ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ КАЗНМУ имени С Д

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ КАЗНМУ имени С. Д. Асфендиярова, кафедра акушерства и гинекологии № 1, ассистент, к. м. н. , Абдужабарова Ш. А.

МАСШТАБЫ ПРОБЛЕМЫ В мире гипертензивные нарушения - одни из наиболее распространенных медицинских осложнений беременности, они отвечают за значительную пропорцию перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Систематический анализ ВОЗ причин материнской смертности показал, что гипертензивные нарушения находятся среди основных причин материнской смертности в развивающихся странах, особенно в Африке, Латинской Америке и странах Каррибского бассейна (2). Развивающиеся страны продолжают регистрировать относительно высокие показатели материнской и перинатальной смертности, связанные с беременностью, осложненной гипертензией, как следствие плохого использования службы дородовой помощи и родовспоможения, а также позднего обращения за неотложной помощью. За период 1999 -2001 гг. в Южной Африке с гипертензивными нарушениями ассоциировались 507 случаев материнской смертности (3). Хотя показатель частоты гипертензии у беременных в общей популяции известен не для всех африканских стран, влияние гипертензии на материнскую смертность, как показывают данные многих больниц вторичного уровня оказания помощи, отражает широкую распространенность этого состояния в общей популяции (4).

АКТУАЛЬНОСТЬ Гипертензивные нарушения при беременности могут быть обусловлены множеством причин. Одной из наиболее частых является первичная гипертензия, на фоне которой возникает беременность, или вторичная гипертензия сопровождающая ряд заболеваний. Но наиболее часто гипертензия беременных является манифестным проявлением преэклампсии. Постепенно взгляды на этиопатогенез, классификационные градации, терапию меняются с позиции мировых стандартов. Постепенно в процессе изучения позднего токсикоза беременности меняется его номинативная терминология: (поздний токсикоз, токсемия, ОПГ-гестоз, гипертензия, преэклампсия, эклампсия). В настоящее время мы с вами оперируем наиболее распространенным в международной акушерской практике термином ГНБ.

По данным ВОЗ с ГНБ связано 20 -33%, а по некоторым данным до 40% случаев материнской смертности. В структуре материнской и перинатальной смертности ГНБ занимают 2 -3 место. Уровень перинатальной смертности, связанной с преэклампсией 13 -30%. В РК частота гипертензивных нарушений при беременности составляет от 15 до 20%. В РК отмечается рост частоты ГБ с 15, 2% в 1998 г. до 26, 7% в 2002 г.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ФОРМИРОВАНИЕ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ БЕРЕМЕННОСТИ.

ЗАДАЧИ: Ознакомить резидентов с этиологией, патогенезом, клинической картиной ГНБ. Обучить принципам диагностики и терапии ГНБ. Научить оценивать тяжесть состояния беременной с ГНБ, решать дальнейшую тактику ведения пациентки.

ТЕСТЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. К ранним токсикозам беременных относятся патологические состояния которые проявляются как во время беременности так и после ее окончания в течение 42 дней Да Нет 2. Рвота беременных легкой степени - это рвота до 1 -2 раз в сутки с уменьшением массы тела до 2 % от исходной массы Да Нет 3. К часто встречающимся формам раннего токсикоза относятся рвота беременных и птиализм Да Нет 4. Слюнотечение заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости - до 1 л в сутки Да Нет 5. Гестационная гипертензия – гипертензия, которая выявлена до 20 недель беременности Да Нет 6. Эклампсия – это распространённые судороги во время беременности, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией Да Нет 7. Сульфат магния обладает гипотензивным, седативным, мочегонным и обезболивающим свойствами Да Нет 8. HELLP-синдром – это гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов, тромбоцитопения

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Нет Да Да Нет

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНБ - X ПЕРЕСМОТРА?

Ранее существовавшая (хроническая) артериальная гипертензия Гестационная (вызванная беременностью) артериальная гипертензия Преэклампсия: легкая, тяжелая. Эклампсия

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГНБ? ? ? ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ ? ? ?

Причины ГНБ остаются неизвестными на сегодняшний день. НО! Связь этой патологии с беременностью не вызывает сомнения! Так как исчезновение ГНБ наступает после завершения беременности.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА: кортиковисцеральная (нейрогенная) иммуноаллергическая гормональная плацентарная генетическая адаптационная ( по Селье)

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ? ? ?

