Гипертензивные кризы Проф Соколов И М Кафедра факультетской

Гипертензивные кризы Проф. Соколов И. М. Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Гипертензивный криз - это остро развивающееся нарушение регуляции системного и регионарного кровообращения, проявляющееся значительным повышением АД, клинической симптоматикой поражения органов мишеней и требующее быстрого (неотложного) контролируемого снижения АД для предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений

Отличительные черты • Повышение АД внезапно и значительно • Важно не абсолютное значение АД, а степень его повышения у конкретного пациента • Нарушение регуляции системного и регионального кровотока • Расстройство кровотока на региональном уровне – церебрального, коронарного и пр. ) • Клиника поражения органа-мишени с нарушением его функции • Вегетативные расстройства • Нарушения водно-электролитного обмена • Существенное нарушение самочувствия больного

Основной принцип • Контролируемое снижение АД не обязательно до нормальных цифр • Дифференцированный подход к снижению АД в зависимости от конкретной клинической ситуации, учитывающий потенциальный риск гипотонии и гипоперфузии при излишне агрессивной терапии

Классификация АД у взрослых (II-ой пересмотр ВНОК), РФ, 2004 г. Классификация АД САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. Оптимальное АД < 120 и < 80 Нормальное АД 120 - 129 80 - 84 Высокое нормальное АД АГ 1 степени 130 - 139 85 – 89 140 – 159 90 - 99 АГ 2 степени 160 - 179 100 - 109 АГ 3 степени ИСАГ > 180 > 140 > 110 < 90 Съезд кардиологов, 2004, октябрь 14; Томск

История проблемы • В 1903 г. австрийский врач Jacob Pahl описал ГК. • Предполагалось, что в основе ГК лежит внезапное повышение АД, связанное со спазмом сосудов • Pahl выделял общие и местные кризы. • Первые сопровождались ростом системного АД. Вторые –локальным нарушением циркуляции в отдельных органах

Распространенность артериальной гипертонии в России АД >=140/90 мм рт. ст. Женщины Мужчины 41, 1% 39, 9% 42, 545 млн. Р. Г. Оганов 2003 г.

Эпидемиология • Частота ГК в США достигает 500 000 случаев в год ( при условии сокращения их частоты менее 1%) • В Италии ГК обусловливает до 25% всех госпитализаций по неотложным показаниям (Zamplaglione et al. )

КОЛИЧЕСТВО ВЫЗОВОВ И ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПО СМП г. МОСКВЫ В СВЯЗИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ КРИЗОВ • • Экзогенные Психо-эмоциональный стресс Метеорологические влияния Избыточное потребление соли Физическая нагрузка Внезапная отмена гипотензивных средств Острая ишемия головного мозга при резком снижении АД Злоупотребление алкоголем

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ КРИЗОВ Эндогенные У женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде Обострение ИБС (ОКН, сердечная астма). Ишемия головного мозга Нарушения уродинамики при аденоме предстательной желеэы Обострение очаговой инфекции

Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов 60 51, 5 50 36, 7 34, 6 40 49, 3 36, 7 30 18, 2 20 20 14, 5 4, 3 10 0 21, 7 стресс метео неадекв. Леч отсут. леч физ. нагрузки мужчины женщины Комиссаренко И. А. , Карагодина Ю. Я. 2004

Причины несоблюдения предписанного режима терапии АГ Cheng J. W. et al. Pharmacotherapy 2001; 21: 828– 841.

