Гипертоническа я болезнь
Гипертоническая болезнь (греч hyper- + tonos напряжение; синоним: эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия, ГБ) — распространенная болезнь неясной этиологии, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с регионарными, главным образом церебральными, расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов; выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим повреждением каких-либо органов или систем.
Актуальность n n Распространенность ГБ в развитых странах высока, причем она выше у жителей крупных городов, чем среди сельского населения. С возрастом частота ГБ увеличивается, и у лиц старше 40 лет достигает в этих странах 20— 25% при относительно равномерном распределении среди мужчин и женщин.
Причины вызывающие гипертоническою болезнь n n n В более чем 90% случаев истинную причину гипертонии выявить не удается. В таком случае врач говорит о первичной или эссенциальной гипертонии. Некоторые исследователи считают, что провоцирующими факторами эссенциальной гипертонии являются гормональный дисбаланс, реабсорбция соли в почках или/и наличие в крови сосудосуживающих веществ. Эти изменения могут быть обусловлены как генетически, так и факторами жизни человека, например, обильной солевой диетой. Около 10% пациентов имеют гипертонию как результат другого заболевания или как побочный эффект применяемых лекарств. Такой тип гипертонии называется вторичной гипертонией.
Факторы риска. n n n n -наследственность; -стресс; -ожирение I степени; -гиперхолестеринемия; -курение и алкоголь. -нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса; -гиподинамия; -перенесенные болезни почек; -ЧМТ; -гипоксия мозга любого генеза; -злоупотребления солью; -климактерический возраст у женщин; -шум и вибрация.
Патогенез
Патологическая анатомия Принято выделять три периода в развитии морфологических изменений при ГБ: n период функциональных нарушений n период патологических изменений в сосудах n период органных поражений.
период функциональных нарушений n Основным анатомическим признаком ГБ является умеренная гипертрофия левого желудочка сердца. Выявляемая иногда неравномерность калибра артериол в этом периоде не имеет специфических черт. Вес сердца при этом может достигать 900 г, а толщина стенки левого желудочка у его основания — 3 см. Вначале отмечается концентрическая гипертрофия миокарда, при которой полость левого желудочка увеличена только в продольном направлении. По мере развития дистрофических изменений кардиомиоцитов тонус миокарда снижается и левый желудочек дилатируется в поперечном направлении.
период функциональных нарушений n Микроскопически гипертрофия кардиомиоцитов сочетается с огрубением аргирофильного каркаса и появлением в строме коллагеновых волокон. Дистрофические изменения отдельных кардиомиоцитов в виде мутного набухания и жировой дистрофии могут завершаться их некрозом, чему способствует атеросклероз венечных артерий. Развитие соединительной ткани на месте погибших мышечных волокон приводит к мелкоочаговому или диффузному миокардиофиброзу.
период патологических изменений в сосудах Характерными признаками второго периода ГБ являются распространенный артериолосклероз и изменения стенок артериол, определяемые как свежие, которые вместе со старыми изменениями отражают смену ремиссий и обострений болезни. Свежие изменения характеризуются отеком, диапедезными кровоизлияниями, плазматическим пропитыванием сосудистой стенки, ее фибриноидным набуханием, некрозом и аневризматическим расширением просвета. Старые изменения проявляются эластофиброзом, склерозом, гиалинозом стенки. Поражение крупных и средних артерий представлено в основном их атеросклерозом.
период органных поражений Третий период характеризуется морфологическими изменениями в органах, обусловленными нарушениями их кровоснабжения в связи с распространенным артерио- и артериолосклерозом и функциональными ангиодистониями, в т. ч. ангиоспазмом, формирующими гипертонические кризы. Сосудистые кризы могут развиваться в любом органе, приводя к местным нарушениям кровообращения и некробиотическим изменениям ткани органа, в т. ч. к инфаркту миокарда. При ГБ с поражаются: n почки n мозг n сетчатка глаз. n
период органных поражений Поражение артериол почек приводит к развитию артериолонефросклероза — гиалинозу и атрофии клубочков, разрастанию соединительной ткани на месте запустевающих нефронов. Почки уменьшаются в размерах, поверхность их мелкозернистая (первично-сморщенные, или артериолосклеротические, почки). Артериолонефросклероз лежит в основе развивающейся при ГБ почечной недостаточности. Поражение головного мозга при ГБ включает хронические гипоксические изменения нервной ткани и острые расстройства мозгового кровообращения, причем геморрагические инсульты при ГБ наблюдаются чаще, чем у лиц с нормальным АД. Они нередко обнаруживаются в области серых бугров и внутренней капсулы, где сосудистые изменения наиболее выражены. В зоне кровоизлияния ткань мозга разрушается, на этом месте со временем образуется киста. Практически всегда в третьем периоде ГБ выявляются изменения сетчатки глаз и ее сосудов, обозначаемые как гипертоническая ретинопатия.
