Гипертиреоз в практике врача терапевта Копина Маргарита Никифоровна

Гипертиреоз в практике врача терапевта Копина Маргарита Никифоровна Кафедра внутренних болезней ИМО Нов. ГУ

Терминология при тиреотоксикозе n Тиреотоксикоз – клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов Т 3, Т 4. n Гипертиреоз – термин относится к причинам тиреотоксикоза, вследствие которых ЩЖ продуцирует гормоны в избыточном количестве. n Тиреоидная автономия (функциональная автономия) – это спонтанный синтез и высвобождение тиреоидных гормонов независимо от тиреотропного гормона (ТТГ).

Различия в понимании терминов тиреотоксикоз и гипертиреоз n n Термины тиреотоксикоз и гипертиреоз – отнюдь не синонимы. Гипертиреоз – это всего лишь одна из причин тиреотоксикоза, пусть и самая частая. При гипертиреозе ЩЖ находится в состоянии гиперфункции, а при других видах тиреотоксикоза (например, при введении тиреоидных гомонов из вне или их секреция тератомой яичника) – в состоянии

Гипертиреоз (активация функции щитовидной железы) (1) (Кандрор В. И. , 2007) n Болезнь Грейвса (тиреостимулирующие антитела ) n Автономия ЩЖ: - токсическая аденома (доброкачественная опухоль ) - токсический многоузловой зоб (очаги функциональной автономии) n n Рак ЩЖ (очаги функциональной автономии) ТТГ-секретирующая аденома гипофиза (выброс ТТГ)

Гипертиреоз (активация функции щитовидной железы) (2) n Гипофизная резистентность к ТГ (мутация генов рецепторов к тиреоидным гормона n Опухоль трофобласта (ХГЧ – хориогонин человеческий) n Гестационный токсикоз (мутация гена р. ТТГ, повышающая чувствительность р. ТТГ к ХГЧ) n Неаутоиммунный аутосомнодоминантный гипертиреоз (конституционная активность р. ТТГ)

Тиреотоксикоз без гипертиреоза (блокада функции ЩЖ) Воспалительные заболевания: n n n Бессимптомный (безболевой) тиреоидит (выброс готовых запасов тиреоидных гормонов - ТГ ) Лекарственный тиреоидит (амиодарон) (выброс готовых запасов ТГ ) Инфаркт аденомы ЩЖ (выброс готовых запасов ТГ ) Радиационный тиреоидит (выброс готовых запасов ТГ ) Яичниковая струма (токсическая аденома в дермоидной опухоли яичника ) Экзогенные тиреоидные гормоны (применение ТГ с лечебной целью или (реже)

Определение синдрома тиреотоксикоза (Калинин А. П. , 2000) n Ø Тиреотоксикозом называют совокупность патофизиологических, клиниколаборатоных и анатомоморфологических нарушений, возникающих вследствие избытка тиреоидных гормонов и/или их усиленного действия на ткани, органы и системы. Тиреотоксикоз возникает в результате избытка тиреоидных

Определение синдрома тиреотоксикоза (Фадеев В. В. . Мельниченко Г. А, 2005) n Синдром тиреотоксикоза определяется клинической картиной: похуд. Ение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук, а порой всего тела, общая и мышечная

Значимость выявления синдрома тиреотоксикоза n n n Отдельные симптомы практически всех болезней, точнее имеющиеся при любом заболевании психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства, атрибутируют формальные признаки синдрома тиреотоксикоза (СТ). Кроме того, синдром тиреотоксикоза связан не только с патологией ЩЖ, но может сопровождать дисплазию или неоплазию других органов и тканей. Таким образом, диагностика тиреотоксикоза является важной

Выявление синдрома тиреотоксикоза – начало диагностического пути n Клинические симптомы синдрома тиреотоксикоза обычно служат лишь поводом к комплексной лабораторно-инструментальной диагностике, которая позволяет подтвердить наличие синдрома, а затем верифицировать его этиопатогенетический вариант.

