Гипертонические кризы Доктор медицинских наук,

Гипертонические кризы Доктор медицинских наук, профессор, зав. 3 -й кафедрой внутренних болезней БГМУ Митьковская Н. П.

Постоянный рост распространенности артериальной гипертензии + 24% в развитых странах с 2000 по 2025 35% Asia 44% 37% Europe US 31% Africa South America Karen Tu MD MSc, Zhongliang Chen MD MSc, Lorraine L. Lipscombe MD MSc, for the Canadian. Hypertension Education Program Outcomes Research Taskforce. Research. CMAJ 2008; 178(11): 1429 -35

Немые инфаркты мозга - 44% Субклинические поражения Сердце сердца - 21% Субклиническое поражение почек - 26% Ремоделирование сердца Гипертрофия ЛЖ ИБС, ХСН Кардиогенные эмболии Гемодинамические нарушения Кровь Сосуды Эндотелиальная дисфункция Ремоделирование Существенное ухудшение гемореологических сосудов свойств Церебральная Повышение свертывающих свойств крови гипертоническая депрессия противосвертывающих и ангиопатия фибринолитических свойств крови Уменьшение атромбогенного резерва сосудистой Атеросклероз экстра-, стенки интракраниальных Нарушение реактивности клеток крови и сосудистой артерий стенки

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ состояние выраженного, нетипичного для данного пациента повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого и контролируемого снижения для предупреждения поражения органов -мишеней.

Динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи г. Москвы к больным гипертоническим кризом за 2005 – 2009 гг. 500000 % к общему количеству населения Москвы Количество вызовов 3, 0 400000 2, 6 31760 3 26892 4 300000 23654 5 0 200000 100000 2005 2007 2009 С. Н. Терещенко, Н. И. Гапонова, В. Р. Абдрахманов и др. 2010 г.

Факторы, определяющие тяжесть криза Прямой зависимости между высотой подъема АД и тяжестью криза нет: для формирования клинической картины имеет значение внезапность перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения В. С. Задионченко, Е. В. Горбачева, МГМСУ имени Н. А. Семашко. РМЖ от 02. 08. 2001, т. 9 № 15

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ qповышение общего периферического сопротивления в результате увеличения тонуса артериол за счет вегетативных влияний и задержки натрия qприрост сердечного выброса в результате учащения частоты сердечных сокращений и увеличения объема циркулирующей крови при воздействии нейрогуморальных факторов. изменяется соотношение общего периферического сопротивления и величины сердечного выброса qгиперстимуляция ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к запуску порочной цепной реакции, включающей повреждение сосудов ишемию тканей дальнейшее перепроизводство ренина чрезмерную концентрацию катехоламинов, ангиотензина-2 (АТ-2), альдостерона, вазопрессина, тромбоксана , эндотелина-1 недостаток эндогенных вазодилятаторов, (NO и простагландин 12) повышается агрегация тромбоцитов, вызывается спазм артерий и артериол, нарушается местная реакция периферического сопротивления. вслед за повреждением эндотелия развиваются гипоперфузия и фибриноидный некроз артериол с повышением проницаемости сосудов

ПАТОГЕНЕЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГК vпри повышении давления в сосудах головного мозга, вследствие ауторегуляторного механизма происходит сужение артериол, направленное на поддержание постоянного кровотока vангиоспазм может быть причиной нарушений микроциркуляции и ишемии мозговой ткани vповышенное внутрисосудистое давление приводит к кровоизлиянию в мозг vвследствие неспособности артериол постоянно поддерживать высокий тонус спазм артериол переходит в дилатацию vувеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкой части крови vсоздаются условия для развития отека мозга, приводящего к энцефалопатии.

ПАТОГЕНЕЗ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГК qувеличение систолического сопротивления для левого желудочка приводит к усилению работы сердца и возрастанию потребности в кровоснабжении qпри сопутствующей ишемической болезни сердца или выраженной гипертрофии миокарда это может быть причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности стенокардии или инфаркта миокарда нарушения ритма и проводимости qувеличение внутрисосудистого давления иногда осложняется нарушением целости сосудов с развитием расслаивающей аневризмы аорты qкровотечений (особенно носовых и послеоперационных) qизменения со стороны почек обычно развиваются при повторных кризах