• Классификация

Тип гемодинами ки 3 формы по М. С. Кушаковскому В зависимости от поражения органов-мишеней По срочности оказания помощи Ренин-зависимый и объемзависимый Наличие осложнен ий По патогенезу: 1 и 2 тип

Клиническая классификация (М. С. Кушаковский) • Нейровегетативная форма – криз 1 типа по Мясникову (адреналовый) • Отечная форма (водно-солевая) – криз 2 типа (норадреналовый) • Судорожная форма – острая гипертензивная энцефалопатия

По типу центральной и периферической гемодинамики (А. П. Голиков, 1976) • Гиперкинетический ГК (↑СВ, ОПСС-N или <) • Эукинетический ГК (↑ ОПСС, СВ – N) • ГК с гипокинетическим типом (↑ ОПСС, СВ – <)

Градация по поражению органов -мишеней • Церебральный • Кардиальный • Ренальный • Гипертензивное поражение органа зрения

Классификация ГК в зависимости от концентрации ренина в плазме по J. Laragh, 2001 • Ренин-зависимый, соответствует кризу 1 типа или нейровегетативной форме (R-гипертония, ренин> 0. 65 нгмлч) • Объем-зависимый, соответствует кризу 2 типа или водно-солевой форме (V-гипертония , ренин< 0. 65 нгмлч))

• Неосложненный ГК – (hypertensive urgencies) – повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом нет угрожающих жизни поражений органов-мишеней, как правило, не требует госпитализации, снижение АД в течение нескольких часов, возможно использование таблетированных лекарственных средств

• Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) - сопровождается развитием клинически значимого и потенциального фатального повреждения органов-мишеней, требует госпитализации, интенсивной терапии, немедленного снижения АД , применения парентеральных лекарственных средств

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. К осложненным гипертоническим кризам относятся: острая гипертоническая энцефалопатия (ГЭ) ОНМК внутримозговое кровоизлияние ОСН ОКС ОПН расслаивающая аневризма аорты тяжелое артериальное кровотечение эклампсия феохромоцитома послеоперационное кровотечение European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28

Прогноз для пациентов, перенесших осложненный ГК при АГ • • 1. 2. 3. 4. 5. • 25 -40% больных умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта Этот риск увеличивается: с возрастом при первичной АГ при мочевине крови>10 ммольл большей продолжительностью АГ при наличии ретинопатии 2 -4 степеней У 3. 2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ 30 24% 23% 20 18% 16% 10 Инфаркт мозга Отек легких ОКС Энцефалопатия

"Большая тройка" на Крымской (Ялтинской) конференции (4 -11 февраля 1945 г. ) У. Черчиль – страдал АГ, перенес инсульты в 1953 и 1965 гг. , от последнего скончался. Ф. Рузвельт – страдал высокой АГ (240/130 мм рт. ст. ). Лечили бессолевой диетой + дигиталисом. Умер в 1945 г. от геморрагического инсульта. И. Сталин. Страдал АГ с 1945 г. Осенью 1945 г. перенес ишемический инсульт. Лечение - ? Умер в 1953 г. от геморрагического инсульта.

• ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы, регулирующие системного АД уровень Немедленная регуляция 1. Барорецепторный и хеморецепторный 2. Вазоконстриктивная активность вазомоторного центра 3. СНС и ПНС, включая α и β-адренорецепторы Среднесрочная 4. РААС 5. МНУП 7. Эндотелиальная система (NO, простациклин, эндотелин и т. п. ) Долговременная 8. Экскреция воды и натрия (почечное звено)

Уравнение Пуазейя • АД=СВх. ОПСС=(ЧССх. УО)х. ОПСС • СВ определяется ОЦК, а следовательно количеством Na • ОПСС определяется степенью вазоконстрикции, следовательно активностью РААС

Нейрогормональная регуляция АД (по Kaplan, 1994) АД = Сердечный выброс (СВ) х Периферическое сопротивление (ПС) Гипертензия = Повышение СВ и/или Повышение ПС Вазоконстрикция ↑ преднагрузка ↑ объем жидкости Задержка натрия почками ↑ сила сердечных сокращений ↑ ЧСС Симпатическая нервная система Генетические факторы Ренинангиотензинальдостероновая ситтема

