Гипертонические кризы: лечение и профилактика Лебедев Петр Алексеевич д. м. н. , профессор, заведующий кафедрой терапии ИПО Самарский государственный медицинский университет
Гипертонический криз: история вопроса n n n Автор термина - Jakob Pahl, 1903 г. Внезапное АД вследствие спастического сокращения сосудов Общие сосудистые кризы: системного АД Местные сосудистые кризы: нарушение локальной циркуляции (стенокардия, перемежающаяся хромота, мигрень и т. д. )
Гипертонический криз: история вопроса Классификация А. Л. Мясникова n ГК I типа - характерны для I (а-предгипертонической, б – тразиторной) и II (а- неустойчивой, б- устойчивой) стадий ГБ по А. Л. Мясникову) Гипертония - внезапное развитие - продолжительность до 2 -3 ч ударного объема - преимущественное повышение САД - пульсирующая головная боль, изменение зрения, одышка, боли в области сердца, потливость, похолодание рук и ног - гипергликемия n ГК II типа - характерны для III (а-компенсированной, б – декомпенсированной) стадии ГБ по А. Л. Мясникову) - развиваются постепенно в течение нескольких дней Гипертония - продолжительность до 4 -5 дней периферического - преимущественное повышение ДАД сопротивления - головная боль, вялость, сонливость, очаговая неврологическая симптоматика, одышка, ангинозные боли - уровень глюкозы не меняется
Гипертонический криз: история вопроса Классификация С. Г. Моисеева 1971 г. n Церебральный тип n Кардиальный тип - Астматический (ОЛЖН) - Ангинозный (ИМ) - Аритмический Классификация А. П. Голикова 1976 г. n n n Эукинетический Гипокинетический Гиперкинетический Классификация М. С. Кушаковского 1977 г. n Нейровегетативная форма n Водно-солевая (отечная) форма n Энцефалопатическая форма
Гипертонический криз: современное определение n n n Выраженное АД Появление или усугубление клинических симптомов Требует быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения ПОМ ВОЗ-МОАГ 1999 ДАГ 1 2000 ОНК 7, 2003
О чем говорит современное определение ГК? Нет жесткого определения уровня АД Выраженное АД Острое ПОМ индивидуальное относительное повышение! Симптомное АД Контролируемое ↓АД Симптомы ПОМ определяют тактику ведения Не обязательно до нормальных значений Дифференцированный подход в конкретной клинической ситуации
ГК и ауторегуляция кровотока ГК и • Ремоделирование сосудистой стенки и сдвиг ауторегуляторной кривой кровотока вправо при длительной АГ • Острое ПОМ у пациентов с длительной АГ развивается при более высоком уровне АД, чем у лиц без предшествующей АГ
Классификация ГК Осложненные (жизнеугрожающие, неотложные) - Острое, потенциально фатальное ПОМ - Необходимость госпитализации в БИТ - Немедленное ↓ АД - Парентеральное введение препаратов Неосложненные (нежизнеугрожающие, экстренные) - Малосимптомная тяжелая АГ - Снижение АД в течение нескольких часов - Госпитализация обычно не требуется - Комбинированная антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях
Осложненный ГК Ø Эссенциальная или вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым ПОМ - Острая гипертоническая энцефалопатия - Инсульт - Инфаркт миокарда - Нестабильная стенокардия - Острая ЛЖ недостаточность и отёк лёгких - Быстро прогрессирующая почечная недостаточность - Острое расслоение аорты Ø Ø Эклампсия или тяжёлая АГ во время беременности Криз при феохромоцитоме Травма головы Тяжёлые артериальные кровотечения
Причины ГК Неадекватная терапия АГ n Стресс n Ситуационные кризы n Периоперационные n Колебания гормонального фона n Абстинентный синдром n
ОРГАНЫ – МИШЕНИ Мозг Сердце Почки
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ при осложненном ГК МOЗГ. Гипертензивная энцефалопатия в связи с гипоперфузией мозга (отек мозга, петехиальные кровоизлияния, микроинфаркты); инсульт. СЕРДЦЕ. Клинические проявления: Нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда. Аритмия. Острая Л. Ж. -недостаточность – отек легких. ПОЧКИ. Снижение фильтрационной функции почек вследствие ишемии (вплоть до некроза !) почечной паренхимы. 1. Клинические проявления: олигоурия, выраженная креатинемия, азотемия.
Патогенез ГК Нормальное АД или хроническая АГ Относительно сохранная ауторегуляция сосудистого тонуса эндотелием PG I 2 NO NO Неосложнённый ГК Осложнённый ГК РАС, СНС Гиперкоагуляция сосудистого тонуса МКА PG I 2 AT II МКА NO КАТ МКА PG I 2 NO PG I 2 АДГ ЭТ I TXA 2 Тб АГРЕГАЦИЯ Тб TXA 2 ЭР ДВС МКА ЭР ЭР МКА Vaughan CJ, Delanty N. Lancet, 2000 Фибриноидный некроз, периваскулярный отёк
Лечение гипертонических кризов
Распространенные ошибки при выборе препаратов для купирования ГК Дибазол n Папаверин n Но-шпа n Седативные и снотворные препараты n Диуретики в отсутствии ОЛЖН и ЗСН n
Лечение ГК: Осложненные n Госпитализация n Немедленное начало (внутривенно!) антигипертензивной терапии Цель: в течение первых 30 -120 мин ↓ АД на 15 -25%, затем в течение 2 -6 часов – до 160/100 мм рт ст n n Дифференцированный выбор препаратов n Резкое ↓АД с быстрым достижением нормальных значений противопоказано (гипоперфузия!)
Лечение ГК: Осложненные
Лечение ГК: Неосложненные n В большинстве случаев госпитализация не показана n Комбинированная антигипертензивная терапия per os n Постепенное ↓ АД в течение нескольких часов (до суток) n Переход на плановый приём антигипертензивных средств Обязательное обследование: - Исключить острое ПОМ - Исключить вторичную АГ n
Лечение ГК: Неосложненные
Лечение ГК: особенности тактики n При превышении дозы или скорости введения любого препарата возможно развитие гипотонии n Лечение криза, развившегося на фоне отмены лекарственного препарата, включает возобновление его приёма n Не рекомендуется широкое применение коротко действующего нифедипина n Диуретики только при ОЛЖН и ХСН. Большинство больных с гипертоническим кризом находятся в состоянии гиповолемии Избегать ИАПФ у пожилых, особенно курильщиков n
АК и риск ИМ при ОКС Короткодействующий нифедипин n ЧСС n Потребность миокарда в кислороде n Феномен обкрадывания n n n Указанные НЯ не относятся к верапамилу и дилтиазему (DAVIT II, MDPIT, CRIS) Верапамил и дилтиазем м. б назначены при ГК с ОКС при противопоказаниях к ББ Дгп АК II и III поколения?
Особые ситуации при лечении ГК ОКС Показаны: нитраты и -блокаторы Противопоказан: нифедипин Инсульт Очень медленное ↓ только очень высокого АД ( 180/110 мм рт ст) ОЛЖН Показаны: нитраты эналаприлат и фуросемид Противопоказаны: -блокаторы и верапамил Расслоение аорты Препараты выбора: -блокаторы. Вазодилататоры (нитраты, нифедипин, гидралазин, нитропруссид) могут быть назначены только после начала терапии -блокаторами Беременные Показан: сульфат магния в/в Возможно применение нифедипина Пожилые Минимальные дозы препаратов Алкоголь-индуцированный ГК Показаны: -блокаторы , и. АПФ, АК Осторожность: клонидин
Гипертоническая энцефалопатия Триада n Тяжелая гипертония n Энцефалопатия n Быстрое улучшение на фоне лечения Обычно ассоциируется со злокачественной АГ Патофизиология n Дилатация мозговых сосудов n Нарушение гемато-энцефалического барьера Этиология n Нелеченная эссенциальная АГ n Нарушение функции почек n Стеноз почечных артерий n Феохромоцитома Дифференциальный диагноз n Заболевания ЦНС, включая опухоль и инсульт n Васкулиты, уремия, действие лекарств
2001: «инсультный парадокс» Частота фатальных и нефатальных инсультов и ИМ в крупных проспективных исследованиях, опубликованных после 1990 г. Kjeldsen S. E. et al, 2001*
Острый инсульт: ситуации когда следует снижать АД Инсульт в сочетании с ИМ, отеком легких, гипертонической энцефалопатией Расслоение аорты Разрыв аневризмы Геморрагический инсульт с высоким АД Опасность усиления перинфарктного отека при ишемическом инсульте
ГК: профилактика n Регулярное эффективное лечение АД n Стабильный контроль АД n Улучшение диагностики АГ и практика постоянного лечения ↓частоты кризов
Критерии оптимального контроля АД Краткосрочные ( 1 -6 мес. после начала лечения) Снижение АД (САД и ДАД > 10% или достижение целевого уровня АД) Отсутствие гипертонических кризов Сохранение или улучшение качества жизни Влияние на модифицируемые факторы риска В. Моисеев, Ж. Кобалава «АГ и медицина доказательств» , Врач 2001 г.
Критерии оптимального контроля АД Долгосрочные Стабильное поддержание АД на целевом уровне Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней Отсутствие прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, если они имеются В. Моисеев, Ж. Кобалава «АГ и медицина доказательств» , Врач 2001 г.
Целевые уровни АД при лечении пациентов с АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 2008) · < 140/90 мм рт. ст. – для всех категорий пациентов, за исключением больных с ХПН и СД; · · < 130/80 мм рт. ст. – при наличии СД; < 125/75 мм рт. ст. – при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки
Снижение уровней ДАД и САД приводит к снижению ССЗ и смертности САД на 12 – 13 мм. рт. ст. ИБС на 21% Инсульта на 37% Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25% Общей смертности на 13% ДАД на 6 – 8 мм. рт. ст. ИБС на 14% Инсульта на 25% Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 17% Общей смертности на 9% Kannel W. B et al. , , 1971; Rutan G. H. et al. , 1988
Артериальная гипертония – часть «порочного круга» факторов, нарушающих перфузию сердца и почек
Лучше защита органовмишеней – меньше кардиоренальных осложнений и продление жизни 33
Повторный инсульт (доля больных) Исследование PROGRESS: снижение риска повторного инсульта 0. 20 Снижение риска на 28% P<0. 0001 0. 15 Плацебо Активная терапия* 0. 10 0. 05 0. 00 *Активная терапия: Престариум 4 мг ± индапамид ретард 0 1 2 3 Период наблюдения (годы) 4 Lancet 2001; 358: 1033 -41
Последствия ГЛЖ Увеличение стенки левого желудочка на 1 мм увеличивает риск смертельных осложнений в 7 раз!!! Инсульт Аритмии Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Внезапная смерть Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004 Jul; 5(7): 505 -10 Anderson K. M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol. 14. – P. 85&97
PICXEL: Preterax In a double blind Controlled study versus Enalapril in Left ventricular hypertrophy ИММЛЖ, г/м 2 24 нед ИММЛЖ, г/м 2 52 нед КДР ЗСЛЖ МЖП 0 мм P = 0. 23 P = 0. 005 P<0. 001 P<0. 0001 P = 0. 0004 14 th European Meeting on Hypertension, June 13 -17, 2004
Влияние нолипрела на ММЛЖ и МАУ (органопротекторные эффекты) в сравнении с другой антигипертензивной терапией ИММЛЖ (г/м²) P=0. 031 P<0. 001 P=0. 012 0 P=0. 043 МАУ (%) 0 -10 -3 -20 -5. 3 -6 -9 -12 -11. 3 Нолипрел De Luca N. J Hypertens. 2002; 20(4): S 164. -30 -27 -40 Атенолол Эналаприл -42 -50 Нолипрел Mogensen CE. Am J Hypertens. 2002; 15: 21 A-22 A.
Механизмы повреждения почек при артериальной гипертензии Ренинангиотензиновая система АД Симпатоадреналовая система Внутриклубочковое давление Механический стресс и напряжение сдвига Цитокины и факторы роста Продукция внеклеточного матрикса Проницаемости мембраны клубочков для макромолекул Гипертрофия мезангиальных клеток Экспансия мезангия Объема внеклеточного матрикса Гломерулосклероз
Причины развития терминальной стадии ХПН n=24947 CД - сахарный диабет, AГ - артериальная гипертензия, ГН - гломерулонефрит USRDS, 1990
Микроальбуминурия связана с повышением риска сердечнососудистой смертности у больных сахарным диабетом 1. 0 Выживаемость 0. 8 Нормоальбуминурия 0. 6 Микроальбуминурия 0. 4 0. 2 Протеинурия Наблюдение (годы) 0 2 4 6 8 10 12 Log-Rank Test P<0. 01 Valmadrid C. T. et al. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 1093 -1100
Ежегодная частота пациенто-событий (%) Нолипрел-уменьшение прогрессирование альбуминурии 18 16 14 12 Периндоприл/Индапамид 10 8 6 P<0. 0001 -22% 4 2 0 Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 стадии Плацебо
REASON Скорость пульсовой волны (СПВ) и выживаемость 1 СПВ < 9. 4 м/с 0. 75 9. 4 < СПВ < 12. 0 м/с 0. 50 0. 25 СПВ > 12. 0 м/с 0 0 35 70 105 140 продолжительность (месяцы) Blacher J et al. Circulation. 1999; 99: 2434 -2439.
REASON: эффекты Нолипрела на крупные артерии Нолипрел уменьшает индекс прироста и ригидность артерий Индекс прироста (%) P<0. 001 2 +1. 8 1 0 -1 -2 - 3. 1 -3 Нолипрел Атенолол P=0. 112 P=0. 002 AI, Индекс прироста 43 Asmar R et al. Hypertens. 2001
Нолипрел А нормализует коронарную микроциркуляцию и улучшает перфузию миокарда (Результаты исследования PETscan) 5, 49 Резерв коронарного кровотока (мл/мин/г) 6 2, 05 0 Исходно Через 6 месяцев лечения Нолипрелом Mourad JJ. J Hypertens. 2002; 20(4): S 247
Общее в рекомендациях JNC -7 , ESC (2007 г) и Российских рекомендациях 2008 года: Во всех современных рекомендациях, еще раз подчеркнута мысль о необходимости комбинированного лечения АГ и возможности сразу начинать лечение двумя препаратами или даже комбинированными лекарственными средствами По JNC-7 при АД на 20 /10 мм рт. ст. выше нормы лечение ДОЛЖНО начинаться с двух препаратов, а при более низком АД МОЖЕТ быть начато сразу с комбинации При среднем и высоком дополнительном риске и сопутствующих заболеваниях (ССЗ, почечных, метаболическом синдроме или СД 2 типа) ¬
Современная Концепция Первого Выбора Ко м би ЦЕЛЬ ни ро ва < 130/85 нн ая те Новые ра цели пи я < 140/90
4. Нолипрел А/Фортеединственный фиксированный АГпрепарат, влияющий на прогноз
Исследование ADVANCE: крупнейшее факториальное рандомизированное исследование снижения артериального давления и интенсивного контроля глюкозы крови у 11 140 пациентов с сахарным диабетом 2 типа 5 лет 20 стран мира Эффекты фиксированной комбинации и. АПФ периндоприла и диуретика индапамида в отношении основных сердечнососудистых осложнений
Исследование ADVANCE Терапия, основанная на Нолипреле А/форте достоверно снижает: На 18% риск смерти от кардиоваскулярных причин n На 14% общую смертность n На 14% риск всех коронарных событий n На 21% риск поражения почек n
