Гипертонический криз n Гипертонический криз — это

Гипертонический криз

n Гипертонический криз - это остро возникшее выраженное повышение АД, прежде всего ДАД ≥ 120 мм рт. ст. , сопровождающееся клиническими симптомами церебрального, кардиального и невротического характера, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. Количественные критерии уровня АД во время криза в известной мере произвольны. Решающее значение имеет клиника.

В Республике Беларусь в клинической практике сохраняется классификация кризов, предложенная А. Л. Мясниковым (1954) и Н. А. Ратнер (1971), согласно которой кризы разделяют на I и II порядок. Криз I порядка, или адреналовый, протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом. Криз II порядка, или норадреналиновый, характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.

Классификация кризов, предложенная А. Л. Мясниковым и Н. А. Ратнер n Криз I порядка, или адреналовый, протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом. n Криз II порядка, или норадреналиновый, характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.

Классификация по течению ГК подразделяются на: n Тип 1. Осложненные (критический, emergency) сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. n Тип 2. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относится к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течении нескольких часов.

Формы неосложненных гипертензивных кризов: n 1. Нейровегетативная - больной испуган, перевозбужден, испытывает приступы немотивированного страха. У него дрожат руки, учащен пульс, он ощущает сухость во рту. n 2. Водно-солевая - больные, напротив, сонливы, малоподвижны, лицо у них становится одутловатым, веки отекают. n 3. Судорожная - сопровождается потерей сознания и судорогами.

Классификация ГК по гемодинамике n Криз гипокинетического типа (растет диастолическое давление) возникает у больных с длительно существующей артериальной гипертонией и имеет значительную продолжительность. Клинические симптомы развиваются постепенно. При этой форме криза есть опасность развития ишемического инсульта. n Криз эукинетического типа развивается быстро, с повышением как систолического, так и диастолического давления. Этот тип криза чаще осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, приводящей к развитию отека легких. После криза в моче обнаруживаются белок, цилиндры, эритроциты. n Криз гиперкинетического типа с повышением систолического АД.

Осложнения ГК: 1. Со стороны сердца: n Острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии; n Острая левожелудочковая недостаточность. 2. Острое расслоение аорты. 3. Со стороны головного мозга: n Острая гипертензивная энцефалопатия; n Инсульт; n Транзиторная ишемическая атака. 4. Со стороны почек: n Острая почечная недостаточность. 5. Со стороны сетчатки глаза: n Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза

Этиология и патогенез Факторы риска: 1. Артериальная гмпертензия (в том числе как её первое проявление); 2. Симптоматическая артериальная гипертензия; 3. Реноваскулярная артериальная гипертензия; 4. Диабетическая нефропатия; 5. Феохромоцитома; 6. Острый гломерулонефрит; 7. Эклампсия беременных; 8. Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек; 9. Применеие симпатомиметических средств (в частности, кокаина); 10. Травма черепа; 11. Тяжелые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов: 1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных средств; 2. Психоэмоциональный стресс; 3. Избыточное потребление соли и жидкости; 4. Физическая нагрузка; 5. Злоупотребление алкоголем; 6. Метеорологические колебания

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕННОГО ГК: n относительно внезапное начало; n индивидуально высокий уровень АД (диастолическое АД превышает 120 -130 мм. рт. ст. ); n наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения, судороги, сонливость, выражен. нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, слабость в руках, ногах, двоение в глазах, преходящ. нарушения речи, преходящие гемипарезы); n нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз); n кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕННОГО ГК: (продолжение) n выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки); n впервые возникшие или усугубляющиеся нарушения функции почек.

Диагностика n Обязательные вопросы: 1. Регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД? 2. Каковы привычные и максимальные цифры АД? 3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? 4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? 5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? 6. Предпринимались ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз? Чем раньше удавалось снизить АД?

Жалобы кардиального, церебрального и общевегетативного характера

Осмотр и физикальное обследование 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ). 2. Визуальная оценка: n положение больного (лежит, сидит, ортопноэ); n цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность (повышена, сухость, холодный пот на лбу); n сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации); n наличие периферических отеков. n Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Осмотр и физикальное обследование 4. Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт. ст. ). 5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. 6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. 7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.

Осмотр и физикальное обследование 8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). 9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. 10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. 11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования n Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Советы позвонившему n Уложите больного, приподнимите голову. n Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе. n Измерьте пульс, АД и запишите значения. n Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите ее врачу скорой медицинской помощи (СМП). n Не оставляйте больного без присмотра.

Гипертонический криз неосложненный Положение больного - лежа с приподнятым головным концом. 2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин. 3. Успокаивающая беседа. n Постельный режим (без госпитализации), благоприятная психологическая обстановка. n Терапия пероральными гипотензивными ЛС n Снижение артериального давления должно быть постепенным, ибо чрезмерно быстрое снижение может спровоцировать ишемию почек, головного мозга с развитием инсульта или инфаркта миокарда. n Снижение среднего артериального давления в течение первого часа примерно на 20 -25 % от исходного или диастолического до 110 мм рт. ст. и затем в течение 24 -48 ч до целевого АД. n Контроль АД через 6 -24 часа.

Гипертонический криз осложненный Терапевтические мероприятия: n санация дыхательных путей; n обеспечение кислородом; n венозный доступ. n Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов. n антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; n снижение АД быстрое (на 15 - 20% от исходного в течение часа, затем за 2 - 6 ч до 160 и 100 мм рт. ст. (возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 -10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100 -110 мм рт. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью n При развитии ОЛН вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. n Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон. Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД: n нитраты в/в медленно; n фуросемид внутривенно (20 -100 мг). n Не рекомендуемые гипотензивные препараты: b-блокаторы (пропранолол), клонидин.

Пути госпитализации при ГК

“То, как Вы цените других, показывает, насколько Вы цените себя”. (Мысли на каждый день. Брахма Кумарис. )