С точки зрения механизмов регуляции АД и складывающегося взаимодействия факторов патогенеза гипертензии стабилизация его уровня в случае повышения возможна при действии по ряду направлений: 1. Воздействие на центральные механизмы (ЦНС) 2. Ликвидация гиперкатехоламинемии 3. Обеспечение вазодилатации и снижения ОПС 4. Воздействие на систему ренин-ангиотензинальдостерон 5. Стабилизация водно-солевого обмена

ПАТОГЕНЕЗ ГК I ТИПА (нейровегетативной формы) • • • Симпатикотония, гиперкатехоламинемия · Через β 1 -рецепторы миокарда увеличение УОС и МОС · Через α 1 - адренорецепторы сосудов - сужение периферических вен и венул увеличение венозного возврата крови к сердцу - увеличение CВ и МОС УОС Рост · Через α 1 - адренорецепторы Вазоконстрикция резистивных сосудов, расширение их, но не настолько, чтобы нивелировать влияние увеличенного МОС и снизить АД

ПАТОГЕНЕЗ ГК II ТИПА (отечной формы) • • • Гиперволемия Увеличение МОС, умеренное повышение ОПСС За счёт гипергидратаии повышение образованния эндогенного гликозида оаубаина - повышение внутриклеточного Са ++ - сужение сосудов Задержка воды и натрия Наследственные дефекты ионной Умеренный рост ОПСС и CВ проницаемости мембраны резистивных Вазоконстрикция сосудов способствуют вхождению Са++ в клетку Повышенное потребление соли – повышенное вхождение Са ++ в клетку

Патогенез судорожной формы • Утрата способности к ауторегуляторному защитному сужению мозговых артериол в ответ на резкое повышение АД с развитием отека мозга

Внезапное повышение АД • Срыв ауторегуляции могового кровотока • Форсированная вазодилатация млзговых артерий • Повреждение эндотелия • ↑ проницаемости белков плазмы • Гипоперфузия мозга • ↑ капиллярного гидростатического давления • ОТЁК МОЗГА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРИЗА I ТИПА (НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ ФОРМЫ) • Время развития Внезапное (от нескольких мин. до 2 -3 час. ) • Субъективные жалобы Резкое появление головной боли, головокружения, нарушения зрения, потливость, сухость во рту, похолодание рук, сердцебиение, тахикардия • Объективно Рост преимущественно САД, с большой пульсовой амплитудой, повышен диурез

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРИЗА II ТИПА (ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ) • Время развития Длительное (от 3 -4 час. до 1 -2 суток) • Субъективные жалобы Постепенное нарастание головной боли, тяжесть в голове, сонливость, вялость, тошнота, рвота, одышка, одутловатость лица. пальцев • Объективно Рост САД и ДАД, но преимущественно ДАД, пульсовое давление уменьшено, склонность к брадикардии, снижен диурез

Клиника судорожной формы • Потеря сознания, клонико-тонические судороги, отек мозга продолжается о нескольких часов до нескольких суток • По окончании приступа - пациент может находиться в бессознательном Быстрое клиническое улучшение на состоянии, судорожный синдром, фоне немедленного снижения АД- ГЭ! амнезия, нарушения зрения Сохранение неврологической симптоматики- МИ! • Существует реальная угроза субарохноидального кровоизлияния

Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?

• Определить темп снижения АД • Определить форму криза у данного пациента • Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр. ). • Определить уровень искомого АД

• Экстренное снижение АД (за 30 -120 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного (ОСЛОЖНЁННОГО ГК!)

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т. к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния: • гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст, • злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240 -250 мм рт. ст. , ДАД- до 130 мм рт. ст) без энцефалопатии, • ДАД>120 мм рт. с изменениями на глазном дне, • неостанавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.

Скорость снижения ад при неосложненном гипертоническом кризе Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное применение антигипертензивных лекарственных средств (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

• При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД: • АД в момент оказания помощи, • АД, являющееся привычным “рабочим”, • АД, являющееся минимально допустимым

• Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения - примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое

• В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД!

