ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ И Н БОКАРЕВ 2013 История

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ И. Н. БОКАРЕВ 2013

История вопроса. В декабре 1996 года на 3 -й конференции нашей Ассоциации, проходившей в Нижнем Новгороде, был проведен Круглый стол, посвященный вопросам ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗтакое патологическое состояние, которое проявляется острым нарушением самочувствия, а также функциональными или органическими нарушениями органов вследствие резкого подъема артериального давления

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫпатологические состояния, проявляющиеся признаками острого или прогрессирующего нарушения функции внутренних органов, требующие срочного снижения АД

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ История 1878 – Riegel показал, что у больных с болевыми коликами при отравлении свинцом имеет место высокое артериальное давление 1880 – Christler подтвердил это предположение. 1897 – Vaques и Nobecourt описали высокое артериальное давление у женщины в стадии эклампсии при беременности 1903 – Pahl описал случай высокого артериального давления у больного с абдоминальным кризом на фоне сифилитического поражения спинного мозга – Tabes dorsalis и предложил название: ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ.

Классификация гипертонических кризов А. По их происхождению • Первичные – при наличии эссенциальной гипертонии • Вторичные – при наличии заболеваний, где гипертония может быть вторичной (феохромоцитомы, альдостеромы, тиреотоксикозы, АПУДомы, токсикозы беременных, заболевания почек, мозга и его оболочек, коарктация аорты, периоперационные кризы и др. )

B. По основным клиническим проявлениям 1. Церебральные 2. Кардиальные: -ишемические - с левожелудочковой недостаточностью - аритмические 3. С поражением структур глаза 4. С поражением почек 5. С явлениями психастении. В дальнейшем возможно увеличение клинических вариантов с добавлением новых, если таковые будут выявлены

• 1. Классификация гипертонических кризов По тяжести состояния Легкие – отсутствуют существенные 2. Среднетяжелые – имеются 3. Тяжелые – имеются органические нарушения функций какого либо из органовмишеней, возникших при данном подъеме АД функциональные обратимые расстройства органов-мишеней, возникшие в результате данного подъема АД поражения органов-мишеней, возникшие вследствие данного подъема АД.

Признаки гипертонического криза 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гипертоническая энцефалопатия Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) Субарахноидальные или внутримозговые геморрагии Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда Эклампсия ОНМК

Клиническая оценка гипертонических кризов I. II. Осмотр – изучение органов мишеней A. Глазное дно B. Неврологическая оценка ЦНС C. Легкие (отек) D. Периферическая пульсация Дополнительные исследования A. ЭКГ B. Рентгенография грудной клетки C. Анализы крови и мочи D. Компьютерная томография

Среднее артериальное давление Среднее гемодинамическое давление Интегральное производное всех перепадов пульсового давления, которое обеспечивает равный уровень кровоснабжения периферии при условии равномерного тока крови Ср АД = ДАД + (САД-ДАД) : 3 Впервые определено И. М. Сеченовым

Цель лечения гипертонического криза Снижение Среднего АД (МАД) на 20 -25% за минуты или часы 1. Минуты – отек легких, острая аневризма аорты 2. 2 -3 часа – энцефалопатия 3. 6 -12 часов – инфаркт мозга Не ниже 170 и 100 мм. рт. ст. – при внутричерепном кровотечении !!!

Лекарства для лечения гипертонических кризов Для внутривенного (парентерального введения) 1. Нитропруссид натрия 2. Нитроглицерин 3. Диазоксид 4. Гидралазина хлорид 5. Фентоламин 6. Триметафан 7. Лабеталол 8. Метилдопа

Гипертонические кризы вызванные гиперкатехоламинемией Причины 1. Феохромоцитома 2. Отмена клонидина 3. Лекарства и пища в сочетании с ингибиторами МАО 4. Случайное введение симпатомиметиков Лечение • Клофелин • Фентоламин • Нифедепин