Клиника тиреотоксикоза (1) (Стандарты мировой медицины 2004) Симптомы: n 1. Возбуждение и n n n раздражительность 2. Сердцебиение и тахикардия 3. Непереносимость жары, потливость 4. Тремор 5. Потеря или прибавка веса 6. Нарушения аппетита

Клиника тиреотоксикоза (2) (Стандарты мировой медицины, 2004) 8. Отеки ног 9. Периодический паралич 10. Сниженная переносимость физической нагрузки, одышка 11. Нарушения менструальной функции (скудные менструации) 12. Снижение фертильности 13. Психические расстройства 14. Бессонница 15. Нарушения зрения, светобоязнь, резь в глазах, диплопия, экзофтальм 16. Усталость, мышечная слабость

Клиника тиреотоксикоза (3) (Стандарты мировой медицины, 2004) 17. Увеличение ЩЖ (в зависимости от причины тиреотоксикоза) 18. Претибиальная микседема (при ДТЗ) n При осмотре следует обратить внимание на следующее: 1. Вес тела (похудение) 2. Пальпация, аускультация ЩЖ (размеры, наличие узлов, сосудистые шумы) 3. Состояние нервной и мышечной систем

Клиника тиреотоксикоза (4) (Стандарты мировой медицины, 2004) 4. Глаза (экзофтальм и другие глазные симптомы) 5. Кожа (теплая, влажная, бархатистая) 6. Сердечно-сосудистая система (ЧСС учащена, сердечный ритм – возможны нарушения, АД повышено) 7. Лимфатические узлы (могут пальпироваться в области шеи) и селезенка (может быть увеличенной)

Сердечно-сосудистые проявления тиреотоксикоза Симптомы сердцебиение тахикардия увеличение пульсового давления физическая утомляемость сердечные шумы одышка при нагрузке отеки нижних конечностей стенокардия ортопное Частот а (%) 85 95 75 65 50 45 5 3 – 5 3

Аутоиммунная офтальмопатия n n n Другие названия: тиреоидсочетающаяся офтальмопатия, орбитопатия, злокачественный экзофтальм, офта. Льмопатия Грэйвса и др. Это самостоятельное аутоиммунное заболевание, сочетающееся с ДТЗ, с определенными генами системы HLA (гистосовместимости) В-8, DR-4. Вовлекаются орбитальные ткани: мышцы, ретробульбарная соединительная ткань. Обнаруживаются антитела к фибробластам и мышечным клеткам орбиты, пролиферация фибробластов.

Классификация тиреотоксикоза (Г. А. Мельниченко и соавт. , 2000) (1) 1. Повышенная продукция тиреоидных гормонов ЩЖ 1. 1 ТТГ –независимый - дифузный токсический зоб (ДТЗ) - тиреотоксическая аденома - много (узловой) токсический зоб - йодиндуцированный тиреотоксикоз (йод-Базедов)

Классификация тиреотоксикоза (Г. А. Мельниченко и соавт. , 2000) (2) - высокодифференцированный рак ЩЖ - гестационный тиреотоксикоз - аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз 1. 2 ТТГ-зависимый: - тиреотропинома (ТТГ-секретирующая аденома); - синдром неадекватной продукции ТТГ (резистентность ТТГ-секретирующих клеток гипофиза к тиреоидным гормонам)

Классификация тиреотоксикоза (Г. А. Мельниченко и соавт. , 2000) (3) 2. Не связанный с повышенной продукцией тиреоидных гормонов: - тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, подострого вирусного и послеродового тиреоидитов; - ятрогенный - индуцированный приемом амиодарона

Классификация тиреотоксикоза (Г. А. Мельниченко и соавт. , 2000) (4) 3. Обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ: - struma ovari - функционально активные метастазы опухоли ЩЖ

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994) Степень n 0 n 1 n Характеристика n Зоба нет n 2 n Доли больше дистальной фаланги I пальца обследуемого Зоб пальпируется и виден

