Гипертензивные кризы Определения Выраженная остро развившаяся АГ

Гипертензивные кризы

Определения Выраженная остро развившаяся АГ: САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. в отсутствие субъективных симптомов (за исключением слабовыраженной или умеренной головной боли) и признаков острого ПОМ. Неосложненный ГК: САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. при таких симптомах, как выраженная головная боль или одышка, но в отсутствие острого ПОМ или при наличии только минимально выраженных повреждений. Осложненный ГК: диагностируют в тех случаях, когда быстрое и выраженное повышение АД (нередко более 220/140 мм рт. ст. ) сопровождается нарушением функции жизненно важных органов, которое угрожает жизни больного.

Conclusions Implications for practice There is no evidence from RCTs that antihypertensive drugs reduce mortality or morbidity in patients with hypertensive emergencies. Furthermore, there is insufficient RCT evidence to determine which drug or drug class is most effective in reducing mortality and morbidity. There were some minor differences in degree of blood pressure lowering between drug classes. This review demonstrates a blood pressure lowering efficacy for nitrates, ACE inhibitors, diuretics, aadrenergic antagonist, CCBs and dopamine agonists. Nitrates (including nitroprusside) have been studied in most. Therefore, if a hypertensive emergency patient cannot be treated as part of an RCT and a nitrate is available, it is a reasonable choice of therapy.

Postgrad Med. 2009 Jan; 121(1): 5 -13. The diagnosis and treatment of hypertensive crises Varon J. • Для купирования осложненных кризов рекомендуются клевидипин, лабеталол, эсмолол, фенолдопам, никардипин, нитропруссид натрия • Нитропруссид натрия наиболее токсичный препарат и его использование должно избегаться • Не должны использоваться как препараты первого ряда - НГ, гидралазин, нифедипин (много побочных эффектов)

Осложненные кризы (Hypertensive emergencies) • Гипертензивная энцефалопатия • Тяжелая гипертензия, ассоциированная с острым ПОМ - ОКС - Отек легких - Острое расслоение аорты - Геморрагический инсульт - Ишемический инсульт - Острая или БП почечная недостаточность

• Тяжелая гипертензия после тромболизиса при ишемическом инсульте • Криз при ФХЦ • Синдром Гиенна-Барре • Гипертнезия ассоциированная с препаратами (симпатомиметики, амфетамины, кокаин, ЛСД, отмена АГП, взаимодействие с ингибиторами МАО) • Послеоперационное кровотечение • Гипертензия после КШ • Эклампсия

Лечение осложненных кризов • • ОИТ Мониторинг АД Парентеральное введение АГП Первоначальное снижение АД на 2025% от исходного в первые минуты до 1 -2 часов с последующим острожным снижением АД • Наибольшая острожность при ОНМК • Быстрое снижение АД – РАА и ОЛ

Препараты для лечения осложненных кризов (ESC, 2011)

• НН – показан при большинстве осложненных кризов, но требуется острожность при ВЧКИ • НГ – показан при ОКС или ОЛ • Лабеталол – показан при большинстве осложенных кризов, ГЭ, ОНМК, особенно при РАА и ОКС • Урапидил - ГЭ, ОНМК, периоперационная АГ • Фуросемид – признаках задержки жидкости, СН. При отсутствии признаков задержки жидкости петлевые диуретики должны избегаться из-за возможности рефлекторной вазоконстрикции

Специфические ситуации • ОКС –бета-блокаторы (лабеталол, метопролол, эсмолол) и НГ • ОЛЖН – быстрое снижение АД НГ или НП с петлевым диуретиком • РАА – быстрое снижение АД до САД < 100. Бета-блокатор с вазодилятором (НП или НГ) • Криз при ФХЦ – фентоламин с последующимназначением бета-блокатора или лабеталол

• Ишемический инсульт – резко нарушена ауторегуляция мозгового кровотока и снижение АД может привести к расширению зоны инфаркта. Снижение АД только при АД> 220/120 на 10 -15% (до 15 -25% в 1 -е сутки). Препарат выбора – лабеталол или урапидил. Если используется тромболизис, то АД должно быть менее 185/110 • При ВЧКИ снижение АД при АД> 180/105 • Исследования INTERACT и INTERACT 2

• ОГЭ – острый отек ГМ на фоне ГК с общемозговой неврологической симптоматикой (нарушение сознания, головная боль с тошнотой, рвотой, вестибулярными и зрительными нарушениями, рассеянная мелокоочаговая симптоматика, судорожный синдром, менингеальные симптомы) • У пациентов с ОГЭ с длительным анамнезом АГ резко нарушена ауторегуляция мозгового кровотока. • Снижение АД на 25% в течение 8 ч или ДАД до 100 -110 • Урапидил, лабеталол • Периоперационная АГ – урапидил, лабеталол, эсмолол

Препараты для лечения неосложненного криза (ESC, 2011) • Постепенное снижение АД в течение 24 -48 часов