 200 -400 мг ↑ДАД ЧСС<70 уд/мин Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин С типичным приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия Карведилол 12, 5 – 25 мг Начало действия 30 -60 мин Больные СН с ↑САД и ДАД Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин Фуросемид 40 – 80 мг Начало действия 30 - 60 мин

Неотложная гипертензивная патология у беременных 1. Сульфат магния вводится не как гипотензивное, а как противосудорожное средство! 2. Категорически противопоказаны ИАПФ, сублингвальные формы клонидина Возможны гидралазин, в/в нифедипин, в III триместре - карведилол

ГК на фоне хронической алкогольной интоксикации 1. Клонидин, нифедипин противопоказаны 2. Оптимальным является сочетание инфузионной терапии солевыми растворами, Магнезии сульфата, бензодиазепинами и пероральный прием бета-блокаторов 3. Избегать в/в введения глюкозы до инъекции тиамина (профилактика энцефалопатии Гайе-Вернике)

Выбор места лечения • Госпитализация в стационар показана при: – При любом осложненном ГК – впервые выявленном неосложненном ГК – у больных с неясным генезом АГ, – некупирующимся ГК, – повторных кризах, – при настойчивой просьбе пациента

Задачи лечения больных при гипертоническом кризе 1) Купирование криза 2) Посткризовая стабилизация 3) Профилактика повторных кризов

Гипертензивная энцефалопатия 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима; 2. Горизонтальное положение; 3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа; 4. При ЧСС > 60 в мин. : Магния сульфат - 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации; 5. При цефалгии: - Анальгин 50% - 2 мл или, и - НПВС - в/м (в/в болюсом медленно); 6. Снижение уровня систолического АД (не более чем на 25% от исходного!): • Эбрантил - 10 - 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или • Энаприлат (Энап Р) - 0, 625 -1, 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или • При ЧСС > 60 в мин. : • Клонидин (Клофелин) - 0, 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

• При ЧСС > 80 в мин. : • Метопролол (Беталок) - 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или • Пентамин - по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг); • 7. Фуросемид - 20 - 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом; • 8. При наличии рвоты и упорной икоты: • Метоклопрамид - 10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или • При наличии психомоторного возбуждения и рвоты: • Дроперидол - 1, 25 -2, 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно; • 9. При неэффективности терапии: • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Что не стоит применять при ГК! • Клонидин (клофелин) Ухудшение мозгового кровотока, Непредсказуемый дозонезависимый эффект; при быстром в/в введении кратковременное повышение АД: – брадикардия, ортостатическая гипотензия – Противопоказан: выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания периферических артерий, AV блокада II–III степени, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусного узла, депрессия, порфирия, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность, кормление грудью.

Что не стоит применять при ГБ кризе • Спазмолитики (папаверин, дротаверин) – «злокачественные» коронаролитики – Гипотензивная активность сомнительная • Сульфат магния – Препарат выбора при эклампсии и гипертензивной энцефалопатии и при алкогольной зависимости – Магнезиальное «оглушение» маскирует мозговую симптоматику при инсульте – У ряда больных вырабатывается «стереотип» к в/в ведению магнензии – Внутримышечное введение болезненно, опасно и бессмысленно

Приведенные выше рекомендации почти полностью основаны на мнении экспертов, а не на сведениях, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины