ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ Гиперплазия эндометрия ГЭ — это

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) - это патологический процесс, затрагивающий его эпителиальный и стромальный компоненты и проявляющийся увеличением общего числа желез, а также различными изменениями фенотипических свойств клеток.

Классификация Гиперплазия без атипии: - Простая гиперплазия: изменение формы и величины эндометриальных желез, нарушение их распределения, в строме возможна лимфоидно-лейкоцитарная инфильтрация и признаки расстройства кровообращения. - Сложная гиперплазия эндометрия (аденоматозная): усиление пролиферативных процессов в стромальном компоненте эндометрия, характеризующихся, в основном, увеличением количества желез, изменением их формы и уменьшением стромального компонента.

Атипическая гиперплазия: • - Простая атипическая гиперплазия: ветвление • желез, формирование папиллоподобных выростов в направлении просвета маточных желез, покрытых многоядерным цилиндрическим железистым эпителием, уплотнение стромы, явления стаза и формирование фибриновых тромбов в кровеносных сосудах. - Сложная атипическая гиперплазия (аденоматозная): дезорганизация и скученность маточных желез, цитотипические изменения тинкториальных свойств цитоплазмы клеток, тенденция к нарушению дифференцировки эпителиальных клеток, строма может быть представлена прослойками соединительной ткани.

Полип эндометрия - опухолевидное образование доброкачественной природы, представляющее собой разрастание сосудов базального слоя эндометрия, формирующее ножку полипа, покрытого эпителием, как правило, без признаков функциональной активности. Различают полипы: - железистые; - железисто-фиброзные; - аденоматозные; - полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия.

Этиология Причинами развития ГЭ могут быть: • - ановуляция и дефицит прогестерона; • - нарушение процессов пролиферации; • - подавление процессов апоптоза; • - нарушение рецепторного фенотипа клеток.

Клиническая картина Основные проявления ГПЭ - маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровянистые выделения, реже - меноррагии. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклические кровотечения, в постменопаузе - в виде кровянистых выделений различной интенсивности, чаще мажущего характера.

Диагностика Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются: • - трансвагинальное УЗИ, • - гидросонография, • - гистероскопия, • - гистологическое исследование.

При УЗИ оценивается характер М-эхо: в периоде постменопаузы М-эхо не должно превышать 4 -5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородной. Максимальную толщину срединной структуры матки в норме наблюдают в секреторной фазе (12 -28 -й день), она не должна превышать 12 -15 мм. Информативность УЗИ от 60% до 93, 3%. Гистологическое исследование соскобов слизистой матки - окончательный метод диагностики ГПЭ.

Лечение Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте и профилактики ГПЭ.

Гормональная терапия Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано. Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках).

Комбинированные соединения эстроген-гестагенные препараты (КОК) иногда используют на первом этапе лечения ГЭ у пациенток с простой ГЭ, при этом предпочтение следует отдавать монофазным препаратам. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения: марвелон, мерсилон, силест, новинет, регулон, жанин. Наиболее целесообразен прием препарата в течении 3 -4 месяцев с последующим 7 дневным перерывом.

В зависимости от выявленного типа ГЭ прогестаганы применяются в различном режиме: при простой, которая нередко связана с недостаточностью лютеиновой фазы, как правило в циклическом режиме (во 2 -ю фазу цикла в течение 12 -14 дней). Дюфастон назначается в дозе 10 мг 2 раза в день в течение 14 дней. Утрожестан в дозе 300 -400 мг в течение 14 дней. Норколют в дозе 5 мг в течение 10 дней.

Пролонгированный режим использования прогестагенов в тех же дозах с 5 по 25 дни цикла способствует ингибированию пролиферации. Цикл лечения не менее 3 -6 месяцев. При сложной (аденоматозной) ГЭ или сочетанных формах патологии эндо- и миометрия лучше использовать непрерывный режим терапии. Для этих целей используют депо-форму медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) в дозе 150 -500 мг 1 раз в неделю в/м.

Для лечения ГЭ широко и эффективно используют препараты с выраженным антигонадотропным действием. Гестринон назначают по 2, 5 мг 2 раза в неделю; продолжительность лечения 6 -9 месяцев. Даназол назначают со 2 -4 дня менструального цикла по 200 мг 23 раза в день в течение 3 -6 и реже 12 месяцев.

В нашей стране зарегистрированы следующие а. Гн-РГ: золадекс (гозерелин-ацетат), декапептил депо и диферелин (трипторелин), люкрин (лейпрорелин), нафарелин и бусерелин и др. Более надежными являются депо-формы. Одна доза депо-препарата, содержащего 3, 6 мг гозерилина, вводится подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней, а 10, 8 мг - каждые 12 недель. Курс - не менее 3 -6 месяцев.

Медикаментозный подход является начальным этапом в лечении ГЭ без атипии, особенно у молодых пациенток. Однако, если заболевание носит рецидивирующий характер, выявляется отрицательная динамика в результатах гистологического состояния эндометрия, отсутствует эффект от адекватной консервативной терапии, пациенткам следует предложить оперативное лечение - гистерэктомию.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Эпидемиология В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации» , как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, миома матки и эндометриоз.

Классификация По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия: • - аденокарцинома; • - светлоклеточная аденокарцинома; • - плоскоклеточный рак; • - серозный рак; • - муцинозный рак; • - недифференцированный рак.

По форме роста первичной опухоли выделяют: • - рак с преимущественно экзофитным ростом; • - рак с преимущественно эндофитным ростом; • - рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Этиология • • К факторам риска развития рака эндометрия относят: - эндокринно-обменные нарушения; - гормонально-зависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие); - гормонально-активные опухоли яичников (гранулезоклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% сопровождаются раком эндометрия); - генетическую предрасположенность; - отсутствие половой жизни, беременностей и родов; - позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет); - гормональную терапию.

Клиника Основным клиническим проявлением рака тела матки является маточное кровотечение. В репродуктивный период кровотечение происходит по типу менометроррагий, в климактерический ациклического, в менопаузальный период - в виде кровомазания.

Диагностика Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования. Аспирацию осуществляют шприцом Брауна В настоящее время ведущим диагностическим скрининг-тестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории.

Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространенности неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически измененного эпителия. Основным в диагностике рака эндометрия является раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой матки. Для более точной оценки распространенности опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ.

Лечение • • Цели лечения: - устранение опухоли; - предупреждение рецидива опухоли и ее метастазирования.

В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных - расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжелой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки в сочетании с тазовой лимфаденэктомией.

Показанием к сочетанной лучевой терапии служит: • - локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки; • - глубокая инвазия в миометрий; • - низкая степень дифференцировки опухоли.

Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенными препаратами, их сочетанием, а также на определенных этапах комбинированными эстрогенгестагенными препаратами.

При противопоказаниях к хирургическому или лучевому лечению гестагены используют как самостоятельный метод. Пятилетняя выживаемость больных раком тала матки 1 -й стадии составляет 86 -98%, 2 -й стадии - 70 -71%, 3 -й стадии 32, 1%, а 4 -й стадии - 5, 3%.