Гипертоническая болезнь Профессор кафедры терапии ГОУ ДПО Новокузнецкий

Гипертоническая болезнь Профессор кафедры терапии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Бичан Николая Андреевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ АГ – СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ ОТМЕЧАЕТСЯ СТАБИЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО САД≥ 140 ММ РТ. СТ. ИИЛИ ДАД≥ 90 ММ РТ. СТ. У ЛЮДЕЙ, НЕ ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ТЕРМИН ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ, ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕННЫЙ В РОСИИИ, СООТВЕСТВУЕТ УПОТРЕБЛЯЕМОМУ В ДРУГИХ СТРАНАХ ПОНЯТИЮ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ» ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОСНОВНЫМ ПРОЯВЛЕНИЕМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, НЕ СВЯЗАННЫЙ С НАЛИЧИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, КОГДА ПОВЫШЕНИЕ АД ОБУСЛОВЛЕНО ИЗВЕСТНЫМИ ПРИЧИНАМИ (СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АГ)

Распространенность АГ в России Данные 2006 г. Частота 39, 5% Знают 77, 9% Лечатся 59, 4% Контроль 21, 5% АД ≥ 140/90 мм рт. ст. Мужчины Женщины 39, 9% 41, 1% 42, 545 млн. Р. Г. Оганов 2003 г.

В странах Европы эффективный контроль АГ достигается менее чем у 10% пациентов Частота контроля АГ, стандартизированная по возрасту и полу Италия Испания Англия Германия Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension. 2004; 43: 10 -17. Швеция

Прогноз возникновения опасных для жизни осложнений зависит от толщины стенки левого желудочка § Увеличение толщины задней стенки ЛЖ на 1 мм увеличивает в 7 раз риск смертельных осложнений

Снижение САД на 12 -13 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития: § ИБС – на 21 % § Инсульта – на 37% § Смертности от сердечно- сосудистых заболеваний - на 25%, § Общей смертности- на 13%

Показатели эффективности Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» , 2001 - 2006 // С. А. Шальнова 2001, 2006 Мужчины Женщины 2001 2006 Распространенность 37, 2% 40, 4% Знают о наличии у них АГ 37, 1% 75% 58, 9% 80, 3% Лечатся 21, 6% 53, 1% 45, 7% 63, 1% Лечатся адекватно 5, 7% 17, 5% 21, 5% 18%

Классификация АД (ВОЗ/МОАГ, ВНОК 2004, 2009) Категория АД САД (мм рт. ст. ) ДАД (мм рт. ст. ) Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Гипертония: АГ 1 степени (мягкая) АГ 2 степени (умеренная) АГ 3 степени (тяжелая) Изолированная систолическая АГ <120 <130 - 139 <80 80 - 84 85 - 89 140 - 159 90 - 99 160 - 179 >180 100 - 109 >110 ≥ 140 - 149 < 90

Стадии АГ с учетом факторов риска и поражения органов мишеней (ВНОК, 2008) акторы Факторы риска Поражения органов мишеней Ассоциированные состояния клиничес Основные: Мужчины >55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин> 5, 0 ммоль/л Сахарный диабет Ранний семейный анамнез СС заболеваний (мужчины<55, женщины<65 лет). Дополнительные факторы риска неблагоприятно влияющие на прогноз: бдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин, арушение толерантности к глюкозе, нижение уровня ХС ЛПВП<1. 0, Гипертрофия ЛЖ (Эхокг, ЭКГ, рентгенография); Протеинурия или микроальбуминурия 30 -300 мг/сут или небольшое повышение креатитнина>115133 ммоль/л для мужчин Или 107 -124 ммоль/л для женщин; УЗИ признаки утолщения стенки артерии (толщина интима/мидиа сонных артерий ≥ 0, 9) или наличие а/склеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта); Ретинопатии: очаговое или генерализованное сужение артерий сетчатки Цереброваскулярная болезнь: Ишемический инсульт, Геморрагический инсульт, Транзиторная ишемическая атака; Заболевания сердца: Инфаркт миокарда, Стенокардия, Коронарная реваскуляризация, Застойная сердечная недостаточно Заболевания почек: Диабетическая нефропатия, ХПН (креатинин плазмы >120 ммоль/л) Заболевание сосудов: Расслаивающая аневризма, Поражение периферических артер Тяжелая гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, Отек соска зрительного нерва.

