Гипертензия связанная с беременностью Гипертензии беременных n

Гипертензия связанная с беременностью

Гипертензии беременных n n ГБ – это синдром полиорганной и полисистемной недостаточности, развивающийся во второй половине беременности. Инфузионно-трансфузионная плацентарная недостаточность различной степени тяжести приводит к несоответствию возможностей адаптационных систем организма беременной потребностям развивающегося плода.

Гипертензии беременных n n Частота ГБ по данным ВОЗ 0, 51% - 38, 4%, по данным стран СНГ 6, 9 -14%. В РК отмечается рост частоты ГБ с 15, 2% в 1998 г до 26, 7% в 2002 г. В структуре материнской и перинатальной смертности ГБ занимает 2 -3 место По рекомендациям ВОЗ в настоящее время вместо термина «гестоз» применяется «гипертензия беременных»

В СССР было принято выделять отеки беременных, нефропатию легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсию и эклампсию. n В РК до 2004 г выделяли гестозы легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсию и эклампсию. n С 2004 г. в РК принята классификация пересмотра ВОЗ: - хроническая гипертензия; - отеки беременных; - преэклампсия легкой степени; - преэклампсия средней степени; - преэклампсия тяжелой степени; - эклампсия. n

Современные теории этиопатогенеза n n n кортиковисцеральная (нейрогенная) иммуноаллергическая гормональная плацентарная генетическая адаптационная ( по Селье)

n n n Нарушение проницаемости маточноплацентарного барьера в сочетании со снижением иммунологической толерантности способствует сенсибилизации материнского организма к элементам плодного яйца; Состояние сенсибилизации сопровождается морфологической деструкцией в плаценте, печени и почках; Иммунологические реакции в тканях и органах вовлекают как стрессовые раздражители в патологический процесс нервную систему и систему гипофиз – надпочечники.

Основными звеньями патогенеза ГБ : n n n Генерализованный сосудистый спазм Гиповолемия Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови Снижение перфузии жизненно- важных органов и развитие в них дистрофических изменений Нарушение всех видов обмена (в первую очередь водно-солевого)

Дисфункция эндотелия Нарушение микроциркуляции при гестозах Сосуды Вазоспазм Внутрисосудистое звено Ткани, окружающие сосуды Нарушение текучести крови: повышение вязкости крови, агрегации тромбоцитов и эритроцитов Снижение деформируемости клеточных мембран Коагуляционные нарушения(ДВС) Низкий ОЦК Гипоксия Повышение гидрофильности Нарушение структурнофункциональных свойств клеточных мембран

Международная классификация болезней(МБК) 10 пересмотр ВОЗ n n n 010 -Существовавшая ранее, гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период. 011 -Существовавшая ранее, гипертензия с присоединившейся протеинурией. 012 -Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии 013 -Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии 014 -Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией 015 - Эклампсия Современная классификация гипертензионных состояний у беременных Клинические МКБ-10 диагнозы пересмотр ВОЗ Существующая ранее 010, 010. 0; 010. 1, ; гипертензия 010. 2; 010. 4; 010. 9; n Отеки беременных Преэклампсия легкой степени 011; 012. 1; 0. 12; 0. 13; 016 Преэклампсия средней степени Преэклампсия тяжелой степени Эклампсия 012. 0 014; 014. 0; 014. 1; 014. 9; 015; 015. 0; 0. 15. 1; 015. 2; 015. 9

Беременность и артериальная гипертензия Артериальная гипертензия при беременности - повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и выше или подъем АД по сравнению с его значениями до беременности n Синонимы: - Артериальная гипертония - Гипертоническая болезнь(эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии. § Частота: 7 -29% n

Классификация АГ n n Существовавшая ранее АГ- повышение АД, диагностированное до беременности или в течении первых 20 недель гестации и сохраняющиееся не менее 42 дней после родов. Гестационная АГ- зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД ( при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов) Преэклампсия- сочетание гестационной гипертензии и протеинурии ( наличие белка в моче более 300 мг/ л) Существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией – АГ диагностирована до беременности, но после 20 недель беременности степень выраженности АГ нарастает, появляется пртеинурия

Этиология n n АГ в 80% случаев обусловлено гипертонической болезнью АГ в 20% случаев вследствие других причин- симптоматическое

Стадии артериальной гипертензии n n n I стадия - повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. II стадия- повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст. III стадия – повышение АД от 180/110 мм рт. ст.

