Гипертоническая болезнь Профессор, д. м. н. Терентьев В. П.
Распространённость АГ в РО Феномен «айсберга» 162 тыс Официально больных зарегистрировано 1 млн 360 Реально болеет тыс Терентьев В. П. , 2005
n Первое место в структуре смертности в России занимают сердечно- сосудистые заболевания.
Россия за 2001 -2005 гг. недополучила в национальный бюджет 300 млрд. долларов за счет преждевременной сердечно-сосудистой смертности. Только китайская экономика понесла больший ущерб – 358 млрд. долларов Доклад ВОЗ (2005 г. )
Атрибутивный риск САД для смертности от ССЗ Оганов Р. Г. , 2003
Распространённость, информированность и контроль АГ в Российской популяции мужчины женщины 60, 8% 39, 2% 58, 9% 41, 1% % 60 58, 9 40 40 45, 7 37, 1 20 20 21, 6 17, 5 5, 7 0 0 - осведомлены о наличии АГ -лечатся -эффективно лечатся C. А. Шальнова
Портрет современного больного «высокого риска» Пожилой возраст Гиперлипидемия НТГ, сахарный диабет Полиморбидность Употребление полипрагмазия алкоголя Низкая Курение комплаентность Избыточная масса Увлечение тела, ожирение парамедициной и БАД Высокое употребление Психосоциальная поваренной соли дезадаптация
Нормативные документы по диагностике и лечению АГ Рекомендации ВОЗ-МОГ (1999) Рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2001) Федеральные рекомендации по ведению АГ (2003) Региональный стандарт по ведению больных с АГ (2004) Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004)
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ» .
n Гипертоническая болезнь – первично- хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ не связанный с наличием патологического процесса, при котором повышение АД обусловлено известными причинами. n Гипертоническая болезнь – это следствие нарушения механизмов регуляции механизмов сосудистого тонуса у генетически предрасположенных лиц при отрицательном воздействии факторов окружающей среды.
Патогенетические детерминанты гипертонической болезни n Гемодинамические (в венозном русле около 70% всей циркулирующей крови) n Гормональные (противостояние прессорной и депрессорной макросистем) n Структурные (ремоделирование сердца и сосудов, изменения клеточных мембран и т. п. )
К числу наиболее важных механизмов патогенеза относят: n Нарушения нейрогенной регуляции кровообращения n Гормональные изменения n Изменения почек (возрастные функциональные нарушения, проявляющиеся значительным снижение почечного кровотока у лиц старще 45 лет) n Сердечнососудистое ремоделирование
Гипертоническая болезнь не имеет специфических диагностических признаков! На фоне повышения АД возможны жалобы на: n Быструю утомляемость, нервозность, плохой сон. n Боли в области сердца, головная боль. Диагноз «гипертоническая болезнь» может быть поставлен на основании исключения возможных причин симптоматического повышения АД!
Дифференциальная диагностика АГ I. Выявление артериальной гипертензии II. Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ: 1. Начало в возрасте <20 лет или >50 лет 2. АД выше 180/110 мм. рт. ст. 3. Поражение органов-мишеней: ретинопатия высокой степени; креатинина сыворотки >1, 5 мг/дл и др. 4. Семейный анамнез болезней почек; феохромоцитомы 5. Частые симптомы вторичной АГ: n Шум над областью почечных артерий n Периодическое появление сердцебиения, тремора, потливости n Неспровоцированная гипокалиемия 6. Неэффективность комбинированной лекарственной терапии III. Выявление артериальной гипертензии Причина найдена? ДА НЕТ Вторичная АГ Первичная АГ
Вторичная (симптоматическая) АГ Определение: Артериальная гипертензия, имеющая установлен- ную причину Распространенность: 5 -10% всех случаев АГ Косвенные признаки: - отсутствие АГ в семейном анамнезе - данные анамнеза, физикального и лабораторного исследования, указывающие на вторичную АГ - диастолическое АД >110 мм. рт. ст. - быстропрогрессирующая АГ - усугубление АГ, первоначально поддающейся терапии - резистентность к лечению на фоне комбиниро- ванной терапии Диагностика: Исключение заболеваний (более 50), при которых возможно повышение АД (для верификации диагноза "надо знать болезнь в лицо")
