Гиперпластические процессы в эндометрии Марина Геннадьевна Аскерова к

Гиперпластические процессы в эндометрии Марина Геннадьевна Аскерова, к. м. н. , доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ 2013 г.

Определения • Нормальная длительность менструаций: 3 -8 дней • Нормальная кровопотеря: 25 -60 (80 мл) • Частота менструального кровотечения – через 24 -38 дней • Хроническое нарушение менструального цикла – при наличии эпизода кровотечения за последние 6 мес. Изменения частоты , регулярности и/или интенсивности кровопотери расценивается как АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРООТЕЧЕНИЕ (АМК) *** *Hallberg L. Nillson L. Determination of menstrual blood loss. Scand J Clin Lab Invest 1964, 16; 244 -248 **JOGC , May, 2013 Suppl. 1 Abnormal uterine bleeding ***Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008; 90: 2269– 80.

Нарушения менструального цикла (гиперменструальный синдром) • Меноррагия: усиление менструального кровотечения по количеству дней и/или объёму теряемой крови • Метроррагии: ациклические кровотечения при сохранённом (межменструальные) или отсутствующем ритме менструаций • Менометроррагии: обильные менструации с межменструальными кровотечениями или обильные ациклические кровотечения • Полименорея: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня

Негативное влияние АМК на ежедневную жизнь женщины • Нарушения менструального цикла являются наиболее частой причиной для посещения гинеколога женщинами репродуктивного возраста или • Обильные менструации встречаются в течение репродуктивного периода у 30 % женщин • Крайне негативно влияют на качество жизни и рабочую продуктивность • Могут привести к хирургическому вмешательству, включая гистерэктомию, • Оказывают значительное социальное и экономическое влияние JOGC , May, 2013 Suppl. 1 Abnormal uterine bleedingin pre-menopausal women

Основные органические причины кровотечений Миома матки /субмукозные узлы / Аденомиоз /внутренний эндометриоз / Полипы цервикального канала и /или /эндометрия Гиперпластические процессы эндометрия Злокачественные опухоли шейки или тела матки Гормонально – активные опухоли яичника /гранулезотекоклеточная/

Основные органические причины кровотечений ВЗОМТ / местный воспалительный ответ эндометрия / Травма нижних отделов половых путей Самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) – это кровотечение, обусловленное нарушением физиологической циклической секреции яичника, не связанное с заболеваниями женских половых органов или системными заболеваниями / болезни крови / ДМК – диагноз исключения

Взаимодействие звеньев РС Гипоталамус Гипофиз Гормоны гипофиза Гормоны яичников Фолликулы Эндометрий Цервикальная слизь

Патогенез МКПП Незрелость гипоталамо-гипофизарных структур Нарушение фолликулогенеза в яичниках Ановуляция, дефицит прогестерона Гиперплазия эндометрия Маточное кровотечение

ДМК в репродуктивном возрасте ПАТОГЕНЕЗ Ановуляторная дисфункция яичников Персистенция фолликулов Гиперэстрогения Прогестерон-дефицитное состояние Гиперплазия эндометрия ДМК

Алгоритм обследования женщин репродуктивного возраста с хроническим АМК Munro MG, et al. ; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Intern J Gynecol Obstet 113 (2011) 3– 13

Оценка эндометрия по УЗИ • Неоднородность структуры эндометрия • Эхопозитивные и эхонегативные включения в виде мелких кист • Эхопозитивные образования различной величины • М-ЭХО > 15± 0, 4 мм – гиперплазия эндометрия / более 10 мм для подростков / • М-эхо 20± 0, 4 мм – подозрение на аденокарциному эндометрия • Усиление кровотока в эндометрии при цветном допплеровском картировании

Лечение 1 этап - гемостаз • Раздельное лечебнодиагностическое выскабливание матки • Антианемическая терапия • Комплексное обследование больной

Показания для выскабливания эндометрия с гистологическим исследованием удаленной ткани • Выявление причины патологического маточного кровотечения • Подозрение на злокачественное поражение эндометрия / даже при отсутствии кровотечения / • Оценка эффективности гормональной терапии, в том числе при проведении заместительной гормональной терапии Кондриков Н. И. Патология матки. . -М. : Практич. медиц. , 2008 г. , 334 с.

Нюансы исследования эндометрия • Цуг эндометрия, пайпель –биопсия показаны для контроля терапии • Аспирационная биопсия может привести к разрушению ткани • Ткань, полученная после массивного кровотечения малоинформативна • Прицельная биопсия при гистероскопии повышает эффективность гистологического исследования Кондриков Н. И. Патология матки. . -М. : Практич. медиц. , 2008 г. , 334 с.

ЛЕЧЕНИЕ II этап – профилактика рецидивов ДМК • Соблюдение режима сна и бодрствования, приёма пищи, ЛФК и прочее. • Нормализация массо-ростовых соотношений • Восстановление психосоматического и эмоционального статуса • Коррекция сопутствующих обменных и эндокринных нарушений, лечение хронических соматических заболеваний

ЛЕЧЕНИЕ нормализация массо-ростовых соотношений • Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки) • Постепенное снижение веса, поддержание его

Лечение • Лечение ожирения требует формирования и поддержания внутренней мотивации пациента к снижению веса • Лечение ожирения требует постоянного контакта с пациентом с постановкой и согласованием промежуточных целей и проверкой их достижения

Коррекция избыточной массы тела Низкокалорийная диета из расчета 20 -25 ккал/кг массы тела (1500 -2200 ккал/сутки) • Индивидуально подобранная физическая нагрузка • Нормализация режима труда и отдыха

ОЖИРЕНИЕ • При выраженном ожирении в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок возможно лечение метформином 1000 – 1500 мг/сутки в течение 3 – 6 месяцев под контролем эндокринолога /инсулинорезистентность/

ЛЕЧЕНИЕ II этап – профилактика рецидивов ДМК • Лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий • Восстановление регулярных менструаций с применением физических факторов, гомеопатических средств и гормональной терапии

Необходимость II этапа после терапии ВЗОМТ • Восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия • Восстановление рецепторного аппарата эндометрия • Восстановление метаболических процессов эндометрия • Увеличение достоверной вероятности имплантации • Ликвидация последствий воспалительного процесса (склеротических явлений) • Ликвидация последствий ишемии ткани • Восстановление локальной гемодинамики 22

Необходимость II этапа / продолжение / • Восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия • Физиотерапия • Гинекологический массаж • Циклическая гормонотерапия 23

Лонгидаза® в ГИНЕКОЛОГИИ • • • спаечный процесс в малом тазу трубноперитонеальное бесплодие хронический эндометрит внутриматочные синехии профилактика послеабортных осложнений

Современные женщины постоянно находятся в состоянии хронической гиперэстрогении XIII- XIX век XX 1 век Наступление менструальной функции 16 лет 12 лет Наступление менопаузы 40 лет 50 лет 8 - 10 1 -2 Количество родов Длительность лактации Кол-во менструаций в течение жизни 2 -3 года < 100 6 месяцев > 400

Гиперплазия эндометрия актуальность проблемы • высокая частота патологии • одна из ведущих причин ДМК, что приводит к хронической анемии • в 10% случаев аденоматозная гиперплазия переходит в рак • отрицательные последствия радикальных операций (постовариоэктомический синдром)

Гиперплазия эндометрия чаще возникает на фоне ановуляции и клинически проявляется ДМК Ановуляция на фоне Абсолютной гиперэстрогении Персистенция фолликулов Относительной гиперэстрогении Атрезия фолликулов хроническая ановуляция В репродуктивном возрасте – эпизод В пременопаузе – закономерность СПКЯ, МС Перименопауза

Распространенность гиперпластических процессов эндометрия % Профессор Кузнецова И. В. , методическое пособие по гиперпластическим процессам эндометрия, 2009

Риск канцерогенеза при ГПЭ Профессор Кузнецова И. В. , методическое пособие по гиперпластическим процессам эндометрия, 2009