Причины Состояния, приводящие к формированию систолической и диастолической АГ: n Заболевания почек: ( пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почки, стеноз сосудов почки, инфаркт почки и т. д. ) n Эндокринопатии n Психические, нейрогенные нарушения n Гипертоническая болезнь n Преэклампсия

Клиника В анамнезе до беременности повышение АД, заболевание почек, сахарный диабет. n - Утомляемость - Головные боли - Сердцебиение - Одышка - Нарушение сна - Парестезии - Чувство тревоги

Диагностика Начальными клиническими симптомами является повышение систолического АД на 15 -20%, а диастолического на 10% и более по сравнению с исходными показателями n Индекс массы тела женщины более 27 кг/на м 2 фактор развития риска АГ n При ЭКГ признаки- гипертрофии левого желудочка n При УЗИ исследовании- поликистоз почки n При неврологической симптоматике определяют нистагм, устойчивость в позе Ромберга n Осмотр нижних конечностей с целью обнаружения отеков n

n n n Скрытые отеки, которые проявляются патологической прибавкой в весе (более 300 -350 г в неделю) Видимые отеки - не проходят после ночного отдыха, как правило, начинаются с нижних конечностей, затем распространяются на переднебрюшную стенку, верхние конечности, лицо Генерализованные отеки – анасарка.

Отечный синдром. Проба Олдрича: Внутрикожное введение физиологического раствора на внутреннюю поверхность предплечья в количестве 0, 2 мм, фиксация времени рассасывания n При нормальной гидрофильности клеток оно составляет 35 -40 минут, n Определение наличия проба отрицательная. отеков ( давление на n Если время всасывания составляет большеберцовую более 40 минут, то проба кость в течении 15 положительная, свидетельствующая секунд) об отечном синдроме. n

Лабораторные исследования Основные исследования: - анализ крови (Hb, Ht, тромбоциты) - анализ мочи на наличие белка и глюкозы - биохимическое исследование крови n Дополнительные исследования: -анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому -микробиологическое исследование мочи -определение 17 КС в моче -определение 17 КС и АКТГ в крови n

Инструментальные исследования n n n n УЗИ, допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса КТГ плода Исследование глазного дна Суточный мониторинг АД ЭКГ, Эхо КГ УЗИ почек и надпочечников Бактериурия мочи

Осложнение беременности n n Преэклампсия различной степени тяжести Почечная недостаточность Преждевременные роды Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Дифференциальная диагностика n n n Поликистоз почек Хронический пиелонефрит Диффузный диабетический гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией Аномалии развития почек Опухоли мозга

Госпитализация n n n Показания: Абсолютное - это повышение АД более чем на 30 мм рт. ст. от исходного Относительное – необходимость уточнения причины АГ у беременной, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ

Лечение Немедикаментозное n Медикаментозное при: -величине АД более 130/90– 100 мм рт. ст. -систолическом АД более чем на 30 мм, диастолическом- более чем на 15 мм -при признаках преэклампсии или поражения фетоплацентарной системы вне зависимости от абсолютных цифр АД n

Принципы медикаментозного лечения: n n Монотерапия минимальными дозами Хронотерапия Предпочтение препаратам длительного действия Для достижения максимального гипотензивного действия используют комбинированную терапию

Тактика ведения родов при АГ n n - При контролируемом АД, отсутствии сопутствующей патологии- родоразрешение через естественные родовые пути. Показания к досрочному родоразрешению: рефрактерная терапия АГ инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки преэклампсия, кома, ПОН, отек легких, ПОНРП, HELLP синдром

n n n Преэклампсия- характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС Характеризуется проявлением: Артериальной гипертензии Отеков Протеинурии