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: Артериальная гипертензия систолическое давление ≥ 140 мм. рт. ст. И/ИЛИ диастолическое давление (V тон Короткова) ≥ 90 мм. рт. ст. Тяжёлая артериальная гипертензия диастолическое давление ≥ 110 мм. рт. ст. при двукратном измерении ИЛИ систолическое давление ≥ 160 мм. рт. ст. при двукратном измерении

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ? ? ? РАССКАЖИТЕ?

Гипертензия, возникшая после 20 -й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 3 -х месяцев после родов невысокий риск для матери и плода до тех пор, пока не развилась тяжелая гипертензия, преэклампсия или эклампсия госпитализация и постельный режим не рекомендуются! использование диуретиков не влияет на частоту случаев: 1. протеинурии; 2. задержки внутриутробного развития плода; 3. преждевременных родов; 4. кесарева сечения; Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери или плода!!!!

ПРЕЭКЛАМПСИЯ? ? ? ПРЕДЕЛЕНИЕ, О КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПРОТЕИНУРИЕЙ (> 0. 3 Г/СУТ) ± ОТЁКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ЛЮБЫЕ ОРГАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Тяжёлая форма преэклампсии тяжёлая гипертензия + протеинурия ИЛИ гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: сильная головная боль нарушение зрения боль в эпигастральной области и/или тошнота судорожная готовность генерализованные отёки болезненность при пальпации печени количество тромбоцитов ниже 100 x 106/л повышение уровня печёночных ферментов (Ал. АТ или Ас. АТ выше 70 МЕ/л) HELLP-синдром

КРИТЕРИИ ПРОТЕИНУРИИ? ? ?

Протеинурия ≥ 0. 3 г/сут; Тяжелая протеинурия: свыше 1 г. За 24 часа. Из-за низкой прогностической ценности визуальной оценки наличия протеинурии, результаты данного теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0, 3 г/л 2+ = 1 г/л 3+ = 3 г/л

ОТЕКИ ? ? ?

Отёки рук и голеней зачастую (в 50 -80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности. Использование наличия отеков как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике. В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся или/и генерализованные отёки.

КАКИЕ ВЫ ЗНАЕТЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ? ? ?

Использование антиагрегантов (низкие дозы аспирина, 75 мг в сутки) снижает риск развития преэклампсии на 19% в группах высокого риска, может быть рекомендован женщинам из группы высокого риска, например хроническая гипертония, анти-фосфолипидный синдром и т. д. Дополнительный приём кальция (1 г/сутки) имеет положительный эффект у женщин с высоким риском развития гипертензии при беременности, и у беременных женщин с исходно низким потреблением кальция.

СКАЖИТЕ, КАКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ ПРИЗНАНЫ НЕЭФФЕКТИВНЫМИ, НЕ ИМЕЮЩИМИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ? ? ?

Назначение диуретиков. Назначение антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин). Повышение потребления белков и калорийных продуктов в общей популяции. Запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением. Добавление в рацион железа, фолатов, магния, цинка или рыбьего жира. Ограничение приёма соли и жидкости.

СКАЖИТЕ, КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ? ? ?

У беременных женщин с: систолическим артериальным давлением выше 160 мм. рт. ст. диастолическим артериальным давлением выше 110 мм. рт. ст. другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких показателях артериального давления: 1. массивная протеинурия 2. нарушения функции печени 3. неудовлетворительные результаты анализов крови Если артериальное давление ниже 160/100 мм. рт. ст. нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии

Препараты медленного действия: Препарат быстрого действия: Гидралазин (расширяет артерии, снижая сопротивление кровотоку) вводится внутривенно, обычно капельно, побочные явления возникают приблизительно в 50% случаев сильная головная боль, учащенное сердцебиение, усталость и беспокойство, может имитировать симптомы угрожающей эклампсии. Нифедипин (блокатор кальциевых каналов), может приниматься перорально, сильная головная боль возникает чаще, чем применении гидралазина. Лабетолол, вводится внутривенно, является альтернативой нифедипину, меньше побочных эффектов Нитропруссид натрия Метилдопа - вызывает сонливость в первые 48 часов приёма, единственный известный гипертензивный препарат, без существенного влияния на ребёнка. Клонидин, более быстрое начало действия, чем у метилдопа (около 30 мин. ) Бета-блокаторы (окспренолол), вызывают меньше побочных эффектов, чем метилдопа.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ВОЗ НЕ РЕКОМЕНДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ДЛЯ КОНТРОЛЯ АД? ? ?