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ qпсихо-эмоциональные стрессы qнеустойчивая влажная погода qколебания гормонального фона qситуационные Øпри чрезмерном умственном и физическом перенапряжении (стрессе), Øвоздействии сильного болевого раздражителя Øв связи с хирургическим вмешательством (периоперационные) Øятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов: передозировкой, нерациональной комбинацией или внезапной отменой (бета-блокаторов, клонидина) Øприменение аэритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида Øабстинентный синдром Øупотребление наркотиков (кокаин, амфетамины, диэтиламид лизергиновой кислоты) У лиц без анамнеза АГ повреждение органов-мишеней может произойти при более низких значениях АД, чем у лиц с АГ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ qхарактерной особенностью гипертензивного криза является относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов) qу каждого больного имеется свой индивидуальный уровень АД, при котором развивается гипертонический криз, что обуславливается существованием индивидуального «порога энцефалопатии» , зависящего от механизма ауторегуляции мозгового кровообращения qналичие признаков нарушения функции ЦНС (общемозговых и очаговых) qкардиальная дисфункция (острая левожелудочковой недостаточность, а у 50% больных – диастолическая дисфункция) q. Выраженные офтальмологические проявления: резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, иногда – отслойка сетчатки qвпервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек Сочетание внезапного повышения артериального давления и признаков нарушения функции ЦНС делает диагноз ГК вероятным, при наличии остальных критериев и внезапного повышения АД до индивидуально высоких цифр диагноз криза несомненен!

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА vмногие пожилые больные в момент криза находятся в состоянии сонливости, заторможенности, оглушенности, у v. ГКних значительно возраста, в основном, протекаютсенсорные у лиц пожилого чаще наблюдаются преходящие тяжелее, чем у лиц молодого и среднего возраста отражает наличие очагов ишемии в нарушения и парезы, что головном мозге vимеют тенденцию к затяжному и нередко рецидивирующему течению vобычно отсутствует бурное острое начало, клиническая картина криза vв этой группе пациентов значительно чаще ГК осложняется развиваетсялевожелудочковой недостаточностью, в течение нескольких острой постепенно, симптоматика нарастает часов кровоизлиянием в мозг, инфарктом миокарда, аритмиями сердца. vотсутствует характерные для более молодых лиц нейровегетативные проявления ГК vзначительно чаще бывают упорная, давящая, распирающая головная боль и выраженное ощущение давления в затылочной области, которые сопровождаются сильным головокружением, тошнотой, повторной рвотой

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬ- ИНДУЦИРОВАННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ üалкоголь является частой причиной развития ГК, которые могут как в фазе алкогольного опьянения, так и в фазе абстиненции üособенностью клинического течения алкоголь-индуцированных ГК являются часто встречающиеся и значительно выраженные кардиалгии и нарушения сердечного ритма üодним из важнейших патогенетических факторов алкоголь- индуцированных ГК является стимуляция симпатической нервной системы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕОБХОДИМОГО УРОВНЯ АД При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь ввиду три величины АД: qфактическое артериальное давление в момент оказания неотложной помощи qпривычное для пациента артериальное давление qминимально допустимое артериальное давление üминимально допустимое давление определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т. е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. üсреднее артериальное давление равно сумме диастолического и 1/3 пульсового давления, üособенно опасно чрезмерное снижение диастолического давления üвеличина минимального АД, при которой еще сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25 % ниже привычных величин среднего артериального давления в покое. Независимо от достигнутой величины АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ • Осложненный (экстренный, emergency) • Неосложненный (неотложный, urgency)

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГК (НЕОТЛОЖНЫЙ, URGENCY) q. Характеризуется значительным повышением АД (>180/120 мм рт. ст. ) без симптомов острого поражения органов – мишеней, требующим снижения АД в течение нескольких часов. q. Однако ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего жизни поражения органов-мишеней госпитализации обычно не требуется. q. Необходимым и достаточным считается назначение комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях. Бюллетень Европейского общества изучения гипертензии, 2006; 7: № 28

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ГК Тяжелая (высокие значения АГ 3 -й степени) и злокачественная АГ без острых осложнений, но с прогрессирующим поражением органов-мишеней, отеком соска зрительного нерва Обширные ожоги Острый гломерулонефрит с тяжелой АГ Криз при системном склерозе Острый системный васкулит с тяжелой АГ Лекарственно-индуцированная АГ