Оценка размеров щитовидной железы по данным УЗИ n Международные нормативы для лиц старше 18 лет зоб диагностируется: n У мужчин при объеме ЩЖ > 25 мл n У женщин при объеме > 18 мл n При нижней границе нормы 9 мл

Нормативы гормонов ЩЖ (высокочувствительным методом) Содержание гормонов этим методом: ТТГ 0, 24 – 2, 9 м. МЕ/л с. Т 4 9, 0 - 25 пмоль/л с. Т 3 4, 0 – 8, 0 пмоль/л n

5 вопросов, ждущие ответа при тиреотоксикозе 1. Верен ли диагноз тиреотоксикоза? n 2. Какова причина тиреотоксикоза? n 3. Какова степень тяжести тиреотоксикоза? n 4. Какие дополнительные факторы могут повлиять на выбор терапии? n Каково мнение пациента о видах лечения его заболевания? n

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) (1) Термин ДТЗ не лишен ряда существенных недостатков. 1) он характеризует лишь n макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения ЩЖ может не быть, с другой – он может быть не диффузным. 2) вместе с тем диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) (2) n n n Кроме того, во всем мире используется именно термин болезнь Грейвса, а в немецко - говорящих странах – болезнь Базедова. В США и Англии частота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случаев на 100 000 населения в год. Женщины заболевают БГ в 10 – 20 раз чаще. Соотношение больных женщин и мужчин колеблется от 5: 1 до 10: 1.

Определение понятия болезнь Грейвса (ДТЗ) n Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – системное аутоиммунное генетически опосредованное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ (АТ-р. ТТГ); клинически проявляется поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринной офтальмопатией,

Этиология болезни Грейвса (1) n n n Удельный вес генетических факторов в развитии БГ составляет 79%, а на средовые факторы, объясняющие фенотипическую вариабильность, приходится 21%. Среди факторов внешней среды, провоцирующих БГ, подозревают инфекцию, но это остается недоказанным. Данные о присутствии ретровирусов в ЩЖ не получили подтверждения. Второй фактор – это стресс. Стресс сопровождается усиленной секрецией кортизола, а глюкокортикоиды подавляют активность супрессорных Т-лимфоцитов. В результате аутореактивные лимфоциты

Этиология болезни Грейвса (2) n n Третий фактор – половые стероиды. Частота БГ у женщин почти в 10 раз выше, чем среди мужчин. Механизмы влияния женских половых гормонов на развитие БГ остаются неясными. Гипертиреоз часто развивается после родов, и его возникновение коррелирует с увеличением титра тиреостимулирующих антител. Наблюдается это обычно через 3 -6 мес после родов и считается проявлением «феномена отдачи» , то есть усиления иммунных реакций после их длительного подавления во время беременности. Важным фактором, провоцирующим БГ, является избыток йода. Избыточно

Патогенез ДТЗ Активация аутоиммунных процессов с синтезом тиреоидстимулирующих антител к рецетору ТТГ (р. ТТГ) Взаимодействие тиреоидстимулирующих антител с р. ТТГ на поверхности тиреоцита Повышение поглощения йода с последующим увеличением синтеза Т 4 и Т 3 Гиперплазия фолликулярной ткани (зобогенный эффект)

Патогенез ДТЗ Тиреоциты, блокированные тиреоидстимулирующими антителами, становятся нечувствительными к регулирующему воздействию ТТГ Концентрация ТТГ в крови снижается до неопределяемых количеств, концентрация Т 4 и Т 3 повышается

Другие ауотоантитела при ДТЗ При ДТЗ в сыворотке крови обнаруживаются аутоантитела и к другим антигенам ЩЖ - классические: - тиреоглобулину (АТ-ТГ) - тироксинпероксидазе (АТТПО), старое название этих антител n – к микросомальному антигену, но в меньших титрах, чем при аутоиммунном тиреоидите (АИТ).

