ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Лектор – доцент А. В. Сизов
Артериальная гипертензия – синдром ОПРЕДЕЛЕНИЕ повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях» . Г. Ф. Ланг 1948 г. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) – заболевание с наследственным предрасположением, основным проявлением которого является артериальная гипертензия не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).
СТРУКТУРА АРТЕРИАЛЬНЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИЙ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ГБ • Почечные (реноваскулярные, ренопаренхиматозные) • Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, феохромоцитома) • Сосудистые при коарктации аорты или атеросклерозе. • Нейрогенные • Лекарственные и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ, 1996) I стадия. Объективные проявления поражения органов-мишеней отсутствуют. II стадия. Присутствует как минимум один из признаков поражения органов-мишеней: • Гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или эхокардиографии • Сужение сосудов сетчатки • Микроальбуминурия • Атеросклеротические изменения в сонных артериях, аорте, подвздошных и бедренных артериях
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ, 1996) III стадия. Кроме характерных для II стадии имеются следующие клинические проявления: • Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность • Мозг: транзиторные нарушения мозгового кровообращения, инсульт, сосудистая деменция, гипертензивная энцефалопатия • Почки: повышение креатинина (ХПН) • Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Категории САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 I степень (мягкая) 140 -159 90 -99 II степень (умеренная) 160 -179 100 -109 III степень (тяжелая) 180 110 Изолированная систолическая гипертензия 140 <90 Если уровень систолического и диастолического давления попадают в разные категории необходимо выбрать более высокую категорию
ЧАСТОТА ПОВЫШЕННОГО АД СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕТЕРБУРГА %
Артериальное давление - общее периферическое сопротивление сосудов - объем циркулирующей крови - сердечный выброс Симпато-адреналовая система (катехоламины) Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
ПРИМЕРЫ ПОЛИГЕННЫХ ВЛИЯНИЙ • Полиморфизмы генов ренин-ангиотензиновой системы: ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена, рецепторов ангиотензина • Полиморфизмы генов адренорецепторов • Полиморфизмы гена аддуцина (Аддуцин – белок участвующий в транспорте ионов Na)
ВОВЛЕЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗ МЕМБРАННОГО ДЕФЕКТА Нарушение транспорта катионов в клеточных мембранах вследствие генетического дефекта в структуре Na, K-, Na, H- или Na, Na-переносчика Функциональная недостаточность АТФ-зависимого транспорта Ca++ Повышение концентрации цитоплазме Са++ в Усиление выделения медиаторов нервными окончаниями Изменение сократимости гладких мышц сосудов ГИПЕРТЕНЗИЯ Снижение электрического потенциала мембраны Уменьшение скорости захвата медиаторов нервными окончаниями Усиление адренэргических влияний на гладкую мускулатуру Спазм артериол «Переключение» почки
ID ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА АПФ Частота в популяции Уровень АПФ Генотип DD ~ 25 % Генотип ID ~ 50 % Генотип II ~ 25 % Высокая Промежуточный Низкая норма
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II Прямой эффект Констрикция артериол (увеличение ОПСС) Опосредованный эффект через влияние на надпочечники и увеличение синтеза альдостерона (увеличение реабсорбции Na, увеличение ОЦК) и выброс катехоламинов
ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Генетические и средовые влияния приводящие к спазму артериол и увеличению сердечного выброса Адаптация барорецепторов к повышенному АД и его поддержание на высоком уровне посредствам симпато-адреналовой системы Гипертрофия гладких мышц сосудистой стенки и миокарда левого желудочка (стабильная гипертензия) Артериолосклероз, нефросклероз активация ренинангиотензиновой системы
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Ремоделирование сосудов - увеличение ширины оболочки сосуда и уменьшение его просвета за счет спазма и гипертрофии гладкой мускулатуры, с дальнейшим присоединением плазматического пропитывания, гиалиноза и артериолосклероза. При гипертензивных кризах стенки артериол могут подвергаться некрозу, нередко наблюдается деструкция эластической мембраны с образованием микроаневризм, разрыв которых приводит к геморрагическому инсульту