Критерии стратификации риска, факторы риска § Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет § Курение § Дислипидемия: ОХС > 5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП > 3, 0 ммоль/л ( 115 мг/дл) ХС ЛПВП < 1, о ммоль/л (40 мг/дл); § Глюкоза плазмы на тощак 5, 6 – 6, 9 ммоль/л, § Нарушение толерантности к глюкозе, § Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 ле), § Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин, > 88 см для женщин. § Сахарный диабет § Метаболический синдром (АО, ДСП, НТГ, АГ)

Поражение органов мишеней ГЛЖ: § ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм ( S V 1+Rv 5 или RV 6), Корнельское произведение > 2440 мм х мс § ЭХОКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин, > 110 г/м 2 для женщ Сосуды: § УЗ признаки утолщения стенки артерии ( ТИМ > 0, 9) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов; § Скорость пульсовой волны от сонных арт к бедрен > 12 м/сек, § Лодыжечно-плечевой индекс < 0, 9 Почки: § Небольшое повышение сывор. креатинина: 115 -133 ммоль/л, § Низкая СКФ < 60 мл/мин, (по пробе Реберга или формуле Кокрофа-Гаулта) § МАУ 30 – 300 мг/сут

Поражение сосудов сетчатки при тяжелой гипертонии Геморрагии Отек сетчатки Расширение вен

ГИПЕТРОНИЧЕСКАЯ АНГИОРЕТИНОПАТИЯ III степени

Рекомендации ЕОАГ/ЕОК 2007: стратификация риска N САД 120 -129 или ДАД 80 -84 Высокое N САД 130 -139 или ДАД 85 -89 Средний риск Низкий дополнит. риск Умеренный дополнит. риск Высокий дополнит. риск Низкий дополнит. риск Умеренный дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск > 3 ФР, МС или ПОМ, диабет Умеренный дополнит. риск Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск Установленное СС или почечное заболевание Очень высокий дополнит. риск Другие ФР, ПОМ или болезни Нет др. ФР 1 – 2 ФР Степень 2 АГ Степень 1 АГ Степень 3 АГ САД 140 -159 или САД 160 -179 или САД >180 или ДАД 100 -109 ДАД 90 -99 ДАД > 110 J Hypertens 2007; 6: 1105 -1187

Риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в ближайшие 10 лет Фремингемские критерии (риск сердечнососудистых заболеваний и смертности) SCORE (риск сердечнососудистой смертности) < 15% < 1% Средний 15 – 20% 1 -5% Высокий 20 – 30% 5 -10% >30% > 10% Категории риска Низкий Очень высокий Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011

Рекомендации ЕОАГ/ЕОК 2007: стратификация риска Сахарный диабет Ассоциированные клинические состояния глюкоза плазмы натощак ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11, 0 ммоль/л (198 мг/дл) ЦВБ: ишемический МИ геморрагический МИ ТИА Заболевания сердца ИМ стенокардия коронарная реваскуляризация ХСН Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1, 5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1, 4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД≥ 140/90 мм рт. ст. , ХС ЛНП>3, 0 ммоль/л, ХС ЛВП<1, 0 ммоль/л для мужчин или <1, 2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1, 7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6, 1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7, 8 и ≤ 11, 1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома

Ассоциация АГ и ИБС ü 80% пациентов c ИБС имеют АГ ü 40% пациентов с АГ страдают ИБС Сочетание АГ любой степени и ИБСэто всегда очень высокий риск высокий сердечно-сосудисты

Пороговые уровни АД (мм рт. ст. ) для диагностики АГ по данным различных методов измерения САД Клиническое или офисное АД ДАД 140 90 СМАД, среднесуточное АД: 125 – 130 80 Дневное АД 130 – 135 85 Ночное АД 120 70 130 - 135 85 Домашнее АД

Рентгенограмма больного М, 60 лет

Механизмы повреждающего действия артериальной гипертонии на почки Системная артериальная гипертония Сужение приносящей артериолы Защита от повышения внутриклубочкового давления Повреждение почечных сосудов Гиалиноз прегломерулярных артериол Ишемия клубочков и интерстиция Диффузный нефросклероз Активация РАС Атеросклероз почечных артерий Сужение выносящей артериолы Трансмиссия системной артериальной гипертонии на почечные клубочки Внутриклубочковая гипертония Фокальный гломерулосклероз