Этапы диагностики при наличии синдрома тиреотоксикоза n Основные этапы диагностики следующие: клинический скрининг, т. е. предположительный диагноз тиреотоксикоза на основе характерных клинических симптомов; 2) УЗИ ЩЖ, позволяющее объективно оценить её размеры и анатомическую структуру; 3) Лабораторноая диагностика: гормональные исследования ЩЖ 4) уточняющие иммунологические тесты 5) сцинтиграфия ЩЖ, захват радиоактивного йода (по показаниям ) 1)

Лабораторное исследование при тиреотоксикозе (1) n n 1. Определение ТТГ высокочувствительым методом. При тиреотоксикозе любой этиологии (кроме вызванного избыточной секрецией ТТГ гипофизом) снижение уровня ТТГ – самый чувствительный признак тиреотоксикоза. 2. Свободный Т 4 и Т 3. Если хотя бы один из них повышен – речь идет о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в норме – о субклиническом 3. Антитиреоидные антитела АТ-ТГ, АТ-ТПО, АТр. ТТГ. Это наблюдается в 70 – 80% случаев БГ. 4. УЗИ исследование: примерно в 80% случаев при БГ обнаруживается диффузное увеличении ЩЖ, кроме того, этот метод может выявить гипоэхогенность ЩЖ, характерную для

Лабораторное исследование при тиреотоксикозе (2) n n 5. Сцинтиграфия ЩЖ: при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Необходима она в диагностически неясных случаях, а также при наличии узловых образований в ЩЖ, которые пальпируются или превышают диаметр 1 см (по данным УЗИ). 6. Тонкоигольная биопсия (ТАБ) ЩЖ при наличии узловых образований , подозрительных на опухоль.

Степени тяжести тиреотоксикоза (прежняя классификация) n Легкая – пульс не более 100 уд. в мин. , потеря массы тела 3 -5 кг, глазные симптомы отсутствуют или не резко выражены, поглощение J 131 через 24 часа повышено. n Средняя – пульс 100 -120 уд/ мин, выраженная потеря массы тела – до 8 -10 кг, выраженный тремор рук, туловища, повышение систолического и пульсового давления, поглощение J 131 повышено с первых часов исследования. n Тяжелая – пульс более 120 уд. в мин, похудение достигает степени кахексии, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность – «тиреотоксическое» сердце. Нарушение функции печени. Миопатия. Нередко надпочечниковая недостаточность.

Клинические формы гипертиреоза (Дедов И. И. , 2000) n n n Субклини ческий Манифес тный n n Осложне нный n Явная клиническая симптоматика отсутствует, уровень свободного и общего Т 4 в пределах нормы, уровень ТТГ < 0, 2 м. Ме/л Явная клиническая симптоматика, уровень свободного и общего Т 4 высокий, уровень ТТГ < 0, 2 м. Ме/л или не определяется Осложнения, обусловленные дисфункцией ЩЖ: мерцательная аритмия

Состояния при гипертиреозе на фоне лечения (Дедов И. И. , 2000) n n n Декомпен -сация Компенсация Рецидив n n n Характерные клиническая картина тиреотоксикоза и гормональные нарушения Клиникческая симптоматика отсутствует, показатели гормонального исследования крови, как правило, в пределах нормы Возобновление клинических симптомов и гормональных нарушений после прекращения лечения или спонтанно после ремиссии

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (1) n n n При преимущественном вовлечении сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе может создаться впечатление о заболевании сердца – ИБС, кардиомиопатии, ревматизме, ревматическом пороке сердца, миокардите, а не о заболевании ЩЖ. Жалобы больных на сердцебиение, ощущение перебоев, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, одышку; У таких больных выявляются постоянная синусовая тахикардия, мерцательная аритмия, сначала пароксизмальная, а потом и постоянная, экстрасистолия, признаки недостаточности кровообращения.

