Гипертонические кризы Современный подход к диагностике и лечению

Гипертонические кризы. Современный подход к диагностике и лечению. Петрова М. М. Зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО

План Лекции Определение криза n Частота развития ГК и причины возникновения n Классификация гипертонических кризов n Правила терапии гипертоничсеких кризов n Особенности лечения гипертонических кризов в особых клинических ситуациях n

Гипертонический криз n Повышение АД, сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинической симптоматики, свидетельствующей о повреждении органов-мишеней n JNC VI, 1997 n ВОЗ-МОГ, 1999 n ДАГ 1, 2000, 2004 n JNC 7, 2003

Гипертонический криз. Ключевые моменты в определении n n Отсутствие жестких количественных параметров АД для диагностики ГК; Равнозначность САД и ДАД; Симптомное повышение АД – круг симптомов повышения АД четко очерчен и определяет тип криза и тактику ведения; Контролируемое снижение АД не обязательно до нормальных значений.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ n n n По данным ННПОСМП* ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу гипертонического криза Гипертонический криз составляет от 20% всех вызовов СМП От 50 до 70% вызовов СМП по поводу гипертонического криза постоянно не принимают антигипертензивную терапию *Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

Частота гипертонических кризов на СМП (г. Москва)

РОСТ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В МОСКВЕ* +9% Кол-во пациентов с ГК 26794 27000 26000 25000 24571 24000 23000 1997 -98 * Терещенко С. Н. 2007 г. 2001 -2

Прогноз для пациентов, перенесших осложненный ГК n n n 25 -40% пациентов умирают в течение 3 лет от ХПН или инсульта; У 3, 2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа Этот риск увеличивается: n С возрастом n При эссенциальной гипертензии n При повышенном креатинине сыворотки n При мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л n С большей продолжительностью АГ n При наличии 2 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии А. Л. Верткин, 2001

"Большая тройка" на Крымской (Ялтинской) конференции (4 -11 февраля 1945 г. ) У. Черчиль – страдал АГ, перенес инсульты в 1953 и 1965 гг. , от последнего скончался. Ф. Рузвельт – страдал высокой АГ (240/130 мм рт. ст. ). Лечили бессолевой диетой + дигиталисом. Умер в 1945 г. от геморрагического инсульта. И. Сталин. Страдал АГ с 1945 г. Осенью 1945 г. перенес ишемический инсульт. Лечение - ? Умер в 1953 г. от геморрагического инсульта. Марцевич С. Ю. 2005 ГНИЦ профилактической медицины

Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов 60 51, 5 50 мужчины 49, 3 женщины 34, 6 40 36, 7 30 18, 2 20 20 14, 5 4, 3 10 0 21, 7 стресс метео неадекв. Леч отсут. леч Комиссаренко И. А. , Карагодина Ю. Я. 2004 физ. нагрузки

Причины, способствующие развитию гипертонического криза n 1. Экзогенные n n n n Психоэмоциональный стресс Метеорологические влияния Избыточное потребление поваренной соли Физическая нагрузка Внезапная отмена гипотензивных препаратов Острая ишемия головного мозга при резком снижении АД Злоупотребление алкоголем

Причины, способствующие развитию гипертонического криза n 2. Эндогенные У женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде n Обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга n Нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы n Обострение очаговой инфекции n

КЛАССИФИКАЦИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Наличие осложнений -Осложненный В зависимости от поражения органов-мишеней -неосложненный АНА/АСС ГК Клинические проявления (М. С. Кушаковский - Нейро-вегетативный -водно-солевой -Гипертензивная энцефалопатия (судорожный) Тип гемодинамики -гиперкинетический -гипокинетический -эукинетический Патогенез (А. П. Голиков) -адреналовый - норадреналовый Клинические проявления (Е. В. Эрина) -Преобладание диэнцефально-вегетативного синдрома -Выраженные ангиодистонические -и/или кардиальные расстройства