Риск малигнизации ГПЭ возрастает при метаболических нарушениях • Ожирение • Нарушения углеводного и липидного обмена • Расстройство функции гепато-билиарной системы, ЖКТ

Классификация гиперплазии эндометрия 1. • • 2. • • 3 Гиперплазия без атипии простая сложная (аденоматозная) Атипическая гиперплазия простая сложная (аденоматозная) Полипы эндометрия (железистые, железистофиброзные, аденоматозные)

ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ относят к опухолевидным образованиям эндометрия, не имеющих признаков истинных пролиферативных процессов (в настоящее время вынесены за пределы морфологической классификации)

Оценка эндометрия по УЗИ • Данные эхоскопии, безусловно, очень ценны, но УЗИ является только скринингом, настораживающим клинициста и требующим гистологического подтверждения. В. П. Сметник, 2003.

Гиперплазия эндометрия диагностика • гистероскопия проводится до выскабливания для уточнение характера и локализации патологического процесса в полости матки • гистероскопия проводится после выскабливания для контроля за полным удалением патологически измененных тканей

После удаления эндометрия следует провести гистероскопию для выявления сопутствующей патологии (аденомиоз, миома матки, полипы)

Гиперплазия эндометрия лечение Принципы терапии • патогенетическая • комплексная (гормональная, витаминотерапия, физиолечение) • зависит от возрастного периода жизни женщины

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия Основа гормональной терапии - местное действие, направленное на подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям, имеющим обратимый характер

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ психосоматический и эмоциональный статус тофизопам (Грандаксин) • Снижение вегетативных и психоэмоциональных проявлений, связанных с прогестерон-дефицитным состоянием. • Курс – 30 дней • Суточная доза – 50 -100 мг

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ витаминотерапия • Поливитамины с микроэлементами, курс 3 -4 -6 месяцев в течение года. • Циклическая витаминотерапия /Цикловита - 3 цикла, 2 -3 курса в течение года /

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ физические факторы • Бальнеотерапия (хвойные, йод-бромные и радоновые ванны) • Циркулярный душ, душ Шарко • Электрофорез йодистого калия 3%, сернокислого цинка 2% - на гипогастрий

ЛЕЧЕНИЕ гомеопатические средства: Ременс • Натуральное негормональное средство • Не вызывает побочных эффектов • Не вызывает привыкания и синдрома отмены • Хорошо сочетается с другими препаратами

ЛЕЧЕНИЕ гомеопатические средства: Ременс • Регулирует взаимодействие в системе гипоталамус-гипофиз-яичники • Устраняет вегетативные нарушения, обусловленные гормональным дисбалансом • Обладает противовоспалительным действием на органы мочеполовой системы женщины

ЛЕЧЕНИЕ гомеопатические средства: Ременс • 10 капель или 1 таблетка 3 раза в день, за 30 минут до или через час после еды. • Курс лечения составляет 2 -3 месяца

Роль внегипоталамических структур головного мозга Причины НМЦ • Сильный стресс • • • Чрезмерное переутомление Резкое и/или значительное изменение массы тела Прием некоторых лекарственных препаратов. * При длительном воздействии патогенного фактора происходит срыв адаптации и компенсаторно-приспособительный механизм трансформируется в механизм развития болезни. * Н. М. Подзолкова, О. Л. Глазкова, Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 448 с.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ • Нарушение питания (дефицит микронутриентов, монодиеты, анорексия, булимия) • Экстрагенитальная патология • Генитальные инфекции • Множественные и хронические стрессы (учеба, семейная обстановка, психологические особенности женщины)

Что нужно здоровому человеку? Физическая подготовка Оптимальный баланс обмена веществ Психоло гическая устойчивость Здоровье на клеточном уровне Адекватный метаболизм Здоровье на органном уровне функциональных возможностей организма стрессоустойчивости адаптационных возможностей Здоровье на уровне организма Нормальный сон

Taux plasm. Метаболизм магния 1 Абсорбция 100 mg 2 3 heures 5 • В состоянии стресса Увеличенное выведение > Поступления • Дефицит • Выведение через почки увеличивается 10