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (2) n n Со временем определяется расширение границ сердца, систолический шум на верхушке (функциональный или в результате относительной недостаточности митрального клапана). Нередко развивается артериальная гипертензия с большим пульсовым давлением (повышено САД и снижено ДАД). Нередко боли в области сердца, обусловленные повышенной потребностью миокарда в кислороде. Вместе с тем ДТЗ может протекать с брадикардией (это так называемая

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (3) n n Вторыми по частоте проявлениями тиреотоксикоза являются нервнопсихические расстройства, которые во многом зависят от преморбидных особенностей личности и возраста пациента. Они могут проявляться эмоциональной лабильностью, раздражительностью, различными астеническими жалобами. Выраженная эмоциональная лабильность, астенические реакции, многообразие жалоб наводят на мысль о нейроциркуляторной дистонии и таким образом затрудняют своевременную дигностику тиреотоксикоза.

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (4) n n У больных старше 40 – 50 лет клиническая картина тиреотоксикоза может напоминать церебральный атеросклероз: снижение памяти на текущие события, нарушение способности к адаптации, уменьшение запаса слов. Крайними проявлениями становятся психозы, что говорит о неблагоприятном прогнозе болезни. Выраженное похудение, субфебрилитет заставляют искать онкопатологию или туберкулез.

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (5) n n Поражение ЖКТ, в частности, печени, может доминировть в клинической картине тиреотоксикоза. Обычно поражение печени ограничивается дистрофическим изменениями, но в более тяжелых случаях бывает хронический гепатит и даже цирроз печени. Если при гепатомегалии отмечаются лихорадка и желтуха, то среди обсуждаемых диагнозов фигурирует острый вирусный гепатит; если имеется похудение на таком фоне, особенно у

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (6) n Поражение ЖКТ, обусловленное снижением желудочной секреции, внешней секреции поджелудочной железы и ускорением перистальтики кишечника, проявляется диареей, болями различного характера, рвотой. При доминировании подобной симптоматики рождаются предположения о самостоятельной патологии кишечника, поджелудочной железы, желудка.

Трудности дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (7) n n Офтальмопатия, которая может быть двусторонней или односторонней, не является следствием только ДТЗ, а может встречаться при аутоиммунном тиреоидите, гидроцефалии, опухолях глазниц, внутриглазничных гематомах, воспалительных процессах в глазнице Таким образом, диагностика болезни Грейвса (ДТЗ) в терапевтическом практике достаточно трудна. Кроме

Атипичные формы ДТЗ n n n Апатетическая (апатическая, анэмоциональная) – встречается у пожилых больных. У этих пациентов нет свойственной ДТЗ возбудимости, эмоциональной лабильности. Напротив, у них отмечается психическая заторможенность. Fat – Basedov (тучный Базедов) – вариант заболевания с увеличенной массой тела, связанный, предположительно, с гиперинсулинизмом. Вместо похудания – прибавка массы тела, но остальные симптомы ДТЗ обычные. Ваготоническая форма ДТЗ - может протекать с брадикардией, ЧСС не превышает 80 уд/мин.

Диагноз болезни Грейвса устанавливается на основании: n n n n n - характерных жалоб - данных анамнеза (болезнь ЩЖ у самого пациента или его родственников) - клинических симптомов тиреотоксикоза - офтальмопатии - диффузного увеличения ЩЖ при пальпации - повышения уровня свободных Т 4 и Т 3 - снижения уровня ТТГ < 0, 1 м. МЕ/л - данных УЗИ ЩЖ: увеличение объёма ЩЖ, низкая эхогенность, неоднородность эхоструктуры ткани ЩЖ - повышенного диффузного захвата

Наличие иммунного тиреотоксикоза подтверждается n n - высоким уровнем антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-р. ТТГ( (радиорецепторный метод, нормальный уровень < 0, 7 МЕ/л) - наличием антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксидазе (АТ-ТПО)

Функциональная автономия (ФА) щитовидной железы n n Около 30% населения РФ страдает различными формами тиреоидных расстройств. Столь огромные масштабы заболеваемости прежде всего связаны с йодной недостаточностью. Функциональная автономия ЩЖ (ФА ЩЖ) -является йоддефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в ЩЖ автономно функционирующих участков.