Классификация нефропатии § 1 стадия – микроальбуминурия, суточная экскреция альбуминов менее 200 мг; § 2 стадия – Альбуминурия более 200 мг/сут; § 3 стадия – протеинурия и ХПН

Длительная артериальная гипертония приводит к бессимптомному повреждению головного мозга Структурные нарушения ü Стеноз/Окклюзия ü Удлинение и извитость ü Разрежение сосудов Функциональные нарушения ü Эндотелиальная дисфункция ü Повышение проницаемости ü Повышение сосудистого тонуса ü Гипоперфузия Васкулопатия В норме При заболевании

Хроническая гипоперфузия приводит к бессимптомному повреждению головного мозга Гиперинтенсивный сигнал в области белого вещества мозга Легкое заболевание 53 Тяжелое заболевание Увеличение риска инсульта в 5 раз

Улучшение перфузии вносит вклад в снижение артериального давления и оптимальную цереброваскулярную защиту

Неотложная антигипертензивная терапия в острейшей фазе инсульта (1 -7 -й день) Тип инсульта Уровень CАД/ДАД, мм рт. ст. Антигипертензивн. лечение Ишемический < 180/105 Активная АГТ не проводится (если нет специиальных показаний, например, геморрагической трансформации МИ, острой гипертонической энцефалопатии, ИМ, расслаивающая аневризма аорты 180 -200/105 -115 (среднее АД >130)

Лечение артериальной гипертонии Цель лечения больного АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, которое предполагает снижение АД и коррекция факторов риска

Задачи лечения АГ (1) Краткосрочные (от 1 до 6 мес): § Снижение САД и ДАД на 10% и более от исходного или достижение целевого уровня 140/90 мм рт. ст. § Предотвращение развития гипертонических кризов, улучшение качества жизни § Влияние на модифицируемые ФР

Задачи лечения АГ (2) Среднесрочные (6 -12 мес): § Достижение целевого уровня АД: для основной группы ниже 140/90 мм рт. ст. , для больных СД ниже 135/85 мм рт. ст, для больных с нефропатией 125/75 мм рт. ст. § Обратная динамика имеющихся осложнений и ПОМ; § Продолжение влияния на ФР с их устранением по мере возможностей

Задачи лечения АГ (3) Долгосрочные: § Стабилизация и поддержание АД на целевом уровне; § Отсутствие прогрессирование ПОМ; § Уменьшение смертности от осложнений, поддержание нормального или повышение качества жизни, увеличение продолжительности жизни.

Целевые уровни АД § Общая популяция больных АГ САД < 140 ммрт. ст. , ДАД < 90 мм рт. ст. § Сахарный диабет < 130/ 85 мм рт. ст § При нефропатии (ХПН с протеинурией более 1 г/сут: < 125/75 мм рт. ст. Нижние границы АД 110/70 мм рт. ст.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ § Снижение массы тела в случаях ожирения или преимущественным отложением жира в верхней части тела. 25< ИМТ>18 ИМТ (индекс Кетле): вес в кг/ рост, м 2 ; Пример: 70 кг/1, 7 м 2= 24, 2 § Увеличение физической активности с помощью динамических нагрузок: ходьба, бег, езда на велосипеде, плаванье, прогулки на лыжах, игровые виды спорта. Норматив физ. активности – ходьба 5 раз в неделю в течение 40 -45 мин или на расстояние до 5 км.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ (2) § § Ограничение потребления алкоголя. Мужчинам разрешается употреблять не более 30 мл/сут чистого этанола: т. е. 60 мл водки или виски или 300 мл сухого желательно красного вина, или 720 мл пива. Женщинам и лицам с повышенной массой тела не более 15 мл/сут этанола (30 мл водки, 150 мл сухого красного вина, 360 мл пива). Снижение потребления поваренной соли до 56 гр/сут Повышение потребления калия и магния до 900 ммоль/сут за счет свежих овощей и фруктов. увеличение потребления калия в виде пищевых добавок в качестве лечения и профилактики АГ, особенно лицам, которые не могут ограничить потребление соли. Отказ или уменьшение курения.