Исследование ADVANCE - Терапия, основанная на Нолипреле А/форте уменьшает сердечно-сосудистый риск: уменьшает частоту новых случаев микроальбуминурии на 21%. частоту развития нефропатии на 31%; Уменьшает ригидность крупных артерий, улучшает микроциркуляцию, структуру и функцию мелких сосудов-улучшение тканевой 07 20 ября ент перфузии – 4 с Вена ESC
Результаты исследования ADVANCE Нолипрел защищает сердце и почки Лучше стандартная терапия + Нолипрел Лучше стандартная терапия + плацебо (n= 5569) Относительное снижение риска (n= 5571) Все коронарные события 14% p=0. 02 Все почечные события 21% p=0. 0001 0. 5 1. 0 2. 0 Относительное значение Реже ИМ, почечная недостаточность, госпитализация в связи с нестабильной стенокардией… 51 ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007
ADVANCE: дополнительный анализ почечных исходов Нолипрел снижает риск развития почечных осложнений НОВЫЕ ДАННЫЕ Результаты, представленные в 2008 году на конгрессе Европейского общества по гипертензии (ESH) Прогрессирование поражения почек Снижение риска при использовании Нолипрела Все почечные осложнения -21% (p<0. 0001) Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 степени -22% (p<0. 0001) Появление микроальбуминурии -21% (p<0. 0001) Появление микроальбуминурии -31% (p<0. 003) 52 De Galan B. E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.
Результаты исследования ADVANCE Нолипрел снижает общую смертность 10 Кумулятивная частота, % -14% p=0. 03 плацебо + текущая терапия Нолипрел форте + текущая терапия Годы наблюдения 0 0 1 2 3 4 Лечение 1 млн пациентов приводит к спасению 12 500 жизней ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007
Результаты исследования ADVANCE Нолипрел снижает сердечно-сосудистую смертность Кумулятивная частота, % -18% 5 p=0. 02 плацебо + текущая терапия Нолипрел форте + текущая терапия Годы наблюдения 0 0 1 2 3 4 5 1 спасенная жизнь на каждые 79 пациентов, леченных Нолипрелом форте в течение 5 лет ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007
Рекомендации по АГ 2008 • Цель лечения АГ – максимальное снижение общего риска ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР, предупреждение и/ или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т. д. • «Доказана эффективность терапии фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом у больных СД 2 типа в плане снижения ССО и смерти от них» Согласованная позиция экспертов Российского общества по АГ «. . дополнительное снижение АД с помощью Нолипрела форте значительно снижает риск ССО и смертность. . Это является убедительным аргументом для повсеместного внедрения Нолипрела форте в клиническую практику»
Причины увеличения числа больных с МА и ишемических инсультов с ней связанных АГ Диастолическая дисфункция ЛЖ и ГЛЖ Увеличение размеров ЛП Пароксизмальная МА Образование тромбов в ЛП Рост числа инсультов
Нолипрел в большей степени снижает СС летальность у пациентов с мерцательной аритмией (МА) Кумулятивная частота СС смертей у пациентов с МА (красная линия) и без МА (голубая линия) Кол-во людей необходимо пролечить 5 лет для предупреждения 1 события (95% ДИ)* Без МА Общая смертность • Пациенты с МА n=847 • Пациенты без МА n=10293 European Heart Journal, 2008 СС смертность С МА 84 39 120 42
Скачать презентацию Гипертонические кризы лечение и профилактика Лебедев Петр Алексеевич
кризы лебедев.ppt