Гипертонический криз n n n n n I тип – внезапное начало; продолжительность от минут до 2 -3 часов; резкая пульсирующая головная боль, возбуждение, раздражительность, изменения зрения, приливы к голове, жар, потливость; влажность кожных покровов; тахикардия, повышение преимущественно САД; повышение температуры тела, небольшая гипергликемия, ГИПЕРТОНИЯ УДАРНОГО ОБЪЕМА n II тип – n развитие постепенное, длительное течение – до нескольких суток; общемозговая симптоматика – головная боль, вялость, сонливость, оглушенность, рвота, снижение зрения и слуха, появление очаговой неврологической симптоматики, коронарного синдрома, острой левожелудочковой СН; преимущественно повышение ДАД, ЧСС – нормо- или брадикардия. ГИПЕРТОНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ n n n n

Осложненный гипертонический криз n Наличие острого поражения органов-мишеней: n n n n Острый коронарный синдром Острая левожелудочковая недостаточность Острая гипертоническая энцефалопатия Инсульт Эклампсия Артериальное кровотечение Расслоение аневризмы Травма головы

Осложнения гипертонических кризов Progress in Cardiovascular Disease, V. 45. , 1, 2002

Алгоритм выбора терапии при ГК Гипертонический криз Без клинических признаков поражения органов-мишеней и неврологической симптоматики Неврологическая симптоматика, Ретинопатия (нарушение зрения), Боль в груди, Отек легких, Эклампсия, Катехоламиновый криз, Почечная недостаточность. Состояние пациента не вызывает опасений. Состояние пациента тяжелое Терапия пероральными гипотензивными ЛС Контроль через 6 - 24 часов Неотложная в/в терапия Госпитализация Рекомендации American College of Cardiology, 1999

Срочность врачебных мероприятий n Состояния, требующие неотложной терапии – снижение АД в течение первых минут или часа при помощи парентереально вводимых препаратов (hypertensive emergencies) n Состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов – может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (hypertensive urgency)

Правило терапии ГК Дозированное снижение АД на 15 - 25% в течение 30 – 120 минут, в течение последующих 2 -6 часов до 160/100 мм рт. ст. Рекомендации American College of Cardiology, 1999

Лечение неосложненного криза Нифедипин – 10 -20 мг под язык n Каптоприл – 25 -50 мг под язык n Клонидин – 0, 075 мг под язык n Эналаприлат – 1, 25 мг в/в n Сульфат магния – 1000 -2500 мг в/в n

Ограничения короткодействиующих нифедипинов!!! n Слишком быстрое и значительное, вплоть до гипотонии снижение АД: Приступ стенокардии n Развитие ИМ n ОНМК n Корковая слепота Противопоказания: пожилые пациенты, значимый синдром устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия , ОКС n

Лечение неосложненного криза Нифедипин – 10 -20 мг под язык n Клонидин – 0, 075 мг под язык (максимальная n общая суточная доза 0, 6 мг) БАБ – анаприлин 20 мг, обзидан 20 -40 мг сублингвально n Каптоприл – 25 -50 мг под язык n n Эналаприлат – 1, 25 мг в/в Сульфат магния – 1000 -2500 мг в/в Возможна комбинация препаратов

ЭНАЛАПРИЛАТ назначают в случаях Неосложненного гипертонического криза, особенно при гипокинетическом варианте Осложненного гипертонического криза при n Острой левожелудочковой недостаточности, в том числе при отеке легких, n Остром коронарном синдроме и ИМ n ОНМК по ишемическому типу

Противопоказания Повышенная чувствительность к препарату n Ангионевротичекий отек в анамнезе n Беременность и кормление грудью n

