Гиперпластические процессы эндометрия Лечение Выполнила врач-интерн Федяева Людмила

Гиперпластические процессы эндометрия Лечение Выполнила: врач-интерн Федяева Людмила Александровна

Классификация * Без атипических клеток Железистая гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия Атипическая гиперплазия (аденоматоз) Полип эндометрия

Клиника 1. Маточные кровотечения в различные возрастные периоды (меноррагии, метроррагии, менометроррагии) 2. Бесплодие 3. Бессимптомное течение (особенно на фоне олигоменореи и аменореи)

Диагностика

УЗИ: 1. Увеличение толщины эндометрия Схема определения толщины М-эхо

Нормы М-ЭХО в репродуктивном периоде: Ø Первая фаза цикла (5 -8 день) – признак ГПЭ М-эхо более 9 мм Ø Вторая фаза цикла (11 -14 день) – признак ГПЭ М-эхо свыше 16 мм

ØНорма М-эхо в постменопаузе - 5 мм

УЗИ Увеличение толщины эндометрия (М-эхо) Женщина, 30 лет. Жалоб нет. Бесплодие 3 года. УЗИ на 14 день цикла. Гиперпластический процесс эндометрия. Величина М-Эхо 18 мм. По результатам Г/Д: железисто-кистозная гиперплазия.

УЗИ 2. Неоднородность структуры эндометрия Мелкие включения эхонегативные и крупные эхопозитивные – кистознорасширенные железы.

3. УЗИ картина полипов эндометрия Ø Четкие границы образования и стенки матки Ø Эхонегативный ободок Ø Небольшое расширение полости матки и заполнение ее жидкостью

УЗИ картина полипов эндометрия ØОкруглая форма образования при поперечном сканировании

УЗИ 4. Допплерометрия Трансвагинальные эхограммы матки в режиме энергетического допплера при гиперплазии (а) и полипе эндометрия (б). Отсутствие цветового изображения сосудов эндометрия, видны только сосуды вблизи эндометрия.

Аспират из полости матки Аспирационная биопсия эндометрия: цитологическое исследование аспирата. Выполняется на 25 -26 день цикла Однако полученный материал – это лишь часть поверхностных клеток эндометрия, поэтому материал не может дать точную картину процессов в эндометрии и материал берется вслепую на отдельных участках.

Гистероскопия v. Визуальный осмотр характера внутриматочной патологии – диагностическая гистероскопия, может перейти в оперативную. v. Возможность взять биопсию определенного участка. v. Возможность провести удаление всего эндометрия под визуальным контролем или удаление полипов эндометрия.

Гистероскопическая картина • Неровность слизистой, видны протоки желез (1) • Слизистая со складками (2) • Слизистая различных оттенков красного (3)

Гистероскопия Атипическая гиперплазия не имеет характерных эндоскопических критериев, напоминает железистокистозную гиперплазию При тяжелой форме атипической гиперплазии можно определить железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета Гистология –окончательный метод с прицельным забором материала

Гистероскопия: полипы эндометрия u округлая, продолговатая, овальная или треу- гольная форма; u чаще в дне или у устьев маточных труб; u на широкой или узкой ножке; u гладкой поверхности; u бледно-розовая окраска, иногда с серым или желтым оттенком; u в токе жидкости изменяют форму, подвижны на ножках

Полипы эндометрия

Лечение

Лечение основное: Удаление патологически измененной ткани слизистой тела матки – выскабливание полости матки с морфологическим исследованием.

Решающий метод и диагностики и лечения Раздельное выскабливание под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием - обязательный метод лечения.

Показания к обязательному РВ под контролем гистероскопии (желательно) ü Аномальные маточные кровотечения. ü Подозрение на патологию эндометрия по данным УЗИ. ü Нарушение менструального цикла у больных высокого риска развития атипической гиперплазии и рака эндометрия.

Ограничение показаний к РВ v Подростковый возраст (за исключением жизненных показаний и рецидивирующих маточных кровотечениях не поддающихся гормональной терапии) v Первый эпизод нарушений менструального цикла у женщин до 40 лет, не входящих в группу риска по атипической гиперплазии и раку эндометрия v Противопоказания к внутриматочным вмешательствам (инфекционные и воспалительные заболевания) v Наличие недавнего (3 -4 мес) РДВ при наличии морфологического заключения и отсутствия пртиворецидивной терапии (за искл. атипической гиперплазии)

Цели лечения: Профилактика рака эндометрия Купирование менометроррагий улучшение качества жизни Восстановление фертильности, если ГПЭ единственная диагностируемая причина бесплодия

Принципы лечения: Лечение ГПЭ это почти всегда сочетание хирургического метода и консервативной (гормональной) терапии. Таким путем достигается максимальный эффект и профилактика рецидивов.

