Гипертоническая болезнь и симптоматические АГ

¡ ¡ ¡ ¡ Алгоритм ведения пациентов с симптомами врожденного сужения аорты Обследование Общеврачебные методы исследования: o пальпации артериального русла, o аускультация аорты и межреберных артерий, o сравнительная оценка артериального давления на ногах и руках. Электрокардиография. Рентгенисследование: o сердца и сосудов грудной полости, o ребер (наличие узур нижнего края 3 -4 пар ребер). Лечение Хирургическое лечение коарктации аорты: o резекция суженного участка аорты с анастомозом конец в конец, o протезирование аорты синтетическим протезом, o баллонная дилатация коарктации. Антигипертензивное медикаментозное лечение.

¡ ¡ ¡ физические методы исследования измерение АД на руках и ногах аускультация и фонография Ø ассимметрия пульсации периферических артерий на руках и ногах Ø болезненная пальпация сонных артерий Ø ассимметрия АД на руках и ногах Ø грубый систолический шум в области крупных артерий инструментальные методы исследования УЗИ почек и доплерлерографическое исследование почечных артерий Эхокардиография и доплерографическое исследование сердца и крупных сосудов грудной полости Ангиография (аортография, селективная почечная артериография) Магнито-резонансная ангиография

Артериальная гипертензия ( АГ) – синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических АГ Гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами Симптоматические АГ (вторичные АГ) - АГ, обусловленные известными причинами

Правила измерения артериального давления ( АД ) (Рекомендации ВНОК, 2004). Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 1. Положение больного Сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить в течение 30 мин. до измерения АД Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Измерение проводится в покое после 5 -минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15 -30 мин.

Правила измерения артериального давления 3. Оснащение Манжета. Размер ее должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки. Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12 -13 см и длиной 30 -35 см (средний размер). Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты, а при разнице 5 и более мм рт. ст. производят дополнительное измерение. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.

Правила измерения артериального давления ( АД ) 5. Техника измерения Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется 1 -й тон, соответствует систолическому АД (1 -я фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 -я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 -ю фазу - тогда следует попытаться определить 4 -ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослабление тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше.

Правила измерения артериального давления ( АД ) ¡ У больных старше 65 лет, при наличии сахарного диабета и у получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 мин Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

Классификация уровня АД Категория АД Систол. АД Диастол АД Оптимальное < 120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 АГ 1 степени 140 -159 90 -99 АГ 2 степени 160 -179 100 -109 АГ 3 степени >180 >110

Симптоматические АГ 1. Почечные: ● паренхиматозные ( ХГН, ХПН, диабетическая нефропатия, поликистоз, амилоидоз и др. ● реноваскулярные ( гипоплазия, стеноз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия и др. ) 2. Эндокринные: ● надпочечниковые ( кортикальные - первичный гиперальдостеронизм, синдром Иценко –Кушинга медуллярные – феохромоцитома) ● гипофизарные ( болезнь Кушинга, акромегалия) ●тиреотоксикоз, гипотиреоз ● климактерические

3. Гемодинамические (коарктация аорты, атеросклероз сосудов, недостаточность аортальных клапанов) 4. Центрогенные ( при органических поражениях ЦНС) 5. Ятрогенные ( связанные с приемом лекарственных препаратов)

Этиология ГБ ГБ - полиэтиологическое заболевание - Наследственный фактор - Психоэмоциональное перенапряжение - Повышенное употребление поваренной соли - Профессиональные вредности - Травмы головы

Психоэмоциональное перенапряжение Кора головного мозга ретикулярная формация гипоталамус Невроз (нарушение процессов возбуждения, торможения) Застойное возбуждение сосудодвигательного центра (формирование сосудосуживающей доминанты) Повышение активности симпатоадреналовой системы

Генерализованное повышение тонуса мелких артерий и аретриол Учащение ЧСС и МВ Повышение АД + почки: ренин ангиотензиновые механизмы, депрессорная функция + надпочечники: избыточное выделение альдостерона, АКТГ, катехоламинов, задержка Nа+, воды

Основные блоки патогенеза ГБ Нейрогуморальная Дисрегуляция (АПФ, АII, ) Эндотелиальная Дисфункция (эндотелин, NO) Ремоделирование Сердца и сосудов Гемодинамическая перегрузка на фоне нарушения Na - уреза База патофизиологических процессов: - генетика - факторы риска повышения АД и закрепления АП

Клиническая картина ГБ 3 СТАДИИ определяются уровнем АД (степень АГ) и поражением органов-мишеней

Гипертоническая болезнь Поражение органов-мишеней

Диагностика ГБ 1 ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ ¡ Анамнез ¡ Физикальные данные ¡ Лабораторные исследования (анализы мочи, креатинин, сахар крови, холестерин) ¡ Инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, РОГК, глазное дно)

Поражение органов-мишеней ГЛЖ (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография) ¡ Протеинурия и/или креатининемия ¡ Признаки атеросклеротической бляшки (УЗИ, рентгенологическое исследование) ¡ Генерализованное или очаговое сужение артерии сетчатки ¡