Не целесообразно использовать!!!!! n n Дибазол, папаверин, но-шпа – низкая эффективность, краткосрочность эффекта; Аминазин, диазепам, дроперидол – маскируют серьезную неврологическую симптоматику; Сульфат магния (в/м) - низкая эффективность, краткосрочность эффекта, инфильтраты и абсцессы ягодицы Диуретики – парентеральный способ лечения как средство первой линии при ГК 1 типа – усугубление состояния гиповолемии, развивающегося из-за компенсаторного повышения диуреза, усугубление имеющихся нарушений периферического кровообращения

Использование медикаментов врачами СМП для купирования гипертонических кризов n n n n Сернокислая магнезия – 49% Дибазол – 31% Клофелин – 20% Пентамин и дроперидол – 9% Коринфар – 18% Спазмолитические средства – 12% Мочегонные – 5%

ТЕРАПИЯ ГК Рекомендуемая лекарственная терапия неосложненного гипертонического криза. Препараты Каптоприл Дозы 12, 5 -25 мг Время до максимальн ого эффекта 15 -60 мин Период полувыведе ния Побочные эффекты 1, 9 ч Почечная недостаточность у пациентов со стенозом почечных артерий Лабетолол 200 -400 мг 20 -120 мин 2, 5 -8 ч Бронхоспазм, уменьшение сократимости миокарда, атриовентрикулярная блокада, повышение печеночных ферментов Фуросемид 25 -50 мг 1 -2 ч 0, 5 -1, 1 ч Уменьшение ОЦК Тахикардия, периферические Фелодипин 2 -5 ч 11 -16 ч отеки, 5 -10 мг головокружение, European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management Терещенко Исрадипин 1 -1, 5 ч 8 -16 ч Амлодипин 1 -6 ч 30 -50 ч

Показания к госпитализации больных с АГ n Неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ n Трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ

Показания к госпитализации При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ n При некупирующемся ГК n При частых повторных кризах n показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения стационара!!!

Показания к экстренной госпитализации n n ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения, отек легких, ОКС и др) Злокачественная АГ Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2008

Признаки инсульта/угрозы инсульта Внезапное онемение или слабость Внезапное появление спутанности, затруднений речи или ее понимания Внезапное нарушение зрения в одном или двух глазах Затруднение ходьбы из-за головокружения, нарушения равновесия или координации Внезапно возникшая сильная головная боль

ТЕРАПИЯ ГК Рекомендуемая лекарственная терапия осложненного гипертонического криза. Препараты Дозы Начало Продолжи действия тельность Нитропрусид 0, 25 -10 мкг/кг/м Мгновенн 1 -2 мин о Никардипин Фенодопам Нитроглицери н Эналаприлат Гидралазин Лабетолол Эсмолол Фентоламин 15 -30 мин 5 -15 мг/ч в/в 5 -15 мин 30 мин 0, 1 -0, 3 мкг/кг 5 мин 5 -10 мин 1’ 2 -5 мин 6 -12 час 5 -100 мкг/мин 15 -30 мин 1 -2 часа 1, 25 -5 мг в/в 10 -20 мин 3 -6 час 10 -20 мг в/в 5 -10 мин 10 -30 мин 20 -80 мг в/в 1 -2 мин 10 -30 мин 50 -100 мкг/кг/м 1 -2 мин 5 -15 мг в/в JNC VII 2003 Показания Повышенное внутри мозговое давл. , азотемия Кроме ОСН Особенно с глаукомой ОКС ОЛЖН, кроме ИМ Эклампсия Кроме ОЛЖН Расл аневризма аорты Феохромоцитома Терещенко С. Н. 2007 г

Требования к β-блокатору. • селективность к β 1 Безопасность рецепторам без ВСА • Удобство применения для пациента врача пролонгированная форма спектр дозировок для “короткая” форма инъекционная форма