Госпитализация показана 1. 2. 3. 4. • • • Осложненный ГК Впервые возникший не осложненный ГК Не купируемый ГК с высоким краткосрочным риском: ИМ в анамнезе НС в течение последнего месяца Повторный криз (в течение 48 часов) Гемодинамически значимое поражение коронаров (данные КАГ) Уровень САД >_220 мм рт ст

Что можно использовать для купирования ГК? • • • Блокаторы бета и альфа рецепторов Вазодилататоры Диуретики Ингибиторы САС, РААС Препарата центрального действия

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ применяемые для купирования кризов ГИПЕРТОНИИ, Ингибиторы АПФ Короткодействующие Блокаторы АII НЕТ Диуретики «быстрые» β +альфа Блокаторы препараты центр. действия; Клонидин и АИР Антагонисты Са++ ? ? ?

Схемы купирования ГК • Тактика применения гипотензивных препаратов связывается с выбранной градацией криза: 1. Осложненный и неосложненный ГК 2. Патогенетический (тип 1 или 2), либо клинический (форма по Кушаковскому ) вариант ГК

Схема купирования кризов (М. С. Кушаковский) I Базовым препаратом считался нифедипин • Начальная доза - 10 мг, эффект при разжевывании через 10 -15 мин. • Допустимо повторное применение препарата по 10 мг через 20 -30 минут, далее через 1 -2 часа до общей дозы 60 мг.

КРИТИКА НИФЕДИПИНА • Значительное и быстрое снижение АД В! • Индуцированная ишемия миокарда (запрет ЗО РИ К для ОКС) Х НЫтью • Острое нарушение мозгового НЕНнос » !! Ж точ ния кровообращения ЛО ста ва ОС едо ады • Корковая слепота Я НЕой н обкр н ДЛ нар ен « • Плохая всасываемость в полости рта О оро ом К н ЛЬх с к ь фе О Т ны выт М оль ыз ТИУ б С т в У же ОП мо Д

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным эффектом, вплоть до гипотонии. Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7 HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES DONALD VIDT MARCH 5, 2003, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252 Кобалава Ж. Д. , Гудков К. М. Сердце № 3 2003

• II. Дальнейшие дифференцированы в зависимости от формы криза:

• Нейровегетативная формапрепараты центрального действия (клонидин, моксонидин) β +альфа-адреноблокаторы (карведилол, лабетолол) Диуретики (гипотиазид, фуросемид)

• Отечная форма: Петлевые и тиазидные диуретики, антагонисты альдостерона (фуросемид, торасемид, дихлотиазид, спиронолактон) Ингибиторы АПФ (Каптоприл по 25 мг (внутрь или сублингвально) через 30 минут в течение 1, 5 -2 часов.

Подход к выбору лекарственных средств J. Laragh, 2001 • Препараты подразделяют на: 1. Угнетающие систему РААСБАБ, ИАПФ, АРА II 2. Уменьшающие объем внеклеточной жидкости и концентрацию натрия в плазме- диуретики (петлевые и тиазидные), антагонисты альдостерона, а также БМКК и альфа-блокаторы

Классификация и подход к выбору лекарственных средств по J. Laragh, 2001 СХЕМА: 1. 2. 3. 4. 1 этап Каптоприл внутрь или эналаприлат внутривенно Контроль АД с интервалом в 30 -60 мин. Достижение эффекта – криз ренинзависимый Нет эффекта – объем-зависимый

Классификация и подход к выбору лекарственных средств по J. Laragh, 2001 (модификация) СХЕМА: 2 этап 1. Петлевой диуретик - фуросемид 2. Лабетолол (комбинированный блокатор альфа и бета-рецепторов 3. Клонидин