Следует избегать применения: атенолола ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (АПФ) блокаторов ангиотензиновых рецепторов Диуретиков, так как при развитие острой гиповолемии могут возникнуть опасные побочные эффекты.

КАК ПРОВОДИМ ПРОФИЛАКТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОГ? ? ?

МАГНИЯ СУЛЬФАТ Применяйте рутинно у женщин с тяжёлой преэклампсией Следует продолжать приём магния сульфата в течение последующих 24 часов после родов или 24 часов последнего приступа судорог необходимо регулярно оценивать: 1. диурез 2. коленные рефлексы 3. частоту дыхания 4. сатурацию кислорода в каждом случае - индивидуальный подход

МАГНЕЗИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ? ? ?

Стартовая доза 5 г внутривенно в течение 20 мин (20 мл 25% раствора) Далее продолжайте введение со скоростью 1 -2 г/час Обычно терапия продолжается 24 часа после родов или последнего приступа судорог (в случае эклампсии) Контроль: наличие коленного рефлекса, частота дыхания не менее 16 в минуту, диурез не менее <20 -30 мл за час 10% раствор глюконата кальция должен быть в наличие, так как является антидотом, используемым при передозировке магния сульфата

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ ВНУТРИМЫШЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ МАГНИЯ СУЛЬФАТА (ПРИТЧАРД) Начинаем с 5 г 50% раствора сульфата магнезии внутримышечно в верхний наружный квадрант каждой ягодицы (всего 10 г). После этого 5 г 50% раствора сульфата магнезии каждые 4 часа внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы поочерёдно. К в/м инъекции можно добавить 1 мл 2% раствора лидокаина При тяжелой преэклампсии, до начала внутримышечного введения, рекомендуется ввести начальную загрузочную дозу 4 г сульфата магнезии внутривенно в качестве 20% раствора в физиологическом растворе

ЭКЛАМПСИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ?

Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений у беременных с преэклампсией во время беременности, родов и 7 суток послеродового периода. У 5 из 10 000 рожениц развивается эклампсия Уровень смертности - 1. 8% В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьёзных осложнений

ФАЗЫ ЭКЛАМПСИЧЕСКОГО ПРИСТУПА: Продромальная (10 -20 секунд) глаза вращаются, или смотрят пристально, потеря сознания. Тоническая (20 -30 секунд) спазм диафрагмы, остановка дыхания, слизистые синеют. Клоническая (1 -2 минут). Сильное сокращение мышц, прикусывание языка, аспирация слюной. Фаза разрешения прекращение судорог, глубокий прерывистый вдох, восстановление сознания или неблагоприятный исход. Амнезия.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИСТУПЕ ЭКЛАМПСИИ? ? ? Уложить на бок, возвышенное положение головы. Очистить ротовую полость от слюны, рвотных масс. Отсос, маска, мешок Амбу, кислород. 20 мл. -25% Mg. SO 4 в/в струйно (5 г). Поддерживающая доза (1 -2 г. ) После окончания приступа, нарколепсия, гипотензивная терапия. Интубация трахеи, катетеризация подключичной вены. Родоразрешение в течение 12 часов после приступа.

КОГДА СЛЕДУЕТ ПРОЛОНГИРОВАТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ГНБ? ? ? При сроке беременности менее 34 недель. Кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности. На ранних сроках беременности есть возможность улучшить перинатальных исход, необходимо принимать во внимание состояние матери.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ? ? ? Доношенная/почти доношенная беременность Срок гестации более 34 недель Ухудшение состояния плода Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери

ВЫВОДЫ: Женщины с гестационной гипертензией лёгкой или средней тяжести не нуждаются в госпитализации Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в общей популяции Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики судорог. Родоразрешение – единственный эффективный метод лечения преэклампсии/эклампсии. Решение о родах должно быть принято, как только состояние женщины стабилизировалось. Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в послеродовом периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. International Classification of Diseases (ICD), 10 th Edition, 1990. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Jan 2002. 3. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. THE MANAGEMENT OF SEVERE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA. Guideline No. 10(A), RCOG Press, March 2006.