Стресс выброс адреналина и норадреналина 10 минут стресса сжигают суточную норму Mg выведение Mg из клеток связывание Mg в крови воздействие на активность лизосом высвобождение огромного количества жирных кислот

Порочный круг между стрессом и дефицитом магния СТРЕСС Способствует развитию дефицита магния Дефицит магния повышает чувствительность к стрессу

Тест предварительной диагностики дефицита Mg

Сезонные источники магния • зимой - мед, изюм, финики, курага, чернослив, орехи, какао, овсяная, пшеничная, гречневая, перловая каши • весной - укроп, петрушка, шпинат, зеленый салат • летом - вишня, черная смородина, горох, стручки бобов • осенью - арбуз, свекла, морковь • круглый год - семечки подсолнуха, тыквенные семечки.

Прием магния повышает адаптацию к стресс Восстанавливает адаптацию к психическому (повышенная эмоциональная и умственная нервная нагрузка) и физическому стрессу (спортсмены и люди тяжелого физического труда). Прием магния необходим больным с неадекватным питанием, нарушением всасывания элемента в ЖКТ.

Как правильно назначать Магне-В 6? • Лечение дефицита магния • 2 таб. 3 раза в день – 2 нед. , затем 2 таб. 2 раза в день – 2 месяца • 1 ампула 3 раза в день – 2 недели, затем 1 ампула или 2 т. 2 раза в день – 2 месяца • Профилактика дефицита магния 2 таб. 1 раз в день длительно • Магне В 6 2 табл. = Магне В 6 форте 1 табл. = 1 ампуле Магне В 6

Основываясь на собственном опыте, исследованиях других авторов (Уварова Е. В. 2005 ; Вовк И. Б. , Петербуржская В. Ф. 2006; Снисаренко Н. М. , Пасман А. В. , Дударева А. В. 2006), считаем целесообразно применение препарата Витекса священного / ЦИКЛОДИНОН по 1 таб. в сутки в течение 3 мес. / для лечения НЛФ при выявлении функциональной гиперпролактинемии пролактин выше нормы , но менее 1000 Ме.

АГОНИСТЫ ДОФАМИНА (СРЕДНИЕ ДОЗЫ ПРИ ГПРЛ) 1 -е поколение • Бромокриптин (Парлодел, Бромокриптин-Рихтер, Бромэргон) - 2 -бром-альфа-эргокриптин 2, 5 -7, 5 мг в сутки, в 2 -3 приема. • Абергин (2 -бром-альфа-эргокриптин и 2 -бром-бетаэргокриптин мезилат) 4 -16 мг в сутки, в 2 приема. 2 -е поколение • Норпролак (хинаголида гидрохлорид) от 0, 075 до 0, 15 мг в сутки, однократно. 3 -е поколение • Достинекс (каберголин) - 0, 5 -1 мг в неделю, в 2 приема • Мельниченко Г. А. , Марова Е. И. , Дзеранова Л. К. , Вакс В. В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин» . Пособие для врачей - М. 2007; 157 (стр. 37 -40) • 55

ЛЕЧЕНИЕ • Прием агонистов дофамина можно сочетать с приемом циклической витаминотерапии с добавлением дидрогестерона / дюфастон / с 11 по 25 день цикла для защиты эндометрия и профилактики его гиперплазии

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия Выбор схемы лечения определяется гистологической картиной соскоба эндометрия

Гиперпластический процесс эндометрия Гиперплазия эндометрия Простая гиперплазия без атипии с атипией Эндометральный полип Сложная гиперплазия без атипии с атипией

Морфологические отличия гиперплазий Простая гиперплазия Сложная гиперплазия Атипичная гиперплазия Увеличение объема железистого компонента (железистая, железистокистозная) Относительное уменьшение стромального компонента, нарушение архитектоники – тканевая атипия (нерезкий аденоматоз) Нарушение архитектоники, клеточная атипия (резко выраженный аденоматоз)

Лечение полипов эндометрия • железистые полипы удаляются полностью при кюретаже • полипы, имеющие фиброзный или мышечный компонент полностью удалить при кюретаже не возможно! Что требует применения резектоскопического метода. При условии полного гистерорезектоскопического удаления доброкачественных полипов эндометрия и отсутствии другой патологии эндометрия дальнейшая

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия гиперплазия эндометрия без атипии • Новинет, регулон, ригевидон, линдинет20, 30 (курс 3 -6 мес. ) • Норколут (10 -20 мг/сут. ) с 16 по 25 д. ц. , дюфастон (20 мг/сут) – с 11 по 25 -й д. ц. , 17 ОПК (125 мг/сут) – на 14, 17, 21 дни цикла (курс – 6 месяцев) • Мирена на 5 лет • Контроль лечения – УЗИ ОМТ • Гистероскопия – по показаниям

Обоснование длительности терапии Дюфастоном в зависимости от возраста и иных обстоятельств Дюфастон • В репродуктивном возрасте не менее 6 циклов с одновременным устранением вероятного этиологического фактора НМЦ • В репродуктивном периоде при планировании беременности у пациенток с НМЦ – не менее 2 -х циклов на этапе прегравидарной подготовки и дальнейшее назначение в предполагаемых фертильных циклах • В репродуктивном периоде при стойкой ановуляции/ невозможности устранения этиологического фактора НМЦ и в перименопаузе – без ограничения длительности ввиду необходимости предотвращения избыточной пролиферации на фоне неприкрытой эстрогенной стимуляции Проф. Кузнецова И. В. , 2011

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия рецидивирующая гиперплазия эндометрия без атипии • КОК / 30 мкг ЭЭ /. Регулон, ригевидон – курс 6 -8 месяцев • Агонисты Гн. РГ – курс 3 - 6 месяцев • Контроль лечения – УЗИ ОМТ 1 раз в 3 мес. • Гистероскопия – по показаниям

ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия аденоматозная гиперплазия • Агонисты Гн. РГ (Бусерелин лонг, Люкриндепо) – курс 6 месяцев • 17 ОПК (500 -250 мг/сут, 3 -2 раза в неделю) – курс 6 мес. • Норколут (5 -10 мг/сут, 5 -25 день цикла) – курс 6 -8 месяцев, затем 16 -25 день цикла – 3 мес. • Контроль лечения – УЗИ ежемесячно, гистероскопия через 1 и 3 месяца от начала терапии

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ Атипическая гиперплазия эндометрия • II этап – 6 мес. – гестагены (норколут, примолютнор), агонисты Гн. РГ (Бусерелин, Люкрин-депо), антиэстрогены (Неместран), УЗИ через 1 месяц, гистероскопия, ЛДВ • III этап – КОК для восстановления функции матки

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ Регуляция цикла • КОК, принимаемые в 21 -дневном режиме • Гестагены (дюфастон с 11 по 25 дни цикла, по 20 мг в сутки, в течение 3 -6 циклов) • Циклическая витаминотерапия

Почему Дюфастон® назначается с 11 -го дня цикла по 25 -й? • В полноценном менструальном цикле от пика ЛГ до менструации проходит в среднем 14 дней. • Только у 5 -6% женщин бывает полноценная лютеиновая фаза длительностью 11 дней. Н. М. Подзолкова, О. Л. Глазкова, Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 448 с.

Рекомендации SOGC, 2013 • Прогестины в лютеиновую фазу цикла не эффективны для снижения кровопотери и поэтому не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелого менструального кровотечения. (I-E) • ЛНГ-ВМС имеет результаты, сходные с аблацией эндометрия у женщин с тяжелым ежемесячным кровотечением, и таким образом, этот метод терапии может быть рассмотрен до хирургического вмешательства. (I-A) Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women JOGC 2013; 35(5)(Suppl 1): 1 -28)

Лечебные возможности комбинированных оральных контрацептивов • Гиперпластические процессы эндометрия • Функциональные кисты яичников • Предменструальный синдром • Дисменорея • Эндометриоз