Артериальное давление выше или равно 140/90, но менее Гипертензия вызванная 160/110 мм. рт. ст. , дважды беременностью, без измеренное (второй раз -через значительной протеинурии. 6 часов отдыха). Или повышение систолического давления более чем на 30 Преэклампсия легкой мм. рт. ст. , а диастолического степени более чем на 15 мм рт. ст от исходного ( исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Нет отеков лица и рук. Протеинурия менее 0, 3 г в сутки n n n

Артериальное давление выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм. рт. ст. , измерение n Гипертензия вызванная через 6 часов отдыха. Или беременностью, со повышение систолического давления более чем на 30 значительной мм. рт. ст. , а диастолического протеинурией. более чем на 15 мм рт. ст от исходного ( исходным считается давление n Преэклампсия измеренное до 16 недель ( нефропатия) гестации). Протеинурия более 0, 3 г, но менее 5 г в сутки. средней тяжести Отеки лица и рук могут быть. n

Артериальное давление выше или равно 160/100, мм. рт. ст. , Гипертензия измерение через 6 часов вызванная отдыха. Или повышение беременностью, со систолического давления более чем на 30 мм. рт. ст. , а значительной диастолического более чем на протеинурией. 15 мм рт. ст от исходного ( исходным считается давление измеренное до 16 недель гестации). Протеинурия более Тяжелая 5 г, в сутки. Отеки лица и рук преэклампсия могут быть. ( 014. 1) n Наличие судорожных припадков, тоникоклонические судороги, ассоциируемые с Эклампсия (015) преэклампсией. n n

Для тяжелой преэклампсии характерно n - - Появление субъективных жалоб на: головную боль нарушение зрения ( «мелькание мушек» , пелена перед глазами) может быть тошнота, рвота боли в эпигастральной области и в правом подреберье

Эклампсия ( «вспышка» ) Частота • во время беременности — 50%, • в родах— 25% • в послеродовом периоде- 25% n Материнская смертность - от О до 13, 9% n

n n n Эклампсия- высшее проявление тяжелой ГБ, конечная стадия, сопровождается потерей сознания и развитием тонико-клонических судорог Редко встречается бессудорожная форма эклампсии Различают эклампсию беременных, рожениц, родильниц.

Типичный приступ эклампсии Продолжается 1 -2 минуты n Различают 4 последовательно сменяющихся момента, каждый продолжается около 20 -30 с: 1 – предсудорожный, характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным. 2 – период тонических судорог – тетанус всех мышц тела, в том числе и дыхательной мускулатуры. Больная не дышит, быстро наступает цианоз. 3 – период клонических судорог- больная не дышит, пульс не ощутим. 4 – разрешение припадка- изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, постепенно восстанавливается дыхание, лицо розовеет, начинает прощупываться пульс. Больная приходит в сознание, ретроградная амнезия. В тяжелых случаях развивается эклампсическая кома, эклампсический статус. n

Осложнения n n n n сердечная недостаточность отек легких острая почечная недостаточность мозговая кома кровоизлияние в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку ПОНРП плацентарная недостаточность, приводящая к внутриутробной задержке роста плода, хронической и острой гипоксии, внутриутробной гибели плода НЕLLР синдром

НЕLLР синдром H - (hemolysis) гемолиз n EL - (elevated liver enzymas) повышение уровня ферментов печени n LP - (low platelet count) тромбоцитопения n НЕLLР синдром характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью n

Причины летального исхода женщин: • кровоизлияние в мозг— 70% • тяжелая дыхательная недостаточность • сердечная недостаточность • послеродовое кровотечение • диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия • острая почечная недостаточность(ОПН) • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) • разрыв печени • септический шок n

Дифференциальная диагностика n n n Эпилепсия Уремия Менингит, опухоль мозга, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, кровоизлияние в мозг