Периоперационная гипертензия • САД> 160 мм рт. ст. либо Критерии • ДАД > 90 мм рт. ст. либо • Среднее АД повышается более чем на 20% в сравнении с АД до вмешательства и сохраняется таковым > 15 минут Возникает в ходе либо после завершения операции, в период пробуждения после наркоза или в первые сутки после операции Повышает риск венозного или артериального кровотечения. Последствия Может способствовать развитию ишемического или геморрагического повреждения мозга, аритмии, ишемии миокарда, сердечной или почечной недостаточности. Повышение САД > 180 мм рт. ст. или ДАД > 110 мм рт. ст. сопряжено с риском интраоперационных ишемических явлений

Осложненные кризы Гипертензивная энцефалопатия Тяжелая гипертензия, сопровождающаяся острым поражением органов-мишеней: — острым коронарным синдромом; — отеком легких; — острым расслоением аорты; — внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием; — острым инфарктом мозга; — острой или быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Тяжелая гипертензия после тромболиза при ишемическом инсульте Криз при феохромоцитоме Синдром Гийена-Барре Травма спинного мозга Лекарственная гипертензия (симпатомиметики, кокаин, фенциклидин, фенилпропоноламин, диэтиламид лизергиновой кислоты, циклоспорин, отмена гипотензивных препаратов, взаимодействие с ингибиторами МАО) Эклампсия Послеоперационное кровотечение Гипертензия после перенесенного аортокоронарного шунтирования

Периоперационная гипертензия как форма гипертонического криза • Неконтролируемая гипертензия до, после и во время оперативного вмешательства является осложненным гипертоническим кризом Иркин О. И. , «Медицина неотложных состояний» № 5 (36) 2011

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГК (КРИТИЧЕСКИЙ, ЭКСТРЕННЫЙ, ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЙ, EMERGENCY) Сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что говорит о необходимости госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. .

СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ЭКСТРЕННОГО КУПИРОВАНИЯ ГК vрасслаивающая аневризма аорты vсудороги (острая крайне тяжелая гипертоническая энцефалопатия) vфеохромоцитома vинфаркт миокарда vотек легких vгеморрагический инсульт q. Больные должны госпитализироваться в БИТ или отделение интенсивной терапии и реанимации q. Для экстренного купирования ГК применяют внутривенное введение активных гипотензивных препаратов с переходом в дальнейшем на прием внутрь эффективных лекарственных средств

ОСНОВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ОТЛИЧАЮЩИЕ СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ГК Равнозначность значений САД и ДАД для диагностики кризов Отсутствие жестких количественных параметров АД Обязательность оценки угрозы развития острого поражения органов мишеней Круг симптомов повреждения органов-мишеней, впервые возникших, или резко усилившихся, достаточно четко очерчен и определяет тактику ведения больных Контролируемое снижение АД не обязательно до нормальных значений Дифференцированный подход к снижению АД, учитывающий потенциальный риск гипотонии и гипоперфузии

ОСНОВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ОТЛИЧАЮЩИЕ СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ГК Тактика лечения осложненного ГК определяется доминирующими органными поражениями Патофизиологические механизмы ГК отчетливо связаны q с нарушением функции РААС и симпатической НС q эндогенной вазодилатирующей недостаточностью q активацией провоспалительных медиаторов q высвобождением мощных локальных вазоконстрикторов Основа профилактики ГК – стабильный контроль АД

ПРЕИМУЩЕСТВА ДАННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГК Приведенная классификация позволяет быстро определиться с тактикой ведения больного

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ Купирование криза Послекризовая стабилизация Профилактика повторных кризов

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, форма выпуска и Рекомендации по использованию дозировка препарата Каптоприл Показан при сопутствующей хронической сердечной таблетки недостаточности, наличии постинфарктного 25 -50 мг кардиосклероза, у лиц пожилого возраста Нифедипин следует использовать при исключении таблетки осложнений АГ. Противопоказано его применение у 10 мг пациентов со стенозирующим атеросклерозом церебральных и венечных артерий, при наличии острого коронарного синдрома, тахиаритмии, критического аортального стеноза.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, форма выпуска и Рекомендации по использованию дозировка препарата Клонидин таблетки Противопоказан при наличии СССУ, АВ-блокады, 0, 075 -0, 15 мг брадикардии, стенозирующего атеросклероза раствор для в/м церебральных и венечных артерий, терминальной инъекций 0, 01%-1 стадии ХПН, применении трициклических мл антидепрессантов, употреблении алкоголя Фуросемид таблетки Показан при наличии изолированной систолической 20 -40 мг артериальной гипертензии, ХСН, АГ у лиц пожилого возраста Карведилол Противопоказан при наличии СССУ, АВ-блокады, таблетки брадикардии, бронхиальной астмы, ХОБЛ, тяжелой 25 мг печеночной недостаточности