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ТЕЧЕНИЕ ЦИКЛА 1 4 7 12 14 МЕНСТРУАЦИЯ ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ менструация = десквамация функционального слоя Регенерация и пролиферация эндометрия 21 ФАЗА СЕКРЕЦИИ Секреторная трансформация эндометрия: качественное изменение (спиральные артерии, питательные вещества, трубчатые железы) 28

Формирование эндометрия без подавляющего овуляцию препарата и с ним 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 дни подавляющий овуляцию препарат 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 4 дни

Рекомендации SOGC, 2013 • КОК в циклическом режиме обеспечивают превосходный контроль цикла, значительно уменьшают ежемесячную кровопотерю (на 40 -50 %) и улучшают дисменорею, при этом: − Прогестагенный компонент обеспечивает подавление овуляции и ингибирует стероидогенез в яичниках, что приводит к атрофии эндометрия; − Эстрогенный компонент благоприятно влияет на регенерацию эндометрия, снижая вероятность прорывного кровотечения. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women JOGC 2013; 35(5)(Suppl 1): 1 -28)

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ гормональная терапия Оптимальной профилактикой рецидива ГПЭ у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла

Репродуктивный возраст ЛЕЧЕНИЕ стимуляция овуляции • Клостильбегит 50/75 мг/сут. , с 5 по 9 -й день цикла • Дюфастон (20 мг/сут, 11 -25 -й д. ц. ) • Затем – только прогестины, контроль овуляторного цикла

Лечение контроль овуляции • Базальная температура • УЗИ (фолликулометрия, М - эхо) • Тесты для определения овуляции

Профилактика ДМК наблюдается у 30% женщин репродуктивного возраста в России. * Для профилактики ДМК: • проводится терапия, направленная на нормализацию функции яичников, ** • ликвидация причины, вызвавшей ановуляцию, • восстановление дефицита прогестерона. *** *Р. А. Саидова, А. Д. Макацария «Избранные лекции по гинекологии» , 2005. **В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, «Неоперативная гинекология» , 2003. ***А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, «Практическая гинекология» , 2009.

Гиперпластические процессы эндометрия выявляются у каждой 2 -й женщины с гиперэстрогенными типами НМФ в перименопаузе

Пременопауза Принципы терапии : остановка кровотечения; профилактика рецидивов заболевания; коррекция эндокринно – обменных нарушений.

Пременопауза Гиперпластические процессы эндометрия Алгоритм лечения 1 этап – гистероскопия и ЛДВ 2 этап – гормональная терапия 3 этап - гистерэктомия Г. М. Савельева, 2004 год

Пременопауза ЛЕЧЕНИЕ Доброкачественная гиперплазия эндометрия • Дюфастон 20 мг/сут с 5 по 25 день цикла – 6 мес. • Норколут 10 мг/сут с 5 по 25 день цикла или ежедневно – 6 мес. • 17 -ОПК 125 мг/250 мг – на 14 -й, 17 -й, 21 -й дни цикла. • Депо-провера – 6 мес. • Мирена – 5 лет. • Гестринон 2, 5 мг 2 раза в неделю – 6 мес. • Агонисты Гн. РГ (Бусерелин, Люкрин-депо) – 6 мес. • УЗИ-контроль через 3, 6, 9 и 12 мес.

Принципы лечения гиперэстрогенных типов НМФ в перименопаузальном периоде • При гиперэстрогенной НЛФ «ДЮФАСТОН» по 10 мг х 2 раза/сутки 10 -12 дней с 14 дня цикла 46 мес. • При нормоэстрогенной ановуляции «ДЮФАСТОН» по 10 мг х 2 раза/сутки 14 дней с 11 дня цикла 4 -6 мес. • При гиперэстрогенной ановуляции «ДЮФАСТОН» по 10 мг х 3 раза/сутки 21 день с 5 дня цикла 6 -8 мес.