Хирургическое лечение 1. Гистероскопия с выскабливанием полости матки. 2. Аблация эндометрия. Аблация (электрическая, лазерная, микроволновая, фотодинамическая) Альтернатива гормональной терапии ГПЭ без атипии для женщин не планирующих беременность.

Аблация эндометрия - Это деструкция базального слоя эндометрия. - Обязательно исключить предраковые прцессы, злокачественные процессы - Желательна предварительная гистероскопия 1. «Петлевая» резекция эндо-миометрия на глубину до 45 мм. 2. Тотальная «шариковая» коагуляция всех стенок полости матки

Аблация : петлевая резекция

Аблация: шариковая коагуляция

Аблация 1. Является эффективным малоинвазивным методом лечения больных 2. Эффект : развитие маточной формы аменореи и отсутствие в полости матки эндометрия. 3. Может рассматриваться как альтернатива длительной гормонотерапии и гистерэктомии. Противопоказана при: 1. атипической гиперплазии и аденомиозе 2 -3 ст. 2. раке эндометрия 3. длине полости матки по зонду более 10 см

Гистерэктомия (тотальная, субтотальная) Метод выбора при: q наличии атипии q неэффективность гормональной терапи q высокий риск злокачественной трансформации Преимущества: радикальность лечения Недостатки: большая хирургическая травма, высокая опасность осложнений, длительный период восстановления

Группы препаратов для лечения ГПЭ 1. Эстроген-гестагенные препараты 2. Прогестагенные препараты 3. Антигестагены 4. Антагонисты гонадотропинов (антигонадотропины) 5. Агонисты релизинг-фактора гонадотропного гормона (гонадолиберины)

1. Эстроген-гестагенная гормонотерапия (КОК) q. Циклический режим (21/7): наиболее часто q. Непрерывный (42 дня и более): более стойкое снижение уровня эстрадиола, стойкое снижение ЛГ и тестостерона, меньшая менструальная кровопотеря (отличный эффект при выраженной анемизации больной) Дополнительно приеме КОК: контрацептивный эффект, симуляция регулярного менструального ритма, уменьшение гиперандрогении, быстрое восстановление фертильности при отмене.

2. Прогестины (прогестагены) Эффекты: секреторная трансформация эндометрия, подавление овуляции ü Дидрогестерон: дюфастон 20 мг, депо провера 2550 мг, утрожестан 300 мг. ü Левоноргестрел местно: ВМС Мирена ü Производные норстероидов: примолют – нор, норколут 5 -10 мг; депо – ДМПА 150 мг, 17 -ОПК 1 раз в неделю;

Мирена Каждый день, в течение 5 лет, через мембрану выделяется одинаковое количество гормона левоноргестрела — около 20 мкг в сутки Преимущества: слабо выраженные системные эффекты, местно подавляет активность факторов роста, что приводит к подавлению пролиферации слизистой на местном уровне, простота использования, обеспечение длительной контрацепцией Недостатки: не исключается возможность НМФ (мажущие кровянистые выделения, аменорея)

3. Агонисты Гн РГ Прекращение стероидогенеза в яичниках Эффект «псевдоменопаузы» Прекращение пролиферации слизистой матки Атрофия эндометрия, отсутствие пролиферации желез

Агонисты Гн РГ Ø Золадекс Ø Диферелин Ø Бусерелин Ø Трипторелин Ø Люкриндепо (на 28 -31 день цикла 3, 75 мг в/м через 30 дней 4 -6 мес)

При полипах эндометрия: 1. При единичных полипах, нечувствительных к гормональному лечению фиброзных полипах метод выбора - удаление в условиях гистероскопии. 2. При множественных рецидивирующих полипах показаны гестагены в непрерывном или циклическом режиме.

Возрастные особенности лечения Репродуктивный период Основная цель – максимально долгое консервативное лечение для сохранения фертильности.

Возрастные особенности ГПЭ и планирование беременности: Беременность закончившаяся родами служит защитой в отдаленном периоде от ГПЭ (за счет защитного действия прогестерона на слизистую) Для лечения: Предпочтительно прогестины (дюфастон, утрожестан и т. д. ) КОК

Возрастные особенности Пременопауза Аблация эндометрия Возможен радикальный хирургический подход при наличии атипии в возрасте после 45 лет При простой гиперплазии возможно гормональное лечение низкодозированными КОК при отсутствии противопоказаний Возможно использование прогестинов в циклическом приеме

Постменопауза Гестагены в пролонгированном режиме 812 мес или агонисты (бусерелин) 6 -8 мес после раздельно выскабливания под конторель гистероскопа. Гормональная терапия нецелесообразна при длительности менопаузы более 5 лет. Возможно хирургическое лечение в виде аблации эндометрия при отсутствии атипии.

Спасибо