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, форма выпуска и Рекомендации по использованию дозировка препарата Моксонидин Противопоказан при наличии острого коронарного таблетки 0, 4 мг синдрома, СССУ, АВ-блокады, ХСН III и IV функционального класса по NYHA, тяжелой почечной/печеночной недостаточности Дибазол раствор Препарат резерва. Не рекомендуется использовать у для в/в инъекций лиц пожилого возраста в связи с влиянием на 0, 5% 6 -10 мл минутный объем крови 1% 3 -4 мл

Осложненный ГК представляет угрозу жизни пациента требует Ø снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов Ø экстренной госпитализации q в отделение интенсивной терапии и реанимации q либо палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения q при наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения.

Препарат Доза наступление продолжи- побочные эффекты эффекта тельность Нитропруссид 0, 25 -10 мг/кг/мин немедленно 1 -2 мин Гипотензия, рвота, отравление цианидом натрия Лабеталол 20 -80 мг болюсно 1 -2 5 -10 мин 2 -6 ч Тошнота, рвота, блокада мг/мин в/в капельно сердца, бронхоспазм Нитроглицерин 5 -100 мг/мин 1 -3 мин 5 -15 мин Головная боль, тринитратная рвота Эналаприлат 1, 25 -5, 0 мг 15 мин 4 -6 ч Гипотензия, почечная недостаточность, анги- болюсно оневротический отек Фуросемид 40 -60 мг 5 мин 2 ч Гипотензия Фенолдопам 0, 1 -0, 6 мг/кг/мин 5 -10 мин Гипотензия, головная боль 2 -4 ч Никардипин 2 -10 мг/ч 5 -10 мин 2 -4 ч Рефлекторная тахи-кардия, гиперемия лица 10 мин Рефлекторная тахикардия Гидралазин 10 -20 мг/мин 2 -6 ч 1 -2 мин Рефлекторная тахикардия Фентоламин 5 -10 мг/мин 3 -5 мин Урапидил 25 -50 мг болюсно 3 -4 мин 8 -12 ч Седативный эффект

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, дозировка Рекомендации по использованию препарата Натрия нитропруссид Артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Быстро снижает АД, дозу его легко регулировать в процессе инфузии, 50 мг растворяют в 250 действие прекращается в течение 5 минут после окончания введения. мл 5% раствора глюкозы. Препарат вводится внутривенно капельно, дозу лучше всего титровать с Начальная скорость помощью специального дозатора. Во время введения необходимо введения составляет 0. 5 производить мониторирование АД или часто его измерять. мкг/кг/мин (скорость Превышение дозы, инфузия, продолжающаяся более 24 часов, введения постепенно почечная недостаточность способствуют накоплению токсичного повышают, пока не будет метаболита - тиоцината. Токсическое действие тиоцината проявляется достигнут нужный уровень шумом в ушах, тошнотой, рвотой, головокружением, одышкой, АД. Как правило, нарушением зрения, атаксией, обмороком и бредом. При длительном достаточная скорость введении натрия нитропруссида необходим мониторинг уровня введения 1 -3 мкг/кг/мин. тиоцината крови - его концентрация не должна превышать (10 мг%). Максимальная скорость При отравлении тиоцинатом внутривенно вводят тиосульфат, а в введения 10 мкг/кг/мин. тяжелых случаях приеняют гемодиализ.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, Рекомендации по использованию дозировка препарата Прямой вазодилататор, Нитроглицерин восполняет дефицит эндотелиального 4 мл 1% раствора сосудорасширяющего фактора оксида азота. нитроглицерина растворяются в 400 Назначается внутривенно капельно в случаях, когда мл 5% раствора глюкозы или применение натрия нитропруссида имеет изотонического раствора натрия относительные противопоказания (тяжелая ИБС, хлорида (концентрация 100 мкг/мл). выраженная почечная или печеночная Начальная скорость внутривенного недостаточность), а также у больных с острым капельного введения - 4 капли в коронарным синдромом (инфаркт миокарда, минуту (25 мкг/мин), затем скорость нестабильная стенокардия), левожелудочковой введения увеличивается на 2 капли в недостаточностью. минуту каждые 5 -10 мин до Гипотензивное действие начинает проявляться через достижения оптимального уровня несколько секунд после начала внутривенного АД. Скорость введения может вливания, продолжительность действия 15 -20 минут достигать 16 -20 капель в минуту после окончания введения. (100 -125 мкг/мин) и даже больше Следует иметь в виду, что препарат повышает (до 200 мкг/мин внутричерепное давление.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, дозировка Рекомендации по использованию препарата Урапидил ØЭффективность урапидила доказана для большинства осложненных раствор для в/в гипертензивных кризов введения ØСнижение АД без развития рефлекторной тахикардии и тяжелой гипотензии 5 мг/мл, 5 и 10 мл делает возможным применение Эбрантила при расслаивающей аневризме 20 мл Эбрантила на аорты и остром коронарном синдроме 30 мл инфузионного ØНе снижается степень оксигенации артериальной крови, что обосновывает раствора= его применение при ГК, осложненном отеком лёгких 50 мл раствора Рекомендуется европейскими руководствами для снижения АД при инсультах, 1 мл раствора= так как не повышается внутричерепное давление и церебральная перфузия не 2 мг Эбрантила ухудшается. Начальная доза У пациентов, подвергающихся разнообразным хирургическим До 60 мл/час (до 120 вмешательствам мг/час) Øна коронарных артериях Поддерживающая Øпри выполнении операций на брюшной аорте доза Øво время нейрохирургических вмешательств в среднем 4. 5 мл/час Øпри интубации трахеи во время общей анестезии (9 мг/ч) Øдля предотвращения эпизодов гипертензии у пациентов, готовящихся к операции по поводу феохромоцитом

ГИПОТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ ЭБРАНТИЛА Øселективная блокада альфа 1 -адренорецепторов, благодаря чему снижается периферическое сопротивление Øстимуляция серотониновыех рецепторов в продолговатом мозге Øснижение активности преганглионарных симпатических нейронов, поэтому, несмотря на активное сосудорасширяющее и гипотензивное действие, не вызывает рефлекторной тахикардии и нарушений сердечного выброса Øснижение преднагрузки и постнагрузки у пациентов с эссенциальной гипертензией и ИБС, с уменьшением риска сердечно- сосудистых событий Øподдерживает нормальный кровоток в почках, т. к не влияет на депрессорные и прессорные реакции, индуцированные барорецепторами Øпрактически не влияет на внутричерепное давление и перфузию головного мозга, не вызывает синдрома обкрадывания и не увеличивает ишемическое повреждение мозга

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, форма выпуска и Рекомендации по использованию дозировка препарата Фуросемид Показан при острой левожелудочковой раствор для инъекций недостаточности (в комбинации с нитратами). в/в струйно Применяется с осторожностью из-за опасности 1% 2 -10 мл усугубления гиповолемии. Клонидин Противопоказан при наличии ОНМК, острого раствор для в/в коронарного синдрома, СССУ, АВ-блокады, инъекций 0, 01%-1 мл брадикардии, стенозирующего атеросклероза развести на церебральных и венечных артерий, терминальной изотоническом стадии ХПН, применении трициклических растворе антидепрессантов, употреблении алкоголя

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Название, форма выпуска и Рекомендации по использованию дозировка препарата Магния сульфат Показано применение при гипертонической раствор для в/в энцефалопатии, судорогах, эклампсии беременных. инъекций 25% 5 -20 Специфическим антидотом препарата является мл глюконат кальция. Дроперидол Показан при развитии острой левожелудочковой раствор для в/в недостаточности. инъекций 0, 25% 1 -2 Возможно развитие экстрапирамидных мл развести на нарушений, резкое снижение АД. изотоническом растворе

ВЫБОР СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК Поражение Скорость Первая линия Альтернативн Госпитализация органа мишени снижения и ая терапия целевое АД ГК с В течение Labetalol Nitroprusside Отделение/ микроангиопат нескольких Nicardipine БИТ/ОИТР ией, часов Urapidil ретинопатией и снижение АД ср почечной на 20 -35% недостаточност ью Гипертоническ Немедленно Labetalol Nitroprusside Отделение/ ая снижение АД ср Nicardipine БИТ/ОИТР/ энцефалопатия на 20 -35% Urapidil ОПСМ

ВЫБОР СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК Поражение Скорость Первая линия Альтернативн Госпитализация органа мишени снижения и ая терапия целевое АД Расслаивающа Немедленно Nitroprusside Labetalol ОИТР я аневризма САД <110 мм and Urapidil аорты рт. ст. esmolol Отек легких Немедленно Nitroprusside Nitroglycerine БИТ/ОИТР снижение АДср (with Urapidil (with до 60 -100 мм loop diuretic) рт. ст.