Нефрогенные АГ Паренхиматозная АГ – часто начало в молодом возрасте, указания на заболевание почек Боли в пояснице, дизурические явления, субфебрилитет отеки, и изменения в анализах мочи Диагностика – общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Узи почек, креатинин, мочевина, КТ почек, биопсия почек Вазоренальная АГ – начало в молодом возрасте, может выслушиваться систолический шум над брюшным отделом аорты Диагностика – УЗИ почечных артерий, спиральная КТ, ангиография, магнитно-ядерная ангиография почечных сосудов

Эндокринные АГ Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)- альдостерома: парастезии, судороги, мышечная слабость ( и др. признаки гипокалиемии) , полиурия Диагностика- содержание Ка, ЭКГ, исследование концентрации альдостерона (избыточная секреция) и активности ренина в плазме крови, тест с ходьбой - маршевая проба, КТ, МРТ надпочечников, проба с дексаметазоном 1.

2. Синдром или болезнь Иценко - Кушинга Характерное ожирение, багровые стрии на коже, атрофия мышц, остеопороз Диагностика – исследование суточной экскреции кортизола с мочой, 17 оксикортикостероидов, малый дексаметазоновый тест - для дифдиагноза опухоли (кортикостеромы ) и гиперплазии коры надпочечников и опухоли надпочечников, КТ и МРТ надпочечников, МРТ гипофиза, исследование уровня АКТГ

Феохромоцитома представляет собой опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящую из хромаффинных клеток и способную секретировать биогенные амины и пептиды, в том числе адреналин, норадреналин и дофамин. Эти опухоли развиваются из клеток нервного гребня, который дает начало различным отделам центральной нервной системы и симпатической (параганглионарной) системе ¡ Примерно 90% опухолей развиваются внутри надпочечников, в то время как приблизительно 10% их развиваются вне надпочечников и поэтому классифицируются как параганглиомы ¡

3. Феохромоцитома Головная боль, похудание, лихорадка, потливость , симпатоадреналовые кризы (тахикардия либо брадикардия, тремор, обильное потоотделение, одышка, чувство тревоги, тошнота , рвота, Бледность) Диагностика УЗИ надпочечников, обнаружение избыточного содержания катехоламинов в плазме или моче или продуктов их распада в моче (метадреналина мочи, норметадреналина, ванилилминдальной кислоты и свободных катехоламинов, КТ, МРТ надпочечников, поиск параганглиомы (сцинтиграфия с РФМ – 131 метайодбензилгуанидином, прицельная МРТ)

Феохромоцитома ¡ Около 10% - вненадпочечниковые, 10% - двусторонние, 10% - злокачественные

Коарктация аорты Врожденное сегментарное сужение грудной аорты, реже в области диафрагмы либо брюшной аорты Ад до места сужения повышается, а ниже этого места по мере удаления от места сужения понижается Характерный вид больного Повышение АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних Отсуствие пульсации на артериях ног при постоянно повышенном давлении на верхних конечностях Систолический шум на аорте Пульсация межреберных аотерий, узуры на ребрах, Диагностика – ЭХОКГ, ангиография, МРТ

Коарктация аорты

2 этап: исследования по показаниям УЗИ почек, щитовидной железы УЗДГ периферических сосудов рентгенография черепа и "турецкого седла" радиоизотопное исследование почек, надпочечников полисомнография MP - и компьютерная томография, аортография кровь: ренин, ангиотензин, альдостерон с функциональными пробами, адреналин, норадреналин, мочевая кислота, АКТГ, ТЗ, Т 4, ТТГ моча: адреналин, норадреналин, дофамин, ВМК и др. метаболиты, альдостерон. 17 -КС, 17 -ОКС

Формулировка диагноза При отсутствии явной причины повышения АД (при исключении вторичного характера гипертензии) устанавливается диагноз “Гипертоническая болезнь" со всеми уточнениями (факторы риска, вовлечение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, степень риска). ¡ При выявлении точной причины повышения АД на первом месте ставится заболевание (например, "хронический гломерулонефрит"), затем "симптоматическая артериальная гипертония" или "симптоматическая артериальная гипертензия" с указанием степени её выраженности и вовлечением органов-мишеней. ¡

Формулировка диагноза Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). ¡ Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ¡ Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий). ¡

Факторы, влияющие на прогноз у больных АГ Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний(ФР) Основные Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Дополнительные ФР, негативно влияющие на прогноз Снижение ХС-ЛВП Повышение ХС-ЛНП Общий холестерин > 6, 5 ммоль/ л Сахарный диабет ( СД )

Случаи ранних проявлений сердечно -сосудистой патологии в семейном анамнезе Микроальбуминурия при СД Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Социально-экономическая группа высокого риска

Ассоциированные клинические состояния ЦЕРЕБРО - ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ишемический инсульт Геморрагический инсульт ТИА ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА Инфаркт миокарда Операции на коронарных сосудах Стенокардия ХНК

