Гипертензия во время беременности Д мед н профессор

Гипертензия во время беременности Д. мед. н, профессор Заболотнов Виталий Александрович

Преэклампсия n n n Возникает примерно у 3% беременных и в мире является причиной 100000 материнских смертей Исход для плода – плацентарная недостаточность и ятрогенная недоношенность Является причиной рождения 25% всех глубоко недоношенных младенцев (< 1500 g) Andrew H Shennan Recent developments in obstetrics BMJ 2003; 327: 604– 8

ГЕСТОЗ n Gestosis toxicosis graviditatis n Gestatio от слова gestare носить является синонимом сл. Graviditas n Hipertensia гипертензия n Proteinuria протеинурия n Eodema – генерализованные отёки

Классификация по уровню АД Артериальная гипертензия Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, мм рт. ст. 1 степени (мягкая) 140 159 90 99 2 степени (умеренная) 160 179 100 109 3 степени (тяжелая) > 180 > 110 Изолированная > 140 <90

Преэклампсия: невозможно предотвратить среди населения, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной n возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) антигипертензивными средствами (возможно, восполнением объема плазмы, если необходимо) и противосудорожными n никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы n

Схема патогенеза гестоза и гипертензии беременных

Ведущие звенья патогенеза: Нарушение иммунологической адаптации n генерализованная вазоконстрикция n гиповолемия n нарушение реологических свойств крови n развитие ДВС синдрома n

Классификация (l. SSH*, 2000) n n n n Хроническая гипертензия (010) Гестационная гипертензия (013) Транзuторная Хроническая Преэклампсия/эклампсия Преэклампсия лёгкой степени; Преэклампсия средней степени; Преэклампсия тяжёлой степени; Эклампсия. Во время беременности, родов, послеродовом периоде, неуточнённая по сроку. Объединенная преэклампсия (011) Гипертензия неуточненная (016)

Определения Протеинурия >0, 3 г/24 часа или n 0, 3 г/л или 1+ в двух образцах мочи с интервалом не менее 4 часов n

Диагностические критерии тяжести преэклампсии Диaгноз Гестационная гипертензия или легкая преэклампсия Преэклампсия средней тяжести Диаст. АД, мм Протеинурия, г/суг 90 -99 0, 3 -1, 0 100 -109 1, 0 -5, 0 Другие признаки Отеки на лице, руках, головная боль Тяжелая преэклампсия > 110 >5, 0 Отеки генерализованные, значительные головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастрии или/и правом подреберье, гиперрефлексия, олигурия « 500 мл/суг), тромбоцитопения Эклампсия > 90 > 0, 3 Судорожный приступ (один или больше)

Отеки n n Отек кистей рук и нижних конечностей часто является нормальной физиологической реакцией (50 -80%) на увеличение кровообращения и прибавку в весе во время беременности Почти бесполезен как признак преэклампсии (кроме случаев внезапного или сильного отека), при неправильном использовании приводит к необоснованной гипердиагностике

Первичное лабораторное обследование: n n n общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коaгyлограмма, Ал. АТ и Ас. АТ, группа крови и резус фактор (в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, креатинина, мочевины, мочевой кислоты. плазмы, электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.

Лекарственные средства n n n Симптоматические лекарственные средства не оказывают влияния на прогрессирование болезни и лишь до некоторой степени предотвращают угрожающие для жизни осложнения Чрезмерное потребление лекарственных средств может замаскировать симптомы надвигающейся эклампсии или гипоксии плода или синдрома HELLP Единственный эффективный метод лечения – родоразрешение как только создается угроза для жизни женщины и/или плода

Показания для назначения мочегонных средств n n n Отёк лёгких Острая левожелудочковая недостаточность Острая почечная недостаточность Уровень диастолического АД>120 мм рт ст Массивная инфузионная терапия без контроля уровня ЦВД или наличии олиго анурии.

Гипотензивные препараты более замедленного действия (1) n n n Метилдопа Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является а-метилдофа изза доказанной безопасности для плода; подавляет гипертензивную активность симпатической нервной системы и регулирует повышенное кровяное давление в течение 6 -12 часов; вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов; Метилдопу назначают по 1 -2 (250 -500 мг) таблетки 3 -4 раза в сутки, максимальная суточная доза 3 г (12 таблеток); действие препарата проявляется через 2 часа и длится в течение 6 -8 часов.

Гипотензивные средства короткого действия (2) n n n Антагонисты кальция Наиболее часто используемый агент нифедипин (адалат, прокардиа) Назначают по 10 30 мг 3 раза в день максимальная дозировка 90 мг/день. Существенное снижение АД наблюдается в период от 5 до 10 мин. после сублингвального введения нифедипина, пик эффект – в период 30 60 мин. после введения продолжительность действия приблизительно 6 8 часов. К сожалению, он вызывает головные боли значительно чаще, чем гидралазин.