Классификация в зависимости от стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996). Формы гипертензии(т. е. степени повышения АД) I Стадии гипертензии II III Мягкая IA IIIA Умеренная IB IIIB Тяжелая IC IIIC
Виды артериальной гипертензии n n n 1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст. ) 2. Диастолическая (систолическое АД менее 140 мм рт. ст. ) 3. Систоло-диастолическая.
Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г. Г. , 1982). 1. Почечные: n 1. 1. Врожденные аномалии почек и их сосудов; n 1. 2. Приобретенные заболевания почек; n 1. 3. Вазоренальная гипертензия; n 1. 4. Вторичные поражения почек.
Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г. Г. , 1982). 2. Гемодинамические: n 2. 1. Атеросклероз аорты; n 2. 2. Коарктация аорты; n 2. 3. Недостаточность аортальных клапанов; n 2. 4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий; n 2. 5. АВ-блокады IIIстепени; n 2. 6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения, ХНЗЛ; n 2. 7. Реологические гипертензии при эритремии; n 2. 8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома.
Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г. Г. , 1982). 3. Эндокринные: n 3. 1. Феохромоцитома; n 3. 2. Первичный гиперальдостеронизм; n 3. 3. Синдром Иценко-Кушинга; n 3. 4. Токсический зоб; n 3. 5. Акромегалия; n 3. 6. Климактерические; n 3. 7. Кортикостерома.
Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г. Г. , 1982). 4. Центрогенные: n 4. 1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга; n 4. 2. Воспалительные заболевания ЦНС; n 4. 3. Травмы мозга; n 4. 4. Полиневриты.
Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г. Г. , 1982). 5. Особые формы: n 5. 1. Солевая и пищевая гипертензия; n 5. 2. Медикаментозные гипертензии.
Клиническая картина -Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст. ; n -давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха; n -повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове, иногда сердцебиением, покраснением лица, шеи, потемнением в глазах. Кроме того могут быть: n -боли и перебои в области сердце; n -головокружение; n -мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами; n -потливость; n -ознобоподобный тремор; n -связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды. n
Объективный статус. n n n Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца: 1. верхняя- IIIребро 2. левая- на 0. 5 см к наружи от левой среднеключичной линии 3. правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные ритм правильный систолический шум на верхушке.
Клиническая картина n n n I стадия. Фаза А — латентная: АД обычно нормальное и повышается лишь в момент эмоционального напряжения, под действием холода, боли и некоторых других внешних раздражителей. Фаза Б — транзиторная. АД повышается периодически, главным образом под влиянием внешних раздражителей, и возвращается к нормальному уровню без лечения; гипертонические кризы наблюдаются редко. Иногда в этой стадии выявляют сужение мелких артерий и расширение вен глазного дна. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка сердца обнаруживаются только специальными методами исследования (эхокардиографически, рентгенологически). Изменения почек, головного мозга отсутствуют.
Клиническая картина n n II стадия. Фаза А — лабильная гипертензия: АД постоянно повышено, но уровень его неустойчив, оно может нормализоваться под влиянием щадящего режима. Гипертрофия левого желудочка сердца легко определяется по усилению верхушечного толчка, смещению левой границы кнаружи, по данным ЭКГ. На глазном дне нередко выявляют извитость артерий и симптом перекреста I степени (сужение вены в месте ее перекрещивания с артерией).
Клиническая картина n n II стадия. Фаза Б — стабильная гипертензия: значительное и стойкое повышение АД, которое не снижается без медикаментозной терапии. Гипертонические кризы учащаются и протекают более тяжело. Признаки гипертрофии миокарда становятся более выраженными и сочетаются с признаками его дилатации. Второй тон сердца над аортой, как правило, усилен. Иногда над верхушкой сердца выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, обусловленной дилатацией левого желудочка или уменьшением тонуса. Систолический шум может определяться и над аортой, что связано с ее расширением, которое удается выявить перкуторно и рентгенологически. Ангиопатия сетчатки резко выражена; отмечается симптом перекреста II—III степени (умеренное или значительное растяжение вены дистальнее и проксимальнее области перекреста с артерией и резкое сужение в месте перекрещивания с ней). Калибр артерий становится неравномерным, нередко они имеют вид «серебряной проволоки» . В этой фазе болезни могут наблюдаться дистрофические изменения внутренних органов (в первую очередь мозга, сердца и почек) вследствие расстройств кровообращения в них.
Клиническая картина n n III стадия Фаза А — артериолосклеротическая компенсированная. АД стойко и значительно повышено, снижается только при использовании комбинаций антигипертензивных средств. Присоединяются признаки артериолосклероза почек (снижение концентрационной функции, уменьшение почечного кровотока, малая протеинурия и гематурия), кардиосклероза (приглушенность тонов сердца, выраженная его дилатация), склероза мозговых сосудов (снижение памяти, концентрации внимания, слабодушие и др. ), но трудоспособность некоторых больных хотя бы частично сохранена.
Клиническая картина n n III стадия Фаза Б — артериолосклеротическая декомпенсированная. Характеризуется тяжелыми нарушениями функции внутренних органов, что делает больных полностью нетрудоспособными (почечная или сердечная недостаточность; тяжелая цереброваскулярная недостаточность, часто с очаговыми неврологическими нарушениями вследствие тромбозов или геморрагий; гипертоническая антио- и нейроретинопатия). Следует иметь в виду, что возникновение инфаркта миокарда или ишемического Инсульта само по себе не является основанием для диагноза III стадии ГБ; эти заболевания значительно чаще бывают проявлением атеросклероза (а не артериолосклероза) и могут развиться в любой стадии, а также при отсутствии ГБ.
n n n Диагностика одного только Диагноз гипертонии обычно не ставится после измерения показателей давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например, свыше 170 -180/105 -110. Как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты. Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90, то повторное измерение обычно проводят не раньше чем через год. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза. Высокое диастолическое давление, например 110 или 115 мм. рт. ст. , свидетельствует о необходимости немедленной терапии. У пожилых людей иногда встречается особый вид гипертонии, так называемая "изолированная систолическая гипертония". При этом показатели систолического давления равны или превышают 140 мм. рт. ст. , а показатели диастолического давления остаются ниже 90 мм. рт. ст. Такой вид гипертонии является опасным фактором риска в развитии инсультов и сердечной недостаточности.
Диагностика n n n Осмотр глазного дна Глаза являются единственным органом человеческого тела, в котором кровеносные сосуды можно видеть достаточно отчетливо. Используя яркий поток света, врач исследует глазное дно специальным прибором офтальмоскопом, при помощи которого можно видеть изменения в сосудах (сужение или расширение). Также доктор может видеть мельчайшие геморрагии, которые свидетельствуют о повышенном артериальном давлении.
Диагностика n n n Оценка сердечной деятельности Осмотр включает выслушивание при помощи стетоскопа необычных шумов в сердечном ритме, а также измерение размеров сердца при помощи пальпации. Использование электрокардиограммы, помогает исследовать электрическую активность сердца и также оценить его размеры. Кроме чисто инструментальных исследований, доктор может назначить различные лабораторные тесты, в частности, исследование мочи для исключения почечной инфекции, исследование крови на сахар и холестерин. Почки, кровеносные сосуды и глазное дно являются органами-мишенями для высокого артериального давления.
Диагностика n n n n Особенности: 1) выявление артериальной гипертензий впервые у больного в возрасте моложе 20 и старше 60 лет; 2) остро возникшее и стойкое повышение АД; 3) очень высокое АД; 4) злокачественное течение артериальной гипертензии; 5) наличие адренергических кризов, т. е. протекающих с клиникой симпатоадреналового возбуждения; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензий в период беременности; 7) наличие в период обнаружения артериальной гипертензий даже незначительной протеинурии или изменений в осадке мочи.
Дифференциальный диагноз. n n n n 1. Хронический пиелонефрит. В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения. При постановке диагноза учитывают: - наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита , пиелита, аномалий развития почек; - не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления, жажда, полиурия; - боль или неприятные ощущения в пояснице; - постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка; - пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105 бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера. Мальбина; - УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек; - изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых; - экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок; - компьютерная томография почек ; - биопсия почек : очаговый характер поражения; - ангиография: вид “обгорелого дерева”; - из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст.
Дифференциальный диагноз. n n n n n 2. Хронический гломерулонефрит. - задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром; - в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию; - рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1 г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность; - гипертрофия левого желудочка выражена слабее; - нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки; - часто развивается анемия; - УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек); - биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.
Дифференциальный диагноз. n n n 3. Вазоренальная гипретензия. Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно: - артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний; - относительная резистентность к гипотензивной терапии; - аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом; - у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомовсистолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт. ст. );
Дифференциальный диагноз. n n n n 3. Вазоренальная гипретензия. - на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни; - экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ; - секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния; - в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 2550 мг активность ренина повышается более чем на 150% от исходной величины); - 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч); - ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
Дифференциальный диагноз. n n n n n 4. Коарктация аорты. Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела. В отличии от гипертонической болезни характерно : - слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног; - полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь; - в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками; - пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется; - АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15 -20 мм рт. ст. выше чем на руках); - аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ; - рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
Дифференциальный диагноз. n n n n n 5. Атеросклеротическая гипертензия. Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок. - преобладает пожилой возраст ; - повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60 -100 мм рт. ст. ); - при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10 -25 мм. рт. ст. , а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления; - свойственны постуральные циркуляторные реакции; - другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка; - аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-Куковерова); - рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты.
Дифференциальный диагноз. n n n 6. Феохромоцитома. Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов. - при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой; - при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета; - положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0. 05 мг вызывает повышение АД на 60 -40 мм рт. ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз.
Дифференциальный диагноз. n n n n 7. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с: - полиурией; - никтурией; - жаждой ; - мышечной слабостью; -нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими параи тетраплигиями);
Дифференциальный диагноз. n n n n 7. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). В лабораторных анализах: - гипокалиемия, гипернатриемия; - гипоренинемия, гиперальдостеронемия; - уменьшение толерантности к глюкозе; - щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005 -1015); - не поддается терапии антагонистами альдостерона. Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: - стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно); - при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся. Для топической диагностики опухоли: - ретропневмоперитонеум с томографией; - УЗИ; - сцинтиграфия надпочечников; - аортография; - компьютерная томография.
Дифференциальный диагноз. n n n n n 8. Синдром Иценко-Кушинга. - АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно; - особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими; - расстройства половых функций; -багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин; - кожа сухая, угреватая, гипертрихоз; - снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет; - острые язвы желудочно-кишечного тракта; -полицитемия ( эритроцитов более 6 1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией; - повышенная экскреция 17 -оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.
Дифференциальный диагноз. n n 9. Центрогенные гипертензии. -отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни; - хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии; - признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).
Осложнения n n n Гипертонию часто сравнивают с молчаливым убийцей, т. к. ее эффекты на здоровье зачастую проявляются на поздних стадиях болезни. Запущенная гипертония - одна из главных причин инфарктов и инсультов. Но даже если страдающий гипертонией чувствует себя нормально и до инфаркта или инсульта, казалось бы, еще далеко, гипертония, если ее не лечить, отрицательно воздействует практически на все органы человеческого тела. Нарушения со стороны артерий Высокое артериальное давление в значительной мере способствует процессам огрубения артерий от аорты до артериол. Увеличивающееся давление на внутренние стенки сосудов способствует их большей восприимчивости к накоплению жировых элементов. Этот процесс известен под названием атеросклероз сосудов. Впоследствии развитие атеросклероза приводит к сужению просвета артерий и стенокардии (грудной жабы). Сужение артерий в ногах может вызывать такие симптомы, как боль и скованность при хождении. Это заболевание называется перемежающаяся хромота.