Сопутствующая клиническая патология Церебро-васкулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообращения Патология сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Реваскуляризация коронарных артерий Застойная сердечная недостаточность

Патология почек Диабетическая нефропатия ( концентрация креатинина в плазме > 2, 0 мг/дл ) Патология сосудов Расслаивающая аневризма аорты Патология артерий с клиническими симптомами Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты Отек соска зрительного нерва

Лечение ГБ

Основные группы антигипертензивных препаратов Препараты Патентованные названия 1. Диуретики а) Тиазидные и тиазидоподобные Гидрохлортиазид Гипотиазид, эзидрекс Индапамид Арифон, лозол, натриликс Хлорталидон Оксодолин, гигротон б) Петлевые Фуросемид Этакриновая кислота Лазикс, фурезис, Урегит Терапевтические дозы (мг/сут)

в) Калийсберегающие Спиронолактон Верошпирон, альдактон. Триамтерен Птерофен 2. b - Адреноблокаторы а) Селективные Атенолол Тенормин. атенол, атенобене Бисопролол Конкор Метопролол Лопресор, беталок б) Неселективные Надолол Коргард Пропранолол Индерал, обзидан, анаприлин

3. Ингибиторы АПФ Каптоприл Капотен, тензиомин Периндоприл Престариум, коверсил Рамиприл Тритаие, альтаце, деликс Спираприл Ренпресс Цилазаприл Инхибейс Эналаприл Ренитек, вазотек, энап

Основные группы антигипертензивных препаратов Препараты Патентованные названия 4. Антагонисты кальция а) Производные фенилалкиламина Верапамил Изоптин, финоптин, калан Галлопамил Прокорум б) Производные бензодиазепина Дилтиазем Кардил, дилзем, дильрен в) Производные дигидропиридина _Амлодипин Норваск Исрадипин Нифедипин Адалат, коринфар, кордипин „ Фелодипин Плендил, модип

5. Альфа -адреноблокаторы Доксазозин - Кардура, диброцин Празозин Минипресс. пратсиол 6. Агонисты центральных а 2 -адренорецепторов Клонидин -Гемитон, катапресан, клофелин Метилдопа - Альдомет, допегит 7. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов Вальзартан, Диован 8. Агониcты альбарел имидазолиновых рецепторов 1 мг/сут

Основные пути прерывания патофизиологических механизмов артериальной гипертензии ИАПФ, БАБ, БРА Д, БАБ, БКК, ИАПФ Нейрогормональная дисрегуляция ИАПФ, БАБ, БРА, БКК Эндотелиальная дисфункция Гемодинамическая перегрузка Ремоделирование сосудов и сердца

Рациональный выбор лекарственного препарата при АГ Необходимо учитывать следующие факторы: • стоимость лечения и, связанная с этим , его доступность • наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного • наличие поражений органов мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета • наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса • индивидуальные реакции больных на препараты различных классов • вероятность взаимодействия с препаратами,

Факторы, влияющие на приверженность к гипотензивной терапии Повышающие приверженность ¡ ¡ ¡ ¡ Высокий исходный уровень АД Женский пол Высокий уровень образования Более высокий доход Состояние в браке Высокий уровень культуры Применение фиксированных комбинаций Снижающие приверженность ¡ ¡ ¡ Сложный режим дозирования препарата Комбинация препаратов Побочные эффекты Высокая цена Быстрое снижение АД Курение Молодой возраст Длительность лечения Негативное отношение к лечению Злоупотребление алкоголем Низкий уровень культуры

РАЗНОРОДНОСТЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ АГ ЭФФЕКТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ АД У БОЛЬШИНСТВА ПАЦИЕНТОВ РАЗНОВИДНОСТЬ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ КОМБИ-НИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА В ЗАЩИТЕ ОРГАНОВ – МИШЕНЕЙ МИНИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДОЗОЗАВИСИМЫХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ БЛОКАДА КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ

Наиболее вероятные показания для назначения комбинированной терапии на I этапе лечения ГБ Протеинурия ¡ Сахарный диабет ¡ Почечная недостаточность ¡ Выраженное ремоделирование сердца и сосудов ¡

Рациональные комбинации антигипертензитивных препаратов ¡ ¡ ¡ Диуретик + ингибитор АПФ (АРА) Диуретик + β – блокатор Антагонист Са + ингибитор АПФ (АРА) β – блокатор + антагонист Са (дигидропиридинового ряда) а – блокатор + β- блокатор

Нерациональные комбинации 1. Антагонисты кальция + диуретики 2. β-Адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем 3. β-Адреноблокаторы + ингибиторы АПФ 4. β-Адреноблокаторы + центральные а 2 -агонисты 5. Антагонисты кальция + aj-адреноблокаторы 6. Антагонисты кальция + прямые вазодилататоры 7. otj-Адреноблокаторы + центральные а 2 -агонисты 8. β-Адреноблокаторы + прямые вазодилататоры 9. Верапамил или дилтиазем + дигидропиридиновые антагонисты кальция Примечание: 1 - Их использование допустимо, но требует специального обоснования