Почечные Гемодинамические 12 -15% 2% ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ Эндокринные Нейрогенные 2 -3% 0, 5% Надпочечни Гипофизар Тиреоид Паратиреоид ковые ные
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) ДИАГНОСТИКА АГ Определение устойчивости и степени повышения АД Исключение симптоматической АГ или идентификация её формы Оценка суммарного сердечно- сосудистого риска (выявление др. ФР и клин. состояний, определение группы риска, диагностика поражений органов-мишеней)
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) КЛАССИФИКАЦИЯ АГ КАТЕГОРИИ АД САД ДАД ОПТИМАЛЬНОЕ АД МЕНЕЕ 120 МЕНЕЕ 80 НОРМАЛЬНОЕ АД 120 -129 80 -84 ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД 130 -139 85 -89 АГ 1 -Й СТ (МЯГКАЯ) 140 -159 90 -99 АГ 2 -Й СТ (УМЕРЕННАЯ) 160 -179 100 -109 АГ 3 -Й СТ (ТЯЖЁЛАЯ) БОЛЕЕ 180 БОЛЕЕ 110 ИСАГ БОЛЕЕ 140 МЕНЕЕ 90
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ФР ПОМ АКС Основные: ГЛЖ ЦВБ Мужчины старше 55 л ЭКГ: пр Соколова-Лайона Ишемический МИ, более 38 мм, Корнелльское геморрагический МИ, транзит Женщины старше 65 л произведение более 2440 ишем атаки Курение мм*мс Заболевания сердца ДЛП: ОХС более 6, 5, ЭХОКС: ИММЛЖ более 125 г/м 2 для муж и 110 для ИМ, стенокардия, коронарная или ХС-ЛПНП более 4, женщ реваскуляризация, ХСН или ХС-ЛПВП менее 1 ммоль/л для муж и Р-графия гр клетки: Поражение почек менее 1, 2 для женщ кардио-торакальный индекс более 50% Диаб нефропатия, ХПН (креат Семейн ан ранних ССЗ для муж более 133, для женщ (у женщ моложе 65, у УЗ пр утолщения стен 124 мкмоль/л), протеинурия муж моложе 55 л) артерии (толщ слоя более 300 мг/сут АО (ОТ более 102 для интима-медия сон арт Заболевание периферических муж и 88 см для женщ) более 0, 9 мм) или атер артерий бляшки магистр сос ЦРБ (более 1 мг/дл) Небольшое повышение Расслаивающая аневризма сыворот креат более 115 - аорты, симптомное Дополнительные: поражение периферических 133 мкмоль/л для муж и артерий НТГ 107 -124 для женщ НФА МАУ Гипертоническая ретинопатия Повыш фибриногена 30 -300 мг/сут, отнош Кровоизлияния или альб/креат в моче более экссудаты, отёк соска 22 мг/г для муж и 31 для зрительного нерва СД женщ
Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ ФР, ПОМ или Высокое АГ 1 -й АГ 2 -й АГ 3 -й АКС нормальное степени 130 -139/85 -89 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 Более 180/110 Нет Незначительный Низкий Умеренный Высокий риск 1 -2 ФР Низкий Умеренный Очень выс риск Более 3 ФР Высокий Очень выс или ПОМ риск АКС или СД Очень выс риск Уровень суммарного риска оценивается по новоевропейской модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – Системная Оценка Коронарного Риска
Осложнения гипертонической болезни: n Кардиальные (острая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром) n Церебральные (снижение зрения, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения) n Аортальные (расслаивающая аневризма аорты) n Почечные (нефроангиосклероз, ХПН) n Гипертонический криз
Формулировка диагноза При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены: степень повышения АД, ФР, ПОМ, АСК и группа риска. Кроме того, необходимо отразить и стадию заболевания, которой в России по- прежнему придают важное значение. Согласно трехстадийной классификации гипертонической болезни ГБ I стадии предполагает отсутствие изменений в «органах-мишенях» , ГБ II ст. – наличие изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней» . Диагноз ГБ III ст. устанавливается при наличии АКС. При отсутствии АКС термин "гипертоническая болезнь", как правило, закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, особенно протекающих в острой форме (инфаркт миокарда), "гипертоническая болезнь" в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.
Примеры диагностических заключений ü Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). ü Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ü Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий). ü ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. ХСН II ФК. Риск 4 ( очень высокий).