Осложнения n n n Тромбоз еще одна распространенная форма осложнений, наблюдающихся в артериях, измененных гипертонией. Тромб в коронарной (сердечной) артерии может привести к инфаркту, тромб в каротидной артерии, питающей мозг, - к инсульту. Запущенная в течение многих лет гипертония приводит к развитию опасного осложнения - аневризмы. Аневризма - это выпячивание стенки артерии (подобно выпиранию наиболее тонкого места в воздушном шарике). Со временем аневризма может разорваться, что приводит к опасным последствиям: внутренним кровотечениям, мозговым кровотечениям и инсультам. Повышенное давление также оказывает повреждающее действие и на маленькие артерии, правда, в несколько ином ключе. Мышечный слой, из которого построены стенки артерий, утолщается, сжимая сосуд, что препятствует нормальному току крови внутри него. Это может, например, привести к повреждению почек. Утолщение стенок внутриглазных сосудов и геморрагии приводят к полной или частичной потере зрения.
Осложнения n n Нарушения со стороны сердца Сердце - главный орган-мишень длительнотекущей гипертонии. Повышенное давление заставляет сердечную мышцу работать в усиленном режиме, чтобы обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом. Такая работа приводит к увеличению размеров сердца. На ранних стадиях увеличенное сердце обладает большей силой, для того чтобы эффективней качать кровь в артерии при повышенном давлении. Однако со временем увеличенная сердечная мышца может стать жесткой и слабой и перестать обеспечивать в достаточной мере потребность организма в кислороде.
Осложнения n n Нарушения со стороны мозга Кровеносная система призвана обеспечивать устойчивое снабжение мозга кислородом и питательными веществами. Если организм чувствует уменьшение объема крови, поступающей к мозгу, он немедленно включает компенсаторные механизмы, увеличивающие давление, и кровь из других органов перебрасывается в мозг. В этом случае сердце немедленно учащает свой ритм, а сокращение кровеносных сосудов брюшной полости и ног обеспечивает приток большего количества крови к мозгу. Как отмечалось ранее, при гипертонии артерии, снабжающие мозг кислородом, могут быть сужены благодаря накоплению в них жироподобных веществ. Это многократно увеличивает риск инсультов. То же самое может быть и при аневризмах. Закупорка артерий мозга может быть также кратковременной, обуславливающей временный перерыв в кровоснабжении определенного участка мозга. Такое явление в медицине называется микроинсульт. Даже если такой эпизод длится минуту, он требует немедленной консультации врача и терапии, т. к. риском в этом случае является развитие полноценного инсульта. Повторяющиеся эпизоды микроинсультов могут привести к ослаблению некоторых функций мозга, что в медицине обозначается термином 17 А-деменция.
Осложнения n n Нарушения со стороны почек Каждая почка состоит из миллионов мельчайших фильтров, которые называются нефронами. Ежедневно более 1 500 литров крови проходит через почки, где шлаки и отходы фильтруются и выводятся с образующейся мочой, а полезные вещества возвращаются в кровоток. Повышенное артериальное давление заставляет почки работать в усиленном режиме. Кроме того, повреждение мельчайших сосудов внутри почечных нефронов уменьшает количество фильтруемой крови. Впоследствии это может привести к редукции фильтрующей способности почек. В результате таких изменений белок выводится с мочой, прежде чем вернется в кровоток, а отходы, которые в норме выводятся, наоборот могут попадать в кровоток. Процесс приводит к тяжелому состоянию - уремии, а впоследствии и к почечной недостаточности, требующей периодического диализа или очистки крови.
Осложнения n n Нарушения со стороны зрения Как было отмечено ранее, на дне глазного яблока находится множество мельчайших кровеносных сосудов, которые особенно чувствительны к повышению давления. Через несколько лет неконтролируемой гипертонии могут начаться процессы дегенерации глазной сетчатки, обусловленные бедным кровоснабжением, точечными кровотечениями или накоплением холестерина в сосудах. Это состояние называется ретинопатия. Особенно высок риск развития ретинопатии у больных диабетом.
