ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л Я Рожинская

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л. Я. Рожинская, д. м. н. , профессор зав. отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития Москва, 19 декабря 2008 «Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”» , Москва, 31 октября 2010 г

Регуляция обмена Са и Р Ca 2+ реабсорбция PO 43– экскреция Ca 2+ Почки ПТГ Кальцитриол N Ca 2+ ОЩЖ Ca 2+ Bone PO 43– Высвобождение Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2 nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone

Регуляция обмена Са и Р Паратиреоидный гормон (ПТГ) q Кальций-чувствительный рецептор (Ca. SR) q Активный метаболит витамина D – кальцитриол – 1, 25(ОН)2 D 3 q Кальцитонин ОРГАНЫ-МИШЕНИ ü Почки ü Кости ü Кишечник q

Вторичный Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз) n Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции резецированный желудок, билиарный цирроз) n Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая остеомаляция) n Недостаточность витамина D n Третичный n Формирование аденомы в результате длительной гиперплазии паращитовидных желез на фоне вторичного гиперