ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Выполнил Яцина И В 716 гр Павлодар

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Выполнил: Яцина И. В. 716 гр. Павлодар 2014 , 19 декабря 2008

Регуляция обмена Са и Р Паратиреоидный гормон (ПТГ) q Кальций-чувствительный рецептор (Ca. SR) q Активный метаболит витамина D – кальцитриол – 1, 25(ОН)2 D 3 q Кальцитонин ОРГАНЫ-МИШЕНИ ü Почки ü Кости ü Кишечник q

Регуляция обмена Са и Р Ca 2+ реабсорбция PO 43– экскреция Ca 2+ Почки ПТГ Кальцитриол N Ca 2+ ОЩЖ Ca 2+ Bone PO 43– Высвобождение

Первичный гиперпаратиреоз Заболевание, связано с излишней секрецией ПТГ опухолеизмененными или гиперплазироваными ПЩЖ, повышением содержания Са в сыворотке крови, симптомокомплексом костных, почечных, изменений и нарушениями ЖКТ

Вторичный Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз) n Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции резецированный желудок, билиарный цирроз) n Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая остеомаляция) n Недостаточность витамина D n Третичный n Формирование аденомы в результате длительной гиперплазии паращитовидных желез на фоне вторичного гиперпаратиреоза Эктопическая секреция ПТГ

Вторичный гиперпаратиреоз n ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена n Ренальная остеодистрофия наиболее заметное проявление ВГПТ n Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, как присущие ВГПТ, так и вследствие проводимого лечения, приводят к кальцинозу мягких тканей, сердечно-сосудистой системы и смерти больных.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (2) ОСТЕОПАТИИ ОСТЕОПОРОЗ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ РАСШАТЫВАНИЕ, ВЫПАДЕНИЕ ЗУБОВ НЕЙРОМИОПАТИ И МИАСТЕНИИ МИАЛГИИ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИ Й КРИЗ

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (3) СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ РАССТРОЙСТВА ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХАСТЕНИЯ ДЕПРЕССИИ НАРУШЕНИЯ СНА НЕФРОПАТИИ ПОЛИУРИЯ ВТОРИЧНАЯ ПОЛИДИПСИ Я НЕФРО- И УРОЛИТИАЗ

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (4) ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА ГАСТРИТЫ, ЭНТЕРОКОЛИТЫ

Последствия гиперфосфатемии n n n Гипокальциемия Снижение уровня кальцитриола Вторичный гиперпаратиреоз Внескелетная кальцификация Кальцификация мягких тканей Сосудистая и коронарная кальцификация Кальцификация миокарда Кальцификация клапанов сердца Кальцифилаксия Гемодинамические расстройства Увеличение заболеваемости и смертности

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА И ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ ь ь ь ь ь *Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени *Деформации скелета: -вследствие остеомаляции -из-за переломов костей *Переломы костей: -компрессионные переломы тел позвонков -переломы ребер -трубчатых костей *Миопатия – клинически сходна с таковой при остеомаляции или рахите. Патогенетически больше связана с дефицитом витамина D, чем с вторичным гиперпаратиреозом

ЗУД ь ь Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД Зуд, связанный с вторичным гиперпаратиреозом и/или гиперкальциемией и исчезающий после паратиреоидэктомии

ВНЕСКЕЛЕТНАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ь ь ь Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия) Висцеральная кальцификация характеризуется отложением аморфного фосфата кальция, кальцификация сосудов и околосуставных тканей – отложением оксиапатита Этиологическую роль в этом явлении могут играть гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипермагнемия и высокий уровень ПТГ

КАЛЬЦИФИЛАКСИЯ ь ь ь Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки. Клиника – прогрессирующие ишемические язвы конечностей, ягодиц, бедер, сопровождающиеся сильными болями, синдромом Рейно. Рентгенологически обнаруживаются экстенсивная кальцификация средней оболочки стенки средних и крупных артерий, признаки субпериостальной резорбции Кальцифилаксия часто сопровождается гиперкальциемией, повышением ПТГ. Ишемические поражения у большинства пациентов исчезают после паратиреоидэктомии

ПСЕВДОПАДАГРА И ПЕРИАРТРИТ n n n Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ Спонтанные разрывы сухожилий Чаще наблюдаются при выраженном вторичном гиперпаратиреозе. В патогенезе может играть роль гиперпродукция ПТГ, вызывающая изменения в структуре коллагена сухожилий

ЗАДЕРЖКА РОСТА У ДЕТЕЙ n Нарушения роста и созревания скелета связаны с нарушением белкового обмена, связанные с ХПН, вторичным гиперпаратиреозом, нарушением метаболизма витамина D, подавлением выработки СТГ

Прогрессирование ВГПТ: гиперплазия ОЩЖ Единый узел VDR Объем железы Ca. R Узловая Секреторные Диффузная Нормальная клетки Мелкоузелковая VDR Ca. R Нормальная ПТГ Постоянная функциональная потребность Очень высокая

ПОЧЕЧНЫЕ ОСТЕОПАТИИ: n n n n ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ СМЕШАННАЯ ФОРМА ОСТЕОПОРОЗ АМИЛОИДНАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ АЛЮМИНИЕВАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ

Внекостные осложнения ВГПТ n n Внескелетная кальцификация Сердечно-сосудистые эффекты n n n гипертензия Кальцификация легочной артерии/ гипертензия/ гипертрофия правого желудочка Кальцификация артерий Кальцификация клапанов Интерстициальный фиброз n Нервная система n n n Иммунологические нарушения Эндокринные нарушения n n Когнитивные нарушения Изменения поведения Периферическая нейропатия Изменения на ЭЭГ Гиперпролактинемия Импотенция, аменорея Нарушение фертильности Нарушение эритропоэза

Клинические последствия n Симптомы: n Переломы - риск выше, чем ОП в 4, 4 раза n n n Rix et al. Kidney Int 2000, 58: 396 Боли в костях Внекостная кальцификация

Кальцинаты мягких тканей

Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания 1 Повышенные уровни Ca x P являются фактором риска кальцификации 2 Высокая частота кальцификации коронарных артерий, митрального и аортального клапана 3, 4 Кальцификация сосудов является предиктором повышенной сердечнососудистой смертности и общей смертности 4

Диагностика Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра n Рентгенография кистей, костей таза, латеральная рентгенограмма грудной клетки n УЗИ ОЩЖ, сосудов, сердца n Сканнирование ОЩЖ n

Цели терапии ВГПТ n Неотложные n n Контроль ПТГ в пределах целевых значений 1 Коррекция или предотвращение гиперфосфатемии 1 Нормализация уровней кальция 1 Долгосрочные n n n Предотвращение гиперплазии паращитовидных желез 2 Поддержание нормального костного метаболизма 2 Сократить сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность3

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 1. Контроль уровня фосфата в крови (1, 12 -1, 6) 1) предупреждение гиперфосфатемии *ограничение потребления фосфора с пищей (27 -35 ммоль/с или 0, 8 -1, 0 г/с) 2)прием карбоната кальция 3)Ацетат кальция (Фос. Ло) 4) Севеламер (Ренагель) 2. Адекватное потребление кальция а) пероральные добавки кальция б) адекватная концентрация кальция в диализате

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ а) гипокальциемия б) вторичный гиперпаратиреоз в) остеомаляция г) ХПН у детей д) ХПН + противосудорожная терапия е) проксимальная миопатия

Лечение гиперкальциемического криза 2 -3 л физ р-ра n Мочегонные препараты(фуросемид 40 мг) n Препараты К n Кальцитонин n Глюкокортикоиды (гидрокортизон) в/в 80120 мг n Антибиотики (нитромицин) 10 -15 мкг на 1 кг вводят редко <2 р в неделю. n

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 4. Новые аналоги витамина D n n n 22 -оксикальцитриол парикальцитол (19 -нор-1, 25 -дигидроксивитамин D 2) 1 альфа-гидроксивитамин D 2 – аналог альфакальцидола 5. Кальцимиметики (Cinacalcet) – модуляторы кальцийчувствительных рецепторов – эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях кальция и фосфора 6. Нехирургическая ПТЭ 7. Хирургическая ПТЭ

Метаболизм вит D УФО Кожа: 7 -dehydrocholesterol CH 2 HO DBP и альбумин 25 -h yd r ox y Vitamin D 3 Жирная рыба или печень: D 3 (cholecalciferol) Печень OH las (Cholecalciferol) e CH 2 se xyla o ydr α-h 1 Растения: ergosterol D 2 (ergocalciferol) OH Почки CH 2 HO OH 1α, 25(OH)2 vitamin D 3 (Calcitriol, эндогенный активатор VDR, 1, 25(ОН)2 D 3 24 -hydroxylase HO 25(OH) vitamin D 3 (Calcidiol, 25 D) 24 -hydroxylase FOOD 24, 25(OH)2 D 3 and 1α, 24, 25(OH)2 D 3

Препараты витамина D Кальцитриол. 1, 25(ОН)2 D 3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3 -5 стадиях ХБП. n Альфакальцидол. 1 -гидроксивитамин D 3 – прогормон, нуждающийся в С 25 гидроксилировании в печени до 1, 25(ОН)2 D 3. Применяется внутрь и в/в при гемодиализе и внутрь в стадиях 3 -4 ХБП. n

Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Пероральные лекарственные формы Когда начинать терапию активными метаболитами витамина D Увеличение ПТГ (в 2 -3 раза выше нормы; ПТГ < 250 -300 нг/л) Сывороточный фосфат < 2, 0 ммоль/л Ежедневная терапия Начальная доза: 0, 25 – 0, 5 мкг/день Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффекта с ин 3 недели Пульс-терапия Начальная доза: 0, 5 – 1 мкг/диализ Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальна рекомендуемая доза: 4 мкг/диализ Максимальная недельная доза: до 8 мкг

Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Инъекционные лекарственные формы Когда начинать терапию кальцитриолом или альфакальцидолом § Увеличение ПТГ (> 500 -600 нг/л) § Сывороточный фосфат < 2, 0 ммоль/л § Са <2, 5 ммоль/л v Начальная доза: 1 мкг после каждого диализа Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффект интервалом в 2 -3 недели v Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальная доза: 6 мкг/диализ

Кальцимиметики в лечении ВГПТ n n n Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ Ингибируют синтез и секрецию ПТГ Ингибируют пролиферацию ПЩЖ Не развивается толерантность Снижают уровень кальция и Сах. РО 4 Вызывают интермиттирующее изменение уровня ПТГ

Регресс кальцинатов

ПОКАЗАНИЯ К ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ n n n n При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов: Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6, 5 -6, 9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом Кальцифилаксия Первичный гиперпаратиреоз- удаление опухоли, аденомы.