Немедикаментозное лечение n n n n - нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200 ккал в день ) с низким содержанием животных жиров; -потребление соли следует уменьшить до 5 г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное); - продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель. -ограничение употребления алкоголя: не более 30 г в расчете на спирт мужчинам и 15 г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина; -полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато-адреналовой системы; -регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания; -обучение больных методам релаксации, снятия стресса, а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств; -нормализация сна.
Лечение n n n n n 1. Ингибиторы АПФ. I поколение: Rp. : Сaptoprili 0, 025 N 30 (Capoten) DS: по 1 таб. 2 раза в сутки. Механизм действия: -ингибиция циркулирующих факторов ренинангиотензиновой системы; -ингибиция тканевой и сосудистой РАС; -снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах; -увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов; -уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока.
Лечение n n n n 1. Ингибиторы АПФ. Противопоказания: -двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, -беременность; -индивидуальная непереносимость. Кроме того можно применять из этой группы: -Enap 0, 005 ( Renitec ); II поколение: -Lisinopril 0, 025; ( активный метаболит эналаприла ) -Ramipril 0, 005 (Tritace); III поколение: -Cilasapril 0, 00125; (предлекарство) -Perindopril 0, 004.
Лечение n n n n 2. Антагонисты кальция. Rp. : Tab. Verapamili SR 0, 24 № 20 DS: по 1 таблетке в 8. 00. Механизм действия: -блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов; -уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II; -повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.
Лечение n n n 2. Антагонисты кальция. Показания: -гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии); -гипертонический криз (коринфар и его аналоги); -гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией; -гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем); -гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом; -гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией; -артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме; -тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации); -нефрогенная гипертония.
Лечение n n n n 2. Антагонисты кальция. Противопоказания: -атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема); -сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема); -синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема); -стеноз устья аорты; -беременность и лактационный период.
Лечение n n n 2. Антагонисты кальция. Препараты: 1 группа - фенилалкиламины: -верапамил 40 мг (Verapamili 0, 04; Phinoptini 0, 04; Izoptini 0, 04) -изоптин R (Phalicard 0, 24) 2 группа - дигидропиридины: -нифедипин 10 мг (Nifedipini 0, 01; Corinfar, Cordafen, Cordipin) -нитрендипин 20 мг (Nitrendipini 0, 02; Baypress) -исрадипин 5 мг (Isradipini 0, 005; Lomir) 3 группа - бензотиазепины: -дилтиазем 60 мг (Dilthyazemi 0, 06) -кардил 90 -180 мг (Cardili 0, 09 -0, 18)
Лечение n n n 3. Диуретики. - тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием: Rp. : Тав. Hpothiazidi 0. 025 N 20 DS: по 1 таб. 1 раз утром. Механизм действия: - уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек ; - в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ; Противопоказания : - тяжелая почечная недостаточность; - выраженные поражения печени ; - тяжелая форма сахарного диабета ; - подагра.
Лечение n n n n n 3. Диуретики. Кроме того можно применять из этой группы : - Oxodolinum 0. 05 ( Chlortalidone ); - Clopamidum 0. 002 ( Brinaldix); II поколение : - Indapamide 0. 0025 (Arifon) ; -сильнодействующие петлевые диуретики: Rp. : Furosemidi 0. 04 N 50 ( Lasix) DS: по 1 таб 1 раз утром. Механизм действия : - угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле. Противопоказания : - первая половина беременности; - гипокалемия ; - печеночная кома ; - терминальная стадия почечной недостаточности; - механическая непроводимость мочевыводящих путей.
Лечение n n n n 3. Диуретики. Кроме того из этой группы можно использовать: - Buphenoxum 0. 001 ( Bumetanid ); - Acidum etacrynicum 0. 05 (Uregit). - калий сберегающие диуретики: Rp. : Tab. Spironolactoni 0. 025 N 20 ( Verospiron ) DS: по 1 таб. 3 раза в день. Механизм действия: - конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные сегменты нефрона. Противопказания: - острая почечная недостаточность ; - нефратическая стадия хронического нефрита ; - азотемия ; - неполная АВ-блокада.