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В крупных сосудах эластического и мышечноэластического при ГБ развиваются эластофиброз и атеросклероз. Фиброзные бляшки нередко располагаются циркулярно, что способствует резкому стенозированию сосудов с клиническими проявлениями ишемии сердца, мозга и др. Ишемии миокарда способствует и гипертрофия левого желудочка. Масса миокарда может достигать 800 – 1000 г, а толщина стенки левого желудочка 2 см. (в норме до 1 см) В почках развивается нефросклероз – первичносморщенные почки.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ • Стадийность заболевания • Наследственность • Исключение вторичных артериальных гипертензий
ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Наследственность Избыточная масса тела Сахарный диабет Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия Курение Избыточное потребление поваренной соли Недостаточное поступление магния и кальция Нервно-психическое перенапряжение Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) Злоупотребление алкоголем и кофе
ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Наследственные факторы • Повышение АД у матери и/или отца • Гипертоническая болезнь у дедушек и бабушек • Наличие ИМ, ОНМК у дедушек и бабушек • Генетические полиморфизмы РАС, адренорецепторов
ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Перинатальные факторы • Хр. гинекологические заболевания у матери • АГ в период беременности • Избыточные прибавки веса во время беременности • Протеинурия во время беременности • Сахарный диабет у матери • Лекарственная стимуляция родовой деятельности • Применение акушерских щипцов • Гипоксия и травма в родах
ФАКТОРЫ РИСКА ГБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Социально-биологические факторы • Шестидневное обучение (у детей 14 -17 лет) • Нагрузка более 7 уроков в день (у детей 14 -17 лет) • Количество ночного сна менее 8 часов в сутки (у детей 14 -17 лет) • • • Нарушения сна Избыточная масса тела Ожирение Обморочные и предобморочные состояния Сотрясения головного мозга Оперативные вмешательства под наркозом
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ • Сердце Ассоциированные клинические состояния Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, ХСН • Периферические артерии Аневризма аорты, симптомное поражение артерий • Головной мозг Гипертензивная энцефалопатия, проявляется головными болями, шумом в ушах, снижением умственной работоспособности иногда памяти, ТИА, геморрагический или ишемический инсульт.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ • Сетчатка глаза Гипертоническая ангиопатия сетчатки проявляется спазмом и склерозом артериол, кровоизлияниями и экссудатами на глазном дне, отеком диска зрительного нерва, снижение остроты зрения • Почки Снижение СКФ и канальцевая дисфункция проявляются протеинурией и микрогематурией. Развитие хронической почечной недостаточности
Стратификация риска у больных с АГ Критерии стратификации риска: • Факторы риска АГ • Поражение органов мишеней • Ассоциированные клинические состояния Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них в ближайшие 10 лет: Низкий – менее 15%, Средний – 15 – 20%, Высокий – 20 – 30%, Очень высокий – более 30%
Стратификация риска у больных с АГ низкий – менее 15%, средний – 15 – 20%, высокий – 20 – 30%, очень высокий – более 30 % Критерии ФР АГ Поражение ОМ АКС Артериальное давление Высокое нормальное АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени Нет ФР Обычный Низкий Средний Высокий 1 – 2 ФР Низкий Средний Очень высокий ≥ 3 ФР Поражение ОМ МС или СД Высокий Очень высокий АКС Очень высокий
Лабораторно-инструментальные методы исследования Обязательные • • Общий анализ крови и мочи Глюкоза, креатинин, калий, мочевая кислота Липидограмма ЭКГ и Эхокардиография УЗИ почек, надпочечников УЗДГ брахиоцефальных артерий Рентгенография органов грудной клетки Исследование глазного дна
Лабораторно-инструментальные методы исследования Дополнительные - при осложненном течении ГБ: коронарография, церебральная ангиография, КТ головного мозга - для выявления вторичных форм АГ: альдостерон, кортизол, ренин, катехоламины, аортография, КТ надпочечников, почек, ПЭТ
Формулировка диагноза • ГБ I стадии, степень 2, риск ССО 2. (например, при наличии дислипидемии) • ГБ III стадии, степень 1, риск ССО 4. (например, при наличии ПИКС) • ГБ II стадии, степень 2, риск ССО 3. (например, при наличии атеросклероза аорты)
Принципы лечения ГБ Цель терапии: максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них Изменение образа жизни, коррекция факторов риска: • Снижение массы тела • Отказ от курения • Снижение потребления поваренной соли до 6 г в день при достаточном потреблении калия и магния • Регулярные физические нагрузки • Ограничение потребления алкоголя и кофе • Нормализация режима сон-бодрствование с минимизацией нервно-психического перенапряжения • Дислипидемиия • Сахарный диабет