Патогенез функциональной автономии ЩЖ (1) n n При ФА клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Клиническим проявление ФА является тиреотоксикоз. В условиях йодной недостаточности ЩЖ стимулируется двояким образом: с одной стороны – ТТГ, с другой – внутриклеточными стимуляторами роста (инсулиноподобным фактором роста – ИФР, эпидермальным ростовым фактором - ЭФР, фактором роста фибробластов – ФРФ,

Патогенез функциональной автономии ЩЖ (2) n n Исходно клетки ЩЖ обладают разным потенциалом роста и по-разному реагируют на стимуляцию. Клетки, обладающие большей пролиферативной активностью, в условиях йодной недостаточности начинают быстро расти и делиться, образуя гиперактивные участки. Ускорение клеточной пролиферации в этих участках способствует мутагенезу. Мутации, приводящие к автономии ЩЖ, называются активирующими. Из

Патогенез функциональной автономии ЩЖ (3) n n n Эти мутации лежат в основе возникновения большинства гиперфункционирующих аденом ЩЖ. В зобно измененной ЩЖ наиболее активно пролиферирующие группы клеток или фолликулов образуют отличные от окружающей ткани участки или «узлы» . Узел редко бывает одиночным. Как правило, их много. В ряде случаев в результате соматической мутации часть узлов приобретает

Клиника функциональной автономии щитовидной железы (1) n n Крайнним проявлением ФА ЩЖ является узловой или многоузловой токсический зоб (МТЗ). Эти состояния характеризуются признаками тиреотоксикоза. Функциональную автономию ЩЖ необходимо отличать от других форм тиреотоксикоза и йоддефицита, поскольку при автономных узловых образованиях нельзя назначать препараты йода и левотироксина!

Клиника функциональной автономии щитовидной железы (2) n n Процесс развития данной патологии растянут во времени, и, как правило, формирование узлового зоба и МТЗ наиболее часто встречаются у лиц пожилого возраста, у которых нередко бывает скудная клиническая симптоматика, единственным проявлением заболевания может быть сердцебиение или аритмия. Своевременная диагностика осложняется тем, что большинство пациентов не предъявляют какие-либо специфические жалобы и данная

Клинические особенности ФА ЩЖ (1) n Обычные симптомы тиреотоксикоза – зоб, n пучеглазие, тахикардия, похудание, потливость, тремор рук и тела, повышенная возбудимость – могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать. В клинике, как правило, доминирует сердечно-сосудистые (сердцебиение, нарушения сердечного ритма, недостаточность кровообращения) и психические расстройства (апатия, депрессия), отсутствие аппетита, слабость. n · ФА является наиболее частой причиной тиреотоксикоза в пожилом

Клинические особенности ФА ЩЖ (2) n n Избыток тиреоидных гормонов ведет к остеопении, является фактором риска остеопороза и переломов у пожилых. Часто больные страдают сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта, неврологическими заболеваниями, что маскирует основную причину заболевания. n Пациенты редко приходят к

Клинические особенности ФА ЩЖ у пожилых (1) n n n У больных пожилого возраста наблюдается часто «апатетическая» форма тиреотоксикоза: снижение массы тела, у некоторых больных отмечаются выраженная психическая заторможенность, апатия, адинамия, и на этом фоне - мерцательная аритмия, сердечная недостаточность. иногда – проксимальная миопатия при отсутствии психомоторного возбуждения. Для лиц пожилого возраста серьезную опасность представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза, наиболее частый из которых – тахикардия, повышена частота желудочковых аритмий, особенно у больных с предшествующей сердечной патологией,

Клинические особенности ФА ЩЖ у пожилых (2) n n n У ряда больных может быть сердечная блокада, исчезающая после восстановления эутиреоза. У больных с тиреотоксикозом и мерцательной аритмией повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе может развиться дилатационная кардиомиопатия, обусловливающая снижение