Европейские рекомендации (2003) ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 1. СНИЖЕНИЕ ОБЩЕГО РИСКА 2. Снижение уровня АД: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ: Коррекция обратимых факторов Менее 140/90 мм рт ст – у всех риска (курение, дислипидемия, больных АГ при условии хорошей диабет) переносимости Лечение сопутствующих Менее 130/80 мм рт ст – у больных клинических состояний СД Снижение уровня АД Менее 125/75 мм рт ст – у больных СД с протеинурией более 1 г/сут
Одним из основных условий оптимального контроля АГ и эффективной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т. е. достижение его целевых значений Рекомендации Российского и Европейско- го общества кардиологов- 2003 -2004 гг.
ФОРМУЛА эффективного контроля АГ Снижение риска = снижение + Целевые ССО ФР уровни АД Рекомендации ВНОК, 2004. Приказ МЗ РФ от 21. 03 г. № 4
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 1. У больных с отсутствием СД 2 типа и ассоциированных клинических состояний -<140/90 мм. рт. ст 2. При сопутствующей СД или поражении почек < 130/80 мм. рт. ст. Нижняя граница безопасного снижения АД – 110/70 мм. рт. ст
JNC 7 (2003) ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГ Модификация Рекомендации Примерное снижение САД Снижение веса Поддержание нормального веса тела 5 - 20 мм рт ст / 10 (ИМТ 18, 5 – 24, 9 кг/м 2) кг снижения веса Адоптация DASH- Использование диеты, богатой 8 – 14 мм рт ст диеты фруктами, низкожирными молочными продуктами с низким количеством насыщенного и общего жира Снижение Потребление поваренной соли менее 2 – 8 мм рт ст потребления соли 100 ммоль/день (2, 4 гр натрия, или 6 гр натрия хлорида) Физическая Привлечение к регулярным аэробным 4 – 9 мм рт ст активность физическим нагрузкам, таким как оживлённая ходьба (не менее 30 мин/день, большую часть дней в неделе) Снижение Лимит потребления не более 2 стопок 2 – 4 мм рт ст потребления (30 мл этанола) в день для алкоголя большинства мужчин и не более 1 стопки в день для женщин и худощавых лиц
Если кто-то ищет здоровье, спроси его сперва, готов ли он в дальнейшем расстаться со всеми причинами своей болезни – только тогда ты сможешь ему помочь (Сократ).
Классы антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы ß-блокаторы рецепторов AT 1 Антагонисты 1 -блокаторы кальция Ингибиторы АПФ
Приверженность к антигипертензивной терапии 1 год 4 года АРА II и. АПФ БКК ББ Диуретики
Оригинальная шкала комплаентности (кафедра внутренних болезней № 1 Рост. ГМУ) 62% больных изменяют или прекращают приём гипотензивных средств, назначенных в РОКБ кардиологом ! Главная причина низкой комплаентности – недоверие врачу ! Нежелание принимать несколько препаратов ! Терентьев В. П. , 2005
Индивидуальные показания для назначения антигипертензивных препаратов Ситуации Диу- В-блока- Инги- АРА Антаго- Антагонист высокого риска ретик тор битор нист альдо- АПФ кальция стерона Сердечная недостаточность + + После ИМ + + Высокий риск ИБС + + + Сахарный диабет + + + Поражение почек + + Профилакт. повт. инсульта +
ВЫБОР СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ АД Низкодозовая Два препарата монотерапия в малых дозах Увеличение Переход к другому Увеличение Три препарата в дозы препарату дозы малых дозах Комбинированная Увеличение Комбинация из трех терапия дозы препаратов в эффективных дозах
Рациональные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы ß-блокаторы рецепторов AT 1 Антагонисты 1 -блокаторы кальция Ингибиторы АПФ
Стратегия комбинированной терапии с использованием препаратов с различным механизмом действия дает значительно больше шансов на контроль АД Рекомендации Европейского и Российского общества кардиологов. – 2003 - 2004 г
Частота использования врачами различных комбинаций антигипертензивных препаратов (ПИФАГОР) М. В. Леонова, Ю. Д. Белоусов Качественная клиническая практика, 2002
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Гипертоническая болезнь Профессор, д. м. н. Терентьев В.
Гипертоническая болезнь - Лекция ст. 4 к. - 2.ppt