Лечение n n n n n 4. -адреноблокаторы. -Неизбирательные: Rp. : Тав. Anaprilini 0, 04 N 30 ( Inderal, Obsidan, Propranolol ) DS: по 1 таб. 2 -3 раза в день Механизм действия: Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связывается с -адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с: -уменьшением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений; -уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы; -снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;
Лечение n n n n n 4. -адреноблокаторы. Противопоказания: -синусовая брадикардия; -атриовентрикулярная блокада; -выраженная право- и левожелудочковая недостаточность; -бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму; -сахарный диабет; -беременность; -нарушения периферического кровотока;
Лечение n n n n 4. -адреноблокаторы. Кроме того можно применять из этой группы: -Oxprenololum 0, 02 ; -Pindololum 0, 01 (Visken); - Nadolol 0, 02 (Corgard). -Кардиоселективные: Rp. : Тав. Atenololi 0, 05 N 30 (Tenormin) DS: по 1/2 таб. /сут. Механизм действия: -является избирательным 1 -адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности. Противопоказания: -синусовая брадикардия; -АВ-блокада выше Iстепени; -кардиогенный шок; -бронхо-обструктивный синдром. - гипертриглицеридемия.
Лечение n n n 5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Rp. : Tab. Lozartani 0. 05 N 20 DS: по 1 тав. 1 раз в день. Механизм действия: - блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона. Противопоказания : - индивидуальная непереносимость; - пациенты с дегидратацией. - двусторонний стеноз почечных - беременность. Кроме того из этой группы можно использовать: - Гизаар ( Лозартан калия 0. 05+Гидрохлортиазид 0. 0125).
Лечение n n n n 6. -адреноблокаторы I поколение. Rp. : Tab. Prazozini 0, 001 N 30 (Minipress, Pratisolum) DS: по 1 таб. перед сном. Механизм действия: - снижают периферическое сопротивление ; II поколение. -Chinrini 0, 001, Doxazini 0, 001
Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии n n n n n “Ступенчатая схема. ” I ступень: немедикаментозная терапия (изменеие образа жизни). II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт. ст. , добавить монотерапию препаратом “первого ряда”: - ингибиторы АПФ; - -адреноблокаторы; - диуретики; - антогонисты кальция. III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы. IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп. V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.
Комбинации гипотензивных препаратов ( В. И. Метелица, 1996). n n n - диуретики -адреноблокаторы; - диуретики ингибиторы АПФ; - - адреноблокаторы дигидропиридиновые антагонисты кальция; - -адреноблокаторы 1 адреноблокаторы; - антагонисты кальция ингибиторы АПФ; - ингибиторы рецепторов ангиотензина II диуретики.
Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома злокачественной артериальной гипертензии. n n n n n I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного; II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня. Комбинация препаратов: - -адреноблокатор диуретик ингибитор АПФ; - -адреноблокатор диуретик антагонист кальция -блокатор; С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в терапию дополнительно включают: - миноксидил 0. 005 1 -2 раза в сутки; - простогландин Е 2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения; - нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0. 5 -1. 5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообрщения; - экстракорпоральные методы очистки крови: 2 -3 процедуры гемосорбции или плазмофереза ; при почечной недостаточностигемодиализ или гемофильтраци.
n n n n n Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний. Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ антагонист кальция Стенокардия напряжения -адреноблокатор дигидропиридиновый антагонист кальция Сердечная недостаточность Диуретик ингибитор АПФ Ингибитор АПФ амлодипин Лозартан диуретик Сахарный диабет Ингибитор АПФ антогонист кальция Ингибитор АПФ диуретик 1 -адреноблокатор дигидропиридиновый антагонист кальция Поражения почек Ингибитор АПФ антагонист кальция.
n n n n Физиотерапевтическое лечение. Принципы: - воздействие на ЦНС; - стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ; - улучшение почечных механизмов ; - воздействие на общую гемодинамику. Зоны: - задняя шейная, воротниковая зона ; - поясничная область; - синокаротидная область; - области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение ОЦК и нагрузки на сердце ); - область головы. Показания: - гипертоническая болезнь I-II стадии; - в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений.
Санаторно-курортное лечение. n n n Показания: I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях. III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.
Профилактика n Первичная профилактика ГБ направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни.
Скачать презентацию Гипертоническа я болезнь Гипертоническая болезнь греч hyper-
Гипертоническая болезнь.ppt