Диагноз функциональной автономии ЩЖ устанавливается на основании (1): n n клинических симптомов тиреотоксикоза отсутствии офтальмопатии определение уровней ТТГ, Т 3 и Т 4; при явном тиреотоксикозе ТТГ < 0, 1 м. МЕ/л, содержание Т 3 Т 4 повышено; при субклиническом тиреотоксикозе ТТГ снижен, содержание Т 3 и Т 4 в норме. Отсутствии иммунологических

Диагноз функциональной автономии ЩЖ устанавливается на основании (2): n n УЗИ ЩЖ - увеличена и в ней обнаруживают один или множественные узлы. Сцинтиграфия дает возможность определить функциональную активность узлов ЩЖ. При сцинтиграфии выявляется очаг повышенного поглощения изотопа ( «горячий узел» ), тогда как в остальной ткани ЩЖ поглощение снижено. До сих пор единственным методом диагностики, позволяющим выявить ФА ЩЖ, остается сцинтиграфия! Пункция узла с морфологичесим

Лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса n Ø Ø Ø В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых имеет свои недостатки. Поскольку при БГ речь идет об аутоиммунном процессе, то нужно помнить, что, как и хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом идеологически должны восприниматься лишь как удаление из организма «органа-мишени» для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. Консервативное лечение. Оперативное лечение. Терапия радиоактивным йодом

Консервативное лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса n n n Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях (30%) приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. Практически бессмысленно, и небезопасно для пациента назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12 – 24 месяца тиреостатической терапии.

Консервативное лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса (2) n n n Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи. Оптимальное лечение БГ до сих пор представляется неясным. Не существует рекомендаций, основанных на каком-либо уровне доказательности, по выбору метода лечения у взрослых пациентов с БГ. Длительную терапию БГ (12 – 18 мес)

Консервативное лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса (3) Ø Ø Ø - впервые выявленный диффузный зоб небольших размеров (до 40 мл) - отсутствие клинически значимых узловых образований - отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза - достаточная комплаетность пациента Выбор метода лечения может определяться рядом дополнительных факторов, таких как возможность квалифицированного контроля за

Консервативное лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса (3) 1. Тиреостатики: начальная доза тиамазола (мерказолила) 20 -40 мг/сут, пропицила 200400 мг/сут до достижения эутиреоза. В среднем этот этап занимает 3 -8 недель. 2. Постепенное снижение дозы тиамазола на 5 мг, пропицила на 50 мг в течение 5 -7 дней до поддерживающей дозы 5 -7 мг тиамазола или 50 -100 мг пропицила. 3. На стадии эутиреоза – добавление к терапии тиреостатиками гормона ЩЖ левотироксина 50 -100 мкг (терапия «блокируй и замещай» ) для предотвращения развития

Консервативное лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса (4) 4. Продолжительность лечения составляет 1218 мес (если нет показаний к оперативному лечению и тиреостатики не применяются в качестве предоперационной подготовки). 5. В качестве симптоматической терапии назначают β-адреноблокаторы до нормализации ЧСС, после чего дозу снижают до полной отмены. Кроме того, β-адреноблокаторы устраняют тремор, потливость, тревожность. Используют анаприлин, обзидан, индерал и др.

Консервативное лечение тиреотоксикоза при болезни Грейвса (5) Дозы от 40 до 160 -200 мг/сут. Признаки адекватности дозы: уменьшение ЧСС, болевых ощущений в сердце. Эффект наступает обычно в течение 5 -7 дней, затем дозу уменьшают, вплоть до отмены. v Среди побочных эффектов тиреостатиков – лейкопения, агранулоцитоз; у 1 -5% больных бывают аллергические реакции в виде кожных сыпей с зудом, тошнотой.