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Неселективные бета-адреноблокаторы Без ВСА С ВДС Пропранолол Окспренолол Карведилол Надолол Лабетолол Селективные бета-адреноблокаторы Без ВСА Атенолол Проксодолол Метопролол С ВДС Целипролол (с ВСА) Небиволол (NO модулирующее действие) Соталол Пиндолол Бисопролол Тимолол Небиволол Проксодолол Бетаксолол ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность ВДС - вазодилятирующее свойство Ацебутолол

Клинически важные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов Препарат Сила связывания с бетаадренорецептором (пропранолол=1 , 0) Относительная селективность к бета -рецептору Внутренняя симпатомиметическа я активность Мембраностабилизирующая активность Атенолол 1, 0 ++ 0 0 Бетаксолол 1, 0 ++ 0 + Бисопролол 10, 0 ++ 0 0 Проксодолол 1<Пр≤ 6 0 0 (+) ++ Карведилол* 10, 0 0 0 ++ Эсмолол 0, 02 ++ 0 0 Лабетолол** 0, 3 0 + 0 Метопролол 1, 0 ++ 0 0 Небиволол Нет данных +++ 0 0 Пенбутолол 1, 0 0 + 0 Пиндолол 6, 0 0 ++ + Пропранолол 1, 0 0 0 ++ Соталол**** 0, 3 0 0 0 Тимолол 6, 0 0 Примечание. Относительная селективность (по Wellstern и соавт. , 1987); * - карведилол обладает дополнительно свойством бета-адреноблокатора; ** - лабетолол обладает дополнительно свойством аадреноблокатора и внутренним свойством агониста бета-адрено-рецепторов; *** - соталол обладает

® Альбетор МНН Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметилоксадиазол (проксодолол) Лек. форма таблетки, раствор для внутривенного введения Фарм. группа Форма выпуска альфа- и бета-адреноблокатор таблетки по 10 мг и 40 мг № 30 и № 60 раствор 1% 5 мл № 5 № 10

® Альбетор Показания к применению Таблетки - артериальная гипертензия - стенокардия - аритмии - компенсированная ХСН (в составе комбинированной терапии). Раствор для инъекций - гипертонический криз.

® Альбетор Режим дозирования Гипертонический криз: В/в струйно, 10 -20 мг (1 -2 мл 1% раствора) в течение 1 мин; при необходимости повторяют введение с интервалом 5 мин до появления эффекта. Максимальная доза - 50 -100 мг. В/в капельно, 50 мг (5 мл 1% раствора) в 200 мл 0. 9% раствора Na. Cl или в 5% растворе декстрозы со скоростью 0. 5 мг/мин (2 мл инфузионного раствора).

Раствор для инъекций 1% 5 мл № 10

® Побочное действие Альбетор Брадикардия, чрезмерное снижение АД, похолодание конечностей, блокада ножек пучка Гиса, AV блокада; бронхоспазм; повышение сократимости миометрия; сухость во рту, гастралгия, тошнота; головная боль, головокружение, астения, аллергические реакции (местная или генерализованная экзантема, крапивница). Особые указания Во время лечения не следует носить контактные линзы. Взаимодействие α- и ß -адреноблокаторы усиливают гипотензивное действие. С осторожностью Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки, инсулин-потребный СД. Передозировка Симптомы: усиление выраженности побочных эффектов. Лечение: симптоматическое.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ В НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ n n Относительное противопоказание к проведению ТЛТ – САД более 180 мм рт ст. Препараты выбора: -нитраты 5 мкг/мин – каждые 3 -5 минут, или внутривенно капельно n Наркотические анальгетикаи – внутривенно, струйно n БАБ (пропранолол 0, 1% 5, 0, эсмолол, альбетор) n ИАПФ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО: АК (дигидроперидины), нитропруссид натрия, гидралазин n

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ n n n Быстрое снижение АД!!! Начинать с наркотических анальгетиков – морфин 1 мл 1% в/в струйно дробно из расчета 0, 2 -0, 5 мл каждые 5 -10 минут Нитроглицерин (скорость 50 -100 мкг/мин) или нитропруссид натрия в/в под контролем АД и ЧСС Комбинация НТГ и лазикса (80 -120 мг) ИАПФ (каптоприл, эналаприлат внутривенно)