ВЫБОР СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК Поражение Скорость Первая линия Альтернативн Госпитализация органа мишени снижения и ая терапия целевое АД Инфаркт Немедленно Nitroglycerine Labetalol ОИТР миокарда снижение АД ср 60 -100 мм рт. ст. Инфаркт мозга В течение 1 Labetalol Nicardipine БИТ/ОИТР САД>220/120 часа АДср Nitroprusside mm. Hg на 15%

ВЫБОР СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК Поражение Скорость Первая линия Альтернативная Госпитализация органа мишени снижения и терапия целевое АД Кровоизлияние В течение 1 Labetalol Nicardipine ОПСМ/ОИТР в мозг , САД часа САД <180 Nitroprusside >180 мм рт. ст. и или Адср >130 Адср <130 mm. Hg Инфаркт мозга В течение 1 Labetalol Nicardipine ОПСМ/ОИТР с показанием к часа АДср на Nitroprusside тромболитичес 15% кой терапии АД>185/110 mm. Hg

ВЫБОР СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК Поражение Скорость Первая линия Альтернативна Госпитализация органа мишени снижения и я терапия целевое АД Феохромацито Немедленно Phentolamine Nitroprusside Отделение/БИТ ма Urapidil Пери- Немедленно Nicardipine Urapidil Отделение/БИТ предоперацион nitroglycerine ная гипертензия

ВЫБОР СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК Поражение Скорость Первая линия Альтернативна Госпитализация органа мишени снижения и я терапия целевое АД После Немедленно Nicardipine Labetalol Отделение/БИТ краниотомии Преэклампсия/ Немедленно Labetalol Ketanserin Отделение/БИТ эклампсия АД <160/105 Magnesium Nicardipine mm. Hg sulphate

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ В ВЫБОРЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГК ПРИМЕНЕНИЕ дибазола, папаверина но-шпы седативных снотворных препаратов нифедипина в капсулах с быстрым высвобождением лекарственного средства сульфата магния внутривенное введение препаратов у больных ОКС, гипотензивным эффектом которых трудно управлять (пентамин, эналаприлат)

МАКСИМАЛЬНАЯ ОСТОРОЖНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ q. Тяжелый стеноз, субокклюзия экстра или интракраниальных артерий q. Недавние транзиторные ишемические атаки, особенно повторные и в каротидном бассейне q. Явная дисциркуляторная энцефалопатия II-III q Плохая переносимость снижения АД

Гипертензию считают рефрактерной, если больной получает три антигипертензивных препарата, включая диуретик, в дозах, близких к максимальным, не менее 6 недель, а АД остается выше 140/90 мм рт. ст. (при условии выполнения пациентом рекомендаций врача) РЕФРАКТЕРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОСТИ Псевдорезистентность: гипертензия «белого халата» , псевдогипертензия у пожилых людей использование обычной манжеты у больного с ожирением отсутствие приверженности к лечению, перегрузка объемом избыточное потребление поваренной соли

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОСТИ Лекарственные причины низкие дозы антигипертензивных средств неадекватные комбинации взаимодействия с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацептивы, антидепрессанты и г. д. ).

ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОСТИ Сопутствующие заболевания и состояния: q курение q нарастающее ожирение q ночное апноэ q инсулинорезистентность/гиперинсулинемия q злоупотребление алкоголем q гипервентиляционный синдром q приступы паники Вторичная гипертензия

Повышение üСовместно с пациентом установить цель приверженности лечения лечению üМинимизировать стоимость лечения üУпростить режим приема препаратов üПоощрять изменение образа жизни üПридерживаться рекомендованных подходов к назначению препаратов üОтдавать предпочтение препаратам длительного действия üПомнить о возможности прекращения неэффективной терапии üУчитывать возможные побочные эффекты üДобавлять к лечению новые препараты, создавая и модифицируя индивидуальные комбинации, улучшая их эффективность и переносимость

ПОКОРЯТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВЕРШИНЫ. .