Пременопауза ЛЕЧЕНИЕ Атипическая гиперплазия эндометрия • Агонисты Гн. РГ (Бусерелин , Люкрин-депо) – 6 мес. • 17 -ОПК • Депо-провера • Неместран • Контроль лечения: УЗИ, ГС через 1 и 2 мес. и РДВ • При рецидиве атипической ГЭ - гистерэктомия

Пременопауза Показания к оперативному лечению • ГПЭ и новообразования придатков • Миома матки, аденомиоз и рецидивирующая ГПЭ • Атипическая гиперплазия эндометрия – гистерэктомия с придатками

Постменопауза методы обследования • УЗИ гениталий / по показаниям МРТ / • Допплерометрия • Гистероскопия • Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки • Гистологическое исследование соскоба • Определение уровня эстрадиола • Аспирационная биопсия, МВА

Постменопауза эхографические параметры • Длительность постменопаузы – менее 3 -х лет – М-эхо не более 5 мм • Более 3 -х лет – М-эхо не более 4 мм • При 8 – 9 мм следует подозревать полипоз, при 11 – 12 мм – гиперплазию • При 20 мм – подозрение на аденокарциному

Постменопауза допплерометрия • Внутриматочные синехии – кровоток не регистрируется • Полип, гиперплазия эндометрия – у 1/3 больных кровоток регистрируется. • Рак тела матки – 100% регистрация кровотока. Савельева Г. М. , 2005 г.

Постменопауза гиперплазия эндометрия Действие гормональной терапии направлено на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям

Аблация эндометрия показания • Рецидив гиперпластического процесса • Невозможность проведения гормональной терапии • Высокий риск проведения гистерэктомии • Предварительно – обязательное гистологическое исследование эндометрия

Инвазивные методы А) Органосохраняющие внутриматочные • Электрохирургическая резектоскопическая методика – аблация эндометрия с использованием петельных шаровых электродов • Баллонная термическая аблация эндометрия с использованием систем “Thermachoice”, “Cavaterm”, “Menotreat” • Внутриматочная монополярная хирургия с использованием устройства “Vesta”. • Лазерная аблация эндометрия

Тактика после II этапа лечения ГПЭ После консервативной терапии • Ведение менструального календаря • На 6 -8 -й день 2 -го цикла после окончания лечения – УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия, допплерометрия маточных сосудов • 23 -24 -й день 2 -го цикла после окончания лечения – аспирационная биопсия эндометрия • По показаниям – определение уровня эстрогенов, прогестерона • Диспансерное наблюдение не менее 2 -х лет, при атипической гиперплазии - не менее 5 лет с ежегодным УЗИ малого таза, биопсия эндометрия, гистероскопия – по показаниям

Тактика после II этапа лечения ГПЭ После аблации: • Ведение менструального календаря • На 6 -8 -й день условного 2 -го цикла после окончания лечения – УЗИ малого таза с оценкой эндометрия, допплерометрия маточных сосудов • Диспансерное наблюдение на специализированном приеме в течение 5 лет с ежегодным УЗИ органов малого таза После тотальной гистерэктомии – контроль состояния молочных желез После овар- или аднексэктомии: • УЗИ малого таза с оценкой эндометрия, допплерометрия маточных сосудов через 4 -6 месяцев • Диспансерное наблюдение на специализированном приеме пожизненно с ежегодным УЗИ органов малого таза, по показаниям - аспирационная биопсия эндометрия

Необходимость реабилитации после ГПЭ • Высокая частота рецидивов (30% в течение года) • Восстановление овуляторных циклов при планировании беременности • Создание «покоя» в репродуктивной системе • Профилактика предрака и рака эндометрия у больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией (СПКЯ) • Защита эндометрия при ЗГТ • Обеспечение достойного качества жизни

III этап лечения ГПЭ - реабилитация • • • Дифференцированный подход в зависимости от возраста, репродуктивных планов женщины, соматической и гинекологической патологии Контрацепция Симптоматическая терапия и мониторинг состояния эндометрия Аблация Операция Лечение соматической патологии Восстановление репродуктивной функции

Варианты реабилитации после ГПЭ • Гормональная контрацепция • Восстановление фертильности • Коррекция перименопаузальных расстройств • Фито-, витаминотерапия, антиоксиданты