Терапия неосложненных ГК Препарат Доза Началопродолжительность действия Примечания Клонидин 0. 075 – 0. 15 мг 30 -60 мин 8 -16 час Возможен повторный прием до 0. 6 мг 12. 5 -25 мг внутрь или сл Карведилол 12. 5 -25 мг внутрь или сл Внутрь: 1560 мин6 -8 час 30 -60 мин6 -12 час При гиповолемиивозможно чрезмерное снижение АД Фуросемид 30 -60 мин4 -8 час Назначается в основном при застойной СН, либо в дополнение к иным лекарствам Каптоприл 40 -80 мг внутрь Указанные дозы противовоказаны при застойной СН

Криз без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической симптоматикой ↑САД ЧСС>70 уд/мин Бета-блокаторы Начало действия 30 - 60 мин ↑ДАД ЧСС<70 уд/мин Каптоприл 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин С типичным приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия Бета-блокаторы Больные СН с ↑САД и ДАД Каптоприл 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин Фуросемид 40 – 80 мг Начало действия 30 - 60 мин Начало действия 30 -60 мин

Терапия осложненных ГК Началопродол -жительность действия Примечания Нитроглице- 5 – 100 рин мкгмин 1 -3 мин515 мин Возможен повторный прием до 0. 6 мг Эналаприлат 1. 25 -50 мг внутрь или сл 15 -30 мин6 -12 час Главное показание – ОЛЖН, при гиповолемии возможно чрезмерное снижение АД Сульфат магния 1 -6 г 15 -25 мин2 -4 час Предпочтительно капельное введение при преэклампсии Фуросемид 40 -100 мг 5 мин2 -3 час Главное показание - ОЛЖН Препарат Доза (инфузия)

Терапия осложненных ГК Препарат Доза (инфузия) Началопродол- Примечания жительность действия Нитропруссид натрия 0. 25 – 10 мкгкгмин Немедленно1 -2 мин Строгий контроль АДугроза гипотонии Фентоламин 5 – 10 мгмин 1 -2 мин3 - Показан при 5 мин Верапамил 5 – 10 мг феохромоцит оме 1 -5 мин30 Противопо казан при -60 мин СН

Терапия осложненных ГК Вид осложнений Целевое АД Скорость снижения ОКС ДАД не < 85 30 -60 мин мм рт ст Нитраты, БАБ, эналаприлат, каптоприл ОЛЖН ДАД не < 85 30 -60 мин мм рт ст Нитраты, ниприд, капотен, лазикс Гипертензивная энцефалопатия На 25% ниже исходного Магнезия, лазикс, ниприд 60 -120 мин Препара-ты выбора

Терапия осложненных ГК Эклампсия До нормаль- 30 -120 ных цифр мин Магнезия, лабеталол, диазепам Ишемический инсульт Корректировать, если АД>180 мм рт ст, на 25% ниже исходного 2 -6 час Нитраты, БАБ, каптоприл Геморрагиче -ский инсульт Корректировать, если АД>180 мм рт ст, на 25% ниже исходного 2 -6 час Нитраты, ниприд, капотен, лазикс Расслаиваю- Управляемая 30 -40 мин Магнезия, щая аневриз- гипотония лазикс, ма аорты ниприд

Криз при феохромоцитоме: 1. Подъем головного конца кровати на 45 градусов, что может способствовать ортостатическому снижению АД. 2. Фентоламин, Арфонад или Лабетолол 3. Натрия нитропруссид 4. Дроперидол 5. После введения а-блокаторов – БАБ (пропранолол, эсмолол) - для устранения тахикардии

По данным анкетирования 242 врачей СМП, оказалось, что из перечисленных в анкетах 22 наиболее часто применяемых на догоспитальном этапе препаратов § (дибазол, сульфат магния, клофелин, пентамин, § дроперидол, фуросемид, нифедипин, энап, ношпа, папаверин, анальгин, димедрол и др. ) более половины опрошенных врачей используют как минимум 15– 17 лекарств § чаще всего (90% опрошенных) – димедрол, анальгин и но-шпу. Комиссаренко И. А. , Карагодина Ю. Я. 2004

До свидания!