Предпочтения в ряде ситуаций β-адреноблокаторы – предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты n Антиадренергические средства (фентоламин) – при подозрении на феохромоцитому n Нитропруссид натрия – препарат выбора для лечения гипертонической энцефалопатии, однако, следует иметь ввиду, что он может повышать внутричерепное давление n

Уровень АД у больных в первые сутки ишемического инсульта n n Стоит ли назначать гипотензивную терапию? Если «да» , то с какого дня начинать лечение? Какой уровень оптимального АД? Какой препарат предпочесть?

Динамика АД в остром периоде ишемического инсульта Мм рт. ст.

Среднее гиподинамическое АД непосредственно перед инсультом и после его развития в зависимости от типа инсульта Среднее АД

Лечение артериальной гипертензии в первые сутки ишемического инсульта n ПРОТИВ Опасность снижения кровоснабжения в зоне ишемии и увеличения размеров церебрального инфаркта, связанное с нарушением ауторегуляции кровоснабжения в зоне ишемии ЗА Возможность геморрагической трансформации Опасность усиления отека мозга Опасность повышения внутричерепного давления n

Неотложные меры по контролю АД у пациентов с острым ишемическим инсультом ( American Heart Association, 1999) ДАД более 140 мм рт. с. Нитропруссид натрия; цель – снижение АД на 10 -20% САД более 220 мм рт. ст. или ДАД 121 -140 мм рт. ст. Лабетолол в/в струйно САД менее 220 мм рт. ст. или ДАД менее 120 мм рт. ст. Интенсивная гипотензивная терапия не показана в отсутствии ОИМ, расслоения аорты, СН, или гипертонической энцефалопатии

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ n n Клинические проявления – головная боль, тошнота, рвота, расстройства сознания (спутанность, оглушенность, летаргия), нередко – судороги, нарушения зрения, вплоть до слепоты. Патогенез дисфункция эндотелия сосудов головного мозга, – повышение их проницаемости, развитие отека, формирование микротромбов Дифференциальный диагноз : настороженность в плане инсульта, субарахноидального кровоизлияния, эпилепсии, васкулита, энцефалита. Прогнознеблагоприятный при отсутствии лечения – отек мозга, внутримозговое кровоизлияние, кома, смерть.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. ЛЕЧЕНИЕ n n n Сульфат магния – 1000 – 2500 мг в/в медленно в течение 710 минут (сосудорасширяющее, седативное и противосудорожное действие Нифедипин 10 -20 мг сублингвально – снижение АД, улучшение мозгового кровотока При судорожной форме – нитропруссид натрия в/в капельно При первых признаках отека мозга – фуросемид 60 -100 мг в/в струйно или маннитод 15% в/в капельно на 400 мл изотонического раствора Усугубление неврологической симптоматики на фоне лечения требует возврата к более высокому уровню АД и более медленному его снижению в последующем.

Лечение ГК у беременных n n n Наиболее частая (до 40%) причина материнской смертности Одна из главных причин перинатальной летальности Лечение: n n n Англия – лабеталол США – метилдопа Россия – сульфат магния в/в болюсно или 10 -30 мг в/м n В неотложных ситуациях в/в нитропруссид натрия, нитроглицерин, ганглиоблокатор.

Самое частое осложнение ГБ Наиболее частым осложнением гипертонической болезни является гипертонический криз n Гипертонический криз диагностируется у 20% больных, обратившихся за неотложной медицинской помощью n В 30% случаев гипертонический криз носит осложненный характер n

ЗАЛОГОМ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ЯВЛЯЕТСЯ ПОСТОЯННОЕ, АДЕКВАТНОЕ И ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Кто неправильно застегнул первую пуговицу, уже не застегнется как следует. Гете