О присоединении тяжёлой преэклампсии n n n n диастолический АД > 110 мм рт. ст. ; головная боль; нарушение зрения; боль в эпигастральном участке или правом подреберье; признаки печеночной недостаточности, повышение активности Ал. А Т и Ас. АТ; олигурия < 25 мл/ч); тромбоцитопения < 100 на 10 в 9 степени/л); признаки ДВС синдрома;

Наблюдение n n n Контроль уровня сознания; Контроль и регистрация объема мочи, и если матери трудно использовать судно, то необходим постоянный катетер; олигурия говорит о плохом прогнозе; Центральное венозное давление позволяет определить адекватный объем циркулирующей жидкости; Нельзя использовать диуретики; Внимательное наблюдение за состоянием плода, с использованием УЗИ (Допплер) или кардиотакографа (при возможности ).

Антигипретензивная терапия при уровне диастолического АД более 110 мм рт ст (1) n n Лабетолол (трандат, нормодин) – β адренергический блокатор. 10 мг в/в первая доза, затем каждый раз двойная через каждые 10 мин (20; 40; 80 мг), до максимальной кумулятивной дозы 300 мг. При отсутствии лабеталола возможно применение нuфедипина 5 10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык

Антигипретензивная терапия при уровне диастолического АД более 110 мм рт ст (2) n Гuдралазuн: 20. 0 мг (1 мл) препарата растворяют в 20, 0 мл 0, 9% раствора хлорида нaтpия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится до безопасного уровня (90 100 мм рт. ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5 10 мг каждый час или 12, 5 мг внутримышечно каждые 2 часа.

Антигипретензивная терапия при уровне диастолического АД более 110 мм рт ст (3) n Клонидин: 0, 5 1 мл 0, 01% раствора внутривенно или внутримышечно или 0, 15 0, 2 мг под язык 4 6 раз в день.

Магнезия для лечения РКИ Эклампсия доказало, что магнезия является препаратом выбора в лечении эклампсии (для предупреждения повторяющихся приступов) Which anti-convulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995; 345: 1455 -63

Магнезия для профилактики n n n Риск эклампсии был 0. 8% на фоне магнезиальной терапии в сравнении с 1. 9% в контрольной группе Это значит, 11 предотвращённых эклампсий на 1000 пролеченных женщин Была тенденция к снижению материнской смертности (относительный риск 0. 55, 95% доверительный интервал 0. 26 -1. 14) Duley L. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877 -90

Скорость введения 3, 33% раствора сульфата магния Доза сульфата Скорость введения магния (в мл/ч. перерасчете на сухое вещество) капель/мин. 1 г/ч. 33, 33 10 -11 1, 5 г/ч. 50 16 -17 2 г/ч. 66, 66 22 3 г/ч. 100 33 4 г/ч. 133, 33 44

Уровень Mg. SO 4 в сыворотке крови n n n n Нормальные пределы 0, 75 1, 25 ммоль/л Эфф. противосуд. уровень 2, 5 ммоль/л Безопасная граница 3, 75 ммоль/л Исчезновение рефлексов 5, 0 ммоль/л Угнетение дыхания 7, 5 ммоль/л Остановка сердца 15, 0 ммоль/л Антидот препараты кальция

Внимание! n Следует иметь в наличии глюконат кальция (1 ампула = 1 г) в качестве антидота токсическому действию сульфата магния в тех случаях, когда он используется

Критерии окончания магнезиальной терапии n n Прекращение судорог Отсутствие гипререфлексии, судорожной готовности Стойкое снижение диастолического АД – 90 100 мм рт. ст. Нормализация диуреза >50 мл/ч

Применение диазепама при тяжелой пре- и эклампсии n n 10 мг (2 мл) внутривенно на протяжении 2 минут в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия. Если судороги восстановились или нe прекратились повторить стартовую дозу. При превышении дозы 30 мг в 1 час. может возникнуть угнетение или остановка дыхания у больной! 40 мг растворяют в 500 мл 0, 9% раствора хлорида натрия или растворе Рингера и вводят внутривенно со скоростью 22 мл/ч (6 7 капель за минуту). Если является возможность введения шприцевым дозатором, устанавливают скорость1, 5 1, 75 мг диазепама в час. При необходимости суточную дозу можно повысить до 80 мг. Возможное внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждые 3 4 часа.