Принципы лечения ГБ Фармакотерапия начинается с лечения одним из основных классов препаратов: - при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов - при среднем и более высоком риске ССО • Ингибиторы АПФ: эналаприл, периндоприл • β-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол • Диуретики: гидрохлортиазид, индапамид • Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин-ретард, амлодипин • Антагонисты рецепторов ангиотензина II: валсартан, эпросартан
Принципы лечения ГБ Выбор препарата зависит наличия осложнений и заболеваний: • • • от ВОЗРАСТА, сопутствующих гипертрофии левого желудочка стенокардии сердечной недостаточности нарушений ритма сердца сахарного диабета бронхиальной астмы подагры почечной недостаточности облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
Принципы лечения ГБ При неэффективности средних доз одного препарата показана комбинированная терапия двумя или тремя препаратами Рациональные комбинации препаратов: - ИАПФ (или АРА) + диуретик ИАПФ + БКК + β-АБ БКК + диуретик - ИАПФ (или АРА) + БКК + β-АБ - ИАПФ (или АРА) + диуретик + β-АБ - БКК + диуретик + β-АБ
Гипертонический криз • Нейровегетативный (симпато-адреналовый) Обусловлен гиперактивацией симпато-адреналовой системы Возбуждение, беспокойство, тремор рук, влажная кожа, иногда субфебрилитет, тахикардия, преимущественное повышение систолического давления. В конце криза наблюдается учащенное мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи Терапия: клофелин, пентамин
Гипертонический криз • Отечный Связан с избыточным потреблением соли и воды. Заторможенность, сонливость, мышечная слабость, отечность лица и рук, брадикардия, повышение систолического и диастолического давления Терапия: эналаприлат, лазикс • Судорожный Следствие отека головного мозга Проявляется судорогами клонико-тонического характера, потерей сознания нередко с последующей амнезией. Терапия: нитропруссид натрия, лазикс
Принципы лечения гипертонического криза • Снизить АД не более чем на 25% (от исходного) – в срок от минут до 2 часов • Далее до уровня 160/100 мм. рт. ст. на протяжении 2 – 6 часов • Дальнейшее ведение больного определяется клинической ситуацией (криз на фоне ИБС, диссекции аорты и т. д. )
Медикаментозная терапия гипертонического криза В/в введение: в случаях признаков быстрого прогрессирования поражения органов-мишеней Вазодилататоры - Эналаприлат при ОЛЖН - Нитроглицерин при ОКС, ОЛЖН - Нитропруссид натрия при гипертонической энцефалопатии β-АБ (пропранолол, эсмолол) при аневризме Ао, ОКС Диуретики (фуросемид) при ОЛЖН Антиадренергические средства (фентоламин) Нейролептики (дроперидол) Ганглиоблокаторы (пентамин)
Медикаментозная терапия гипертонического криза При неосложненном гипертоническом кризе возможно применение пероральных препаратов: - Капотен - Клофелин - Нифедипин
ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ n. vagus Nucleus tractus solitarii Tr. afferens n. glossopharyngei Барорецепторы Симпатическая импульсация Сердце Грудной отдел спинного мозга Артериолы Мозговая ткань надпочечников
РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В РАЗВИТИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ МОНОГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ Крайне редко встречающиеся мутации, передающие повышенное артериальное давление по наследству согласно законам Менделя • Семейная дислипидемическая гипертензия • Глюкокортикоид-чувствительный гиперальдостеронизм и др.
РОЛЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЛИГЕННЫЕ ВЛИЯНИЯ Популяционный полиморфизм ДНК, в частности, гена ангиотензин-превращающего фермента, обусловливает вариабельность в функциональной активности генов, регулирующих уровень артериального давления, что в совокупности с другими, в том числе и генетическими, факторами может предрасполагать к развитию артериальной гипертензии.
ГИПЕРГИДРАТАЦИОННАЯ ФОРМА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Генетически обусловленная недостаточная экскреция Na+ и воды почками при водносолевой нагрузке (соль-чувствительные лица) Избыток Na+ и отек в сосудистой стенке с повышением ее чувствительности к прессорным воздействиям АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, которая обеспечивает адекватное выведение Na+ и воды из организма
ГИПОТЕЗА ЕДИНОГО ГЕНЕЗА СОСУДИСТОГО И ПОЧЕЧНОГО ЗВЕНЬЕВ В РАЗВИТИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ на примере генетического полиморфизма -аддуцина Мутантный вариант -аддуцина Ускорение полимеризации актина Повышение тонуса сосудов Повышение активности Na, K-АТФазы эпителия почечных канальцев Повышение реабсорбции Na с его накоплением в сосудистой стенке АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