Особенности контрацепции после излечения гиперплазии эндометрия • Предпочтительнее – гормональные методы • Возможны варианты: - микродозированные КОК, - ЧПК (оральные, инъекционные, имплантационные, внутриматочные) • Высокая частота патологии молочных желез. • Частое сочетание с миомой, эндометриозом. • Высокий процент соматической патологии

Рак тела матки • Пик заболеваемости – 50 -65 лет Факторы риска • Фоновые заболевания: – Гиперэстрогения – Гормонально-активные опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль) • Диета с повышенным содержанием жира • Ожирение • Снижение СССГ

Факторы, способствующие снижению риска рака тела матки • Увеличение количества родов • Продолжительное кормление грудью • Гормональная контрацепция • Диета с низким содержанием животных жиров, высоким содержанием растительных продуктов • ЛФК

Онкопротективное действие КОК • снижается риск развития рака яичников (в среднем на 40%); • снижается риск развития рака эндометрия (в среднем на 60%); • эффект проявляется после года приема; • действие усиливается с увеличением продолжительности приема; • эффект продолжается, по меньшей мере, в течение 10 -15 лет после прекращения приема.

Атипичное маточное кровотечение Женская консультация Гинекологический стационар Районный онкогинеколог Онкодиспансер Л. А. Ашрафян, 2003 год

Лечение АМК: Заключение • Как только исключены малигнизация и существенная патология органов малого таза медикаментозная терапия является эффективной терапией первой линии (I) • Выбор медикаментозной терапии определяется ее целями у конкретной женщины, необходимостью контрацепции, имеющимися медицинскими характеристиками, переносимостью побочных эффектов, что повышает приверженность лечению и вероятность его успеха (III) • КОК значительно снижает кровопотерю и особенно предпочтительны у женщин, нуждающихся в контрацепции (I-A)

Выбор гормонального препарата зависит от: 1. Формы гиперплазии. 2. Возраста больной. 3. Клинико-патогенетического варианта (наличие или отсутствие метаболического синдрома). 4. Характера течения заболевания (рецидивы). 5. Наличия сопутствующих заболеваний (миома, эндометриоз). 6. Наличия экстрагенитальной патологии. 7. Материального положения больной.

Режимы дозирования гормональных препаратов I. Циклический режим а) Прогестагены во II фазу цикла (на 12 -14 дней!); б) Контрацептивный ( с 5 -го по 25 -й дни, т. е. 21 дневная схема) – КОК, прогестагены. в) Пролонгированный – КОК (на 63 дня, 7 дней перерыв). II. Непрерывный режим а) Прогестагены б) ВМС (Мирена) в) Антигонадотропины г) Агонисты Гн. РГ

Практические приемы использования пролонгированного режима С 1 -5 д. ц. начать прием монофазного препарата в расчете на непрерывный режим (63 -84 дня) При появлении незапланированного менструально-подобного кровотечения Сделать 7 -дневный перерыв Вновь начать прием монофазного препарата в расчете на 63 - 84 дня

Режимы дозирования гормональных препаратов I. Циклический режим § При простой гиперплазии эндометрия в репродуктивном возрасте и в пременопаузе § Для регуляции менструального цикла и профилактики рецидива гиперплазии II. Непрерывный режим § При атипической гиперплазии (в любом возрасте) § При простой (железистой) гиперплазии в пери- и постменопаузе § При сопутствующем пролиферативном процессе в миометрии (миома, эндометриоз) § При отсутствии эффекта от циклической гормонотерапии

Препараты, рекомендуемые при метаболическом синдроме Простая гиперплазия Аналоги прогестерона (дидрогестерон Дюфастон) или Мирена Сложная гиперплазия Агонисты гонадолиберина

Великий Авиценна (Абу Али Ибн. Сина) в «Каноне врачебной науки» утверждал: «Свойства лекарств познаются двумя путями: путем сравнения и путем испытания»

Любящий свое дело превращает его в искусство! Густав Климт 1918 г.

Искренние слова благодарности д. м. н. И. В. Кузнецовой, проф. Т. Ю. Пестриковой, проф. В. Б. Цхай за предоставленную информацию для подготовки лекции М. Г. Аскерова

Спасибо за внимание!