Мониторинг больных ДТЗ в процессе лечения Контроль уровня Т 4 1 раз в 1 месяц. n Контроль уровня ТТГ высокочувствительным методом 1 раз в 3 месяца. n УЗИ ЩЖ для оценки динамики объема железы 1 раз в 6 месяцев. n Определение лейкоцитов и тромбоцитов в крови: - 1 раз в неделю в 1 -й месяц тиреостатической терапии - 1 раз в месяц при поддерживающей терапии. n

Типичные ошибки при консервативном лечении ДТЗ 1. Прерывистые курсы. n 2. Неадекватный контроль лечения. n 3. Повторное назначение длительной тиреостатической терапии при рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в течение 12 -18 мес. n

Принципы лечения кардиальных проявлений тиреотоксикоза Терапия тахиаритмии или нагрузочно-зависимых симптомов ü - β-адреноблокаторы - блокаторы кальциевых каналов (при противопоказаниях к β-адреноблокаторам) Лечение сердечной недостаточности - β-адреноблокаторы (показаны при «частотно-зависимой» сердечной недостаточности и для управления ЧСС при мерцательной аритмии) Ø - диуретики Ø - сердечные гликозиды (дигоксин в дозах, превышающие обычные поддерживающие и

Хирургическое лечение при ДТЗ n n n n n Рецидив ДТЗ после полноценной тиреостатической терапии ДТЗ с тяжелым течением Большие размеры ЩЖ (> 40 мл) Наличие узла Аллергия на тиреостатики ДТЗ у беременных (во 2 -м триместре) Некомплаентность пациента (социальные показания) Признаки сдавливания окружающих органов. Загрудинный зоб.

Хирургическое лечение при ДТЗ (2) n n На основании имеющихся данных, радикальное лечение БГ должно применяться и у детей – либо радиойодтерапия, либо хирургическое. При выборе хирургического вмешательства в качестве метода радикального лечения БГ рекомендуется тотальная

Противопоказания к хирургическому лечению при ДТЗ n n Рецидив тиреотоксикоза после полноценной тиреостатической терапии Инфаркт миокарда менее 2 -х месяцев назад Острое нарушение мозгового кровообращения меньше 2 -х месяцев назад ДТЗ в сочетании с лимфопролиферативными и онкологическими заболеваниями

Терапия ДТЗ радиоактивным йодом Во всем мире большая часть пациентов с БГ получает именно терапию I 131. С успехом используется для лечения и детей, и лиц пожилого возраста. В отечественной эндокринологии этот метод фактически отсутствует. n Если после курса тиреостатической терапии у пациента развивается рецидив тиреотоксикоза, предпочтительным методом повторного лечения является терапия радиоактивным йодом. · У пожилых пациентов и при сопутствующих сердечно-сосудистых n

Лечение функциональной автономии (ФА) - радиоактивнй йод - - хирургичческое n n - До применения радикального лечения необходимо устранить симптомы тиреотоксикоза. Назначаются те же препараты, что и для лечения ДТЗ: производные имидазола (тирозол, карбимазол, метизол, мерказолил) и тиоурацила (пропилтиоурацил, пропицил). Начальная доза мерказолила 20 – 30 мг/сут. Через 3 – 4 недели удается достичь компенсации тиреотоксикоза. При нарушениях ритма сердца назначают βадреноблокаторы ( пропранолол, обзидан, анаприлин). Обычная доза пропранолола – 20 – 40 мг каждые 4 – 8 часов. По мере

И последнее (о надеждах) n n Непосредственной причиной аутоиммунного тиреотоксикоза являются стимулирующие антитела к рецептору ТТГ (с. АТ - р. ТТГ). Продукция этих антител инициируется путем акивации В-лимфоцитов и их трансформации в плазматические клетки, продуцирующие антитела В-лимфоциты имеют уникальный поверхностный маркер – CD 20, и назначение ритуксимаба, антител к CD 20, приводит к уменьшению количества этих клеток и ремиссии ревматоидного артрита. Ритуксимаб – антитела, снижающие количество В-лимфоцитов, - способен индуцировать более продолжительную

Спасибо за терпение!