Инфузионная терапия n n n Общий объём – 30 35 мл/кг с добавлением объёма нефизиологических потерь (кровопотеря) Скорость введения – 85 мл/ч или почасовой диурез + 30 мл/ч Препарат выбора – изотонические солевые растворы При необходимости восстановления ОЦК – растворы гидроксиэтилкрахмалы 6% или 10% Донорская свежезамороженная плазма Не используются гипоосмолярные растворы – 5% и 10% раствор глюкозы, «поляризующие» смеси

При использовании альбумина при гиповолемии, гипоальбуминемии или ожогах риск гибели больного увеличивается на 6% n n n Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomised controlled trials. Br Med J 317: 235 240, 1998.

Участок ишемии

А – норма; В –участки склероза

Кровоизлияния в желудочки и ткани головного мозга

Главные цели экстренной помощи при эклампсии прекращение судорог; n восстановление проходимости дыхательных путей. n

Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорог предупреждение повторных судорожных приступов; n устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического); n профилактика аспирационного синдрома; n неотложное родоразрешение n

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИВЛ n n n n эклампсия во время беременности; эклампсическая кома или эклампсический статус; острый респираторный дистресс синдром взрослых (III стадия); судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза; объединение преэклампсии/эклампсии с шоком любого генеза. прогрессирование острой коагулопатии; кровопотеря во время операции больше 15 мл/кг (удлиненная ИВЛ к стабилизации жизненных функций организма и восстановление ОЦК)

Критерии прекращения ИВЛ n n n Восстановление сознания Отсутствие судорог Стабилизация гемодинамики Стабилизация системы гемостаза Восстановление кислородной ёмкости крови (гемоглобин >80 г/л, Sa. O 2>95%) Прекращение действия препаратов угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики и т. д. )

Эклампсия без ИВЛ n n n Приступ во время схваток или после родов После приступа сохранены элементы сознания АД не более 170/100 мм рт. ст. Отсутствует субарохноидальное кровоизлияние Отсутствует острая неврологическая симптоматика Отсутствуют другие показания для ИВЛ

Показания для экстренного Кесарева сечения n n n n Эклампсия Острая почечная недостаточность Кровоизлияние в мозг Отслойка сетчатки глаза ПОНРП Отёк лёгких HELLP синдром

ПОНРП

МАТКА КУВЕЛЕРА

HELLP-синдром n n n H: Haemolysis микроангиопатическая гемолитическая анемия (мазок крови) EL: Elevated Liver enzymes повышение концентрации ферментов печени, АЛТ, АСТ, ЛДГ LP: Low Platelet count тромбоцитопения до 100 на 10 в 9 степени на литр

Кровоизлияния в печень

Подкапсульная гематома печени

Эфферентные методы (принципы) n n Диффузия Фильтрация Сорбция Гравитация центрифугирование

Эфферентные методы n n n Гемодиализ и перитониальный диализ Гемосорбция и плазмосорбция Плазмаферез Каскадная плазмофильтрация Иммуносорбция Изолированная ультрафильтрация

Эфферентные методы (эффекты) n n Детоксикация Реокоррекция Иммунокоррекция Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам

Наблюдение после выписки из стационара после тяжёлой преэклампсии, эклампсии n n n Если требуется гипотензивная терапия то еженедельно осмотр терапевта, о. а. мочи, креатинин При сохраняющейся через 3 недели гипертензии госпитализация в терапевт. отд. Диспансерное наблюдение проводится в течение года

Наблюдение после выписки из стационара после тяжёлой преэклампсии, эклампсии n n n Объём и сроки обследования: Общ. ан. мочи – через 1. 3, 6, 9, 12 месяцев после родов; Общий анализ крови – через 1 и 3 месяца; Офтальмоскопия – через 1, 3, 12 месяцев; ЭКГ – через 1 месяц; Измерение АД при каждом посещении врача любого профиля.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

n n Гипотензивные препараты более замедленного действия (2) лабеталол и атенолол, Бета-блокаторы, такие как сдерживают активность симпатической нервной системы и вызывают меньше побочных явлений, чем метилдопа. плода установлена. Лабетолол (трандат, нормодин) – β адренергический блокатор. Назначают по 100 400 мг 2 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза 2400 мг. Противопоказания гиперчувствительность к препарату, брадикардия, астма, блокады сердца, сердечная недостаточность Неблагоприятные эффекты – брадикардия у матери и плода, гипотензия, бронхоспазм.

Гипотензивные препараты более замедленного действия (3) n n Клонидин центральный α 2 адреноагонист во многом аналогичного с метилдопой действия, единственное отличие – начинает действовать раньше (примерно через 30 минут) Назначается по 0, 075 0, 2 мг 2 4 раза в сутки. Для быстрого снижения АД, 0, 15 0, 2 под язык или 0, 5 1, 0 мл 0, 01% раствора в/м или в/в Максимальная суточная доза 1, 2 мг