Лечение гипертонического криза осложненного острой левожелудочковой недостаточностью 1. Нитропруссид натрия + 2. Фуросемид 20 -40 мг в/в 3. Нитроглицерин в/в 4. Каптоприл п/я Введение парентеральных препаратов прекращается когда начинает действовать пероральная терапия

Лечение гипертонического криза осложненного расслаиванием аорты I. Если дистальнее A. Subclavia Резерпин Триметафан - блокаторы Гуанетидин II. Если дуга аорты – хирургия Диазоксид, триметафан – противопоказаны

Лечение острого инфаркта мозга 1. Нитропруссид натрия 2. Нифедепин (эффект незначительный для мужчин)

Гипертонические кризы осложненные эклампсией, если ДАД > 100 mm Hg I. Показаны 1. Метилдопа 2. - блокаторы 3. Гидралазин 4. Лабеталол в/в 5. При судорогах – сульфат магния II. Противопоказаны Каптоприл, диуретики, нитропруссид

Лечение внутрипаренхиматозной гематомы I. При АД < 180/105 – не лечить II. При АД > 180/105 – перорально – лабеталол, нифедепин, каптоприл III. При АД 230/120 – лабеталол в/в IV. При АД 230/140 – нитропруссид (прогноз плохой)

Эффективность гипотензивной терапии при гипертоническом кризе Эссенциальная АГ 198 больных Хр. пиелонефрит 82 больных Хр. гломерулонефрит 12 больных Реноваскулярная АГ 23 больных Опухоль головного мозга 1 больной Всего 316 больных

Лекарства для лечения гипертонических кризов Дибазол 1% - 4 мл 0. 5% - 6 мл внутривенно Клофелин 0. 01% - 1 мл 0. 15 -0. 30 мг в/в + 10 мл 0. 9% р-ра Na. Cl внутримышечно сублингвально Гемитон 0. 15 -0. 30 мг сублингвально Коринфар 10 мг сублингвально Капотен 25 -50 мг сублингвально

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ БЫСТРОГО ПОДЪЕМА АД: 1. Первичные: - нейрогенные -гормональные 2. Вторичные – реактивные ( в ответ на острую ишемию различной выраженности и локализации).

Время клинического эффекта Начало Максимум Клофелин Внутривенно 1 -3 мин Сублингвально 10 -20 мин 5 мин 30 мин Гемитон Сублингвально 10 -20 мин 30 мин Дибазол Внутривенно 20 -30 мин Каптоприл Сублингвально 5 -10 мин 20 мин Коринфар Сублингвально 5 -10 мин 20 мин 3 -5 мин

Эффективность гипотензивной купирующей терапии Внутривенно 92% Внутримышечно 82% Внутрь 87% Гемитон Внутрь 86% Дибазол Внутримышечно 34% Каптоприл Внутрь 76% Коринфар Внутрь 66% Клофелин

Новые препараты для лечения гипертонических кризов Моксонидин (физиотенз) 0, 4 мг(внутрь или под язык) Урапидил(Эбрантил) 10 -50 мг внутривенно струйно Эсмолол(бревиблок) 0, 5 мгкг внутривенно

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ: 1. Что первично- подъем АД или «нечто» , вызвавшее какие-то нарушения в организме, вызывавшие этот подъем АД ? 2. Каковы механизмы внезапного повышения АД ? 3. Всегда ли нужно снижать АД до нормы при попытке помочь человеку с гипертоническим кризом ?

ВСЕГДА ЛИ САМ ПОДЪЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ ПЛОХОГО САМОЧУВСТВИЯ ЧЕЛОВЕКА?

КАКОЙ ПОДЪЕМ АД СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ « КРИЗОВЫМ» ?

ОТВЕТ НА ДАННЫЙ ВОПРОС МОЖЕТ ДАТЬ ЛИШЬ ЧЕТКОЕ ВРЕМЕННОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЛОХОГО САМОЧУВСТВИЯ ПАЦИЕНТА С ЦИФРАМИ ЕГО АД. При наличии возможности мониторирования АД этот вопрос может быть разрешен достаточно просто.

УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ АД ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛАГАТЬ, ЧТО ИМЕННО ВЫСОКОЕ АД ЯВЛЯЕТСЯ| ПРИЧИНОЙ ПЛОХОГО САМОЧУВСТВИЯ. Однако на это можно возразить тем, что сам факт «воздействия» на организма так же может быть причиной ликвидации плохого самочувствия.

Современные проблемы АГ 1. Опасность для жизни 2 Большая распространенность 3. Трудности выявления 4. Сложности в понимании ее сути 5. Проблемы в лечении АГ

Распространенность, лечение АГ и его эффективность МУЖЧИНЫ Российская национальная выборка N= 13305 ЖЕНЩИНЫ С. А. Шальнова и соавт. , 2001

Основные рекомендованные классы антигипертензивных препаратов • • Диуретики Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция Антагонисты рецепторов ангиотензина II Агонисты имидазолиновых рецепторов* Альфа-блокаторы** *, ** Рекомендованы ВНОК, 2004 г. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011 -1053

• ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ JNC-VII По М. Мозер, 2002 НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Модификация стиля жизня ДИУРЕТИКИ, бета-блокаторы, ИАПФ и их комбинации, такие как диуретики +блокаторы рецептора АТ II, ИАПФБКК

Цели лечения АГ Рекомендации Европейского Общества АГ, Европейского Общества Кардиологов 2003 и ВНОК 2004 Максимальное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности Воздействие на устранимые факторы риска: диабет, дислипидемия, курение и т. д. , адекватное лечение ассоциированных клинических состояний (ИБС и др. ) Целевое АД у всех пациентов с АГ < 140 / 90 мм рт. ст. (нижняя граница не < 110/70)* Целевое АД у пациентов с диабетом < 130 / 80 мм рт. ст. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011 -1053 * Рекомендации ВНОК

Артериальная гипертония I, II или III степени тяжести Оценить степень сердечно – сосудистого риска Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск Начать лекарственную терапию Начать мероприятия по изменению образа жизни, коррекции факторов риска и заболеваний Два препарата в виде рациональной или фиксированной комбинации Монотерапия Переход к другому Адаптировано из Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр) 2004 г. Увеличение дозы Комбинированная терапия Три препарата в малых дозах Три и более препарата в эффективных дозах

Показания к стартовой комбинированной антигипертензивной терапии (ВНОК, 2004) ь ь ь Поражение органов-мишеней АД 160/100 мм рт. ст. и выше Сердечно-сосудистые и почечные осложнения АГ Протеинурия Сахарный диабет Почечная недостаточность Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»

Рекомендации ВНОК по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ – 2004 г. Класс препаратов Клиническая ситуация Тиазидные диуретики ХСН, ИСАГ, АГ пожилых Петлевые диуретики ХПН, ХСН Блокаторы альдостероновых рецепторов ХСН, после ИМ БАБ Стенокардия, после ИМ, ХСН, беременность, тахиаритмии АК дигидропиридины ИСАГ, АГ пожилых, ИБС, атеросклероз периферических и сонных артерий, беременность АК недигидропиридины ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия И-АПФ ХСН, дисфункция левого желудочка, после ИМ, нефропатии, протеинурия, диабет Блокаторы РА Диабетическая нефропатия, микроальбуминурия при СД 1 и 2 типа, протеинурия, ГЛЖ, кашель на и-АПФ Альфа-блокаторы Доброкачественная гиперплазия простаты, дислипидемия Агонисты ИР Метаболический синдром, СД

Важнейшая причина неэффективного лечения АГ –низкая приверженность пациентов лечению Чаще низкая склонность к лечению отмечается у более молодых пациентов, жителей крупных городов и курильщиков Vaur L et al. , Use of electronic pill boxes to assess risk of poor treatment compliance. Results of a large-scale trial. AJH 1999; 12: 374 -380

ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРЕБУЮТ СВОЕГО РЕШЕНИЯ!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.