Принцип лечения: n n n n Купирование и профилактика приступов эклампсии Восстановление функции жизненно важных органов и фетоплацентарной системы Предупреждение судорог , воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима Нормализация осмотического и онкотического давления, регулирование водно-солевого обмена Снятие генерализованного спазма сосудов, нормализация сосудистой проницаемости, реологических и когуляционных свойств крови ликвидация гиповолемии Проведение антиоксидантной терапии, нормализация метаболизма Проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода Улучшение кровотока в почках и мочевыделительной системе

«Золотой стандарт» внутривенное введение магнезии при: - Преэклампсии легкой степени- до 12 г в сутки - Преэклампсии средней степени- до 18 г в сутки - Преэклампсии тяжелой степени- до 25 г в сутки - Эклампсия – 50 г в сутки сухого вещества o Стартовая доза (доза насыщения) 34 мл. 5% -R-L, 16 мл 25%Mg. SO 4 (4 г сухого в-ва)50 мл — 44 -50 капель 1 мин – 20 минут o Поддерживающая доза - от 1 г сухого в-ва в 1 час до 3 ч. 220 мл 5% - R-L, 30 МЛ 25% Mg. SO 4 (7, 5 г сухого в-ва) n Осмо-онкотерапия нормализация ОЦК введение раствора рефортана 400 мл n

В момент приступа эклампсии n n n необходимо пациентку уложить на ровную поверхность, на левый бок освободить дыхательные пути, предупредить механическую асфиксию (ввести роторасширитель, языкодержатель, эвакуировать содержимое полости рта) после прекращения судорог необходимо обеспечить подачу кислорода начать интенсивную терапию струйное внутривенное введение магнезии 4 -6 гр, решить вопрос о методе родоразрешения

Лечение при НЕLLР синдроме n n n Инфузионно- трансфузионная терапия Срочное абдоминальное родоразрешение Заместительная, гепатопротекторная и имунодепресантная терапия, переливание свежезамороженной плазмы Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путем коррекции гемостаза Антибактериальная терапия

При эффективности терапии гипертензии беременность пролонгируется. Если терапия оказалось недостаточно эффективной, симптомы преэклампсии остались на прежнем уровне после завершения магнезиальной терапии, то: n При сроке до 36 нед. беременность пролонгируется, на фоне продолжающейся терапии, в 36 недель проводят родоразрешение; n

При сроке беременности 36 недель и более досрочное, но не форсированное родоразрешение (предварительная подготовка). n n Если терапия оказалась неэффективной, симптомы преэклампсии нарастают, то производится родоразрешение вне зависимости от срока гестации и степени зрелости легких плода.

Ведение родов Родоразрешение через естественные родовые пути является наиболее оптимальным n Особенности ведения родов: - бережное ведение родов с максимальным обезболиванием - тщательный контроль общего состояния, показателей АД, гипотензивная терапия, при повышении АД свыше 160/100 мм рт. ст – управляемая нормотония - ранняя амниотомия - профилактика внутриутробной гипоксии плода - профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; роды вести «с иглой в вене» , с минимальной кровопотерей (0, 3% от массы тела), быть готовыми к борьбе с кровотечением - при ухудшении состояния, прогрессировании ГБ n

Показания к кесареву сечению: n n n эклампсия во время беременности и в первом периоде родов коматозное состояние преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты амавроз анурия тяжелые формы ГБ и неподготовленность родовых путей или наличие сопутствующей акушерской патологии

Профилактика n n В женской консультации выделение групп риска развития ГБ, в которую входят беременные с ЭГЗ (нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, патология почек, эндокринопатии, частые инфекции и др. ), наличием ГБ в предыдущие беременности, социальных факторов риска. Профилактические мероприятия начинаются в ранние сроки (8 -9 нед. ): диета, режим «bed rest» , травяные витаминные и седативные сборы. С 15 -16 недель в профилактический комплекс включают дезагреганты (аспирин, курантил, трентал), антиоксиданты (витамин Е, глутаминовая кислота), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил, рутин). Продолжительность лекарственной терапии 3 -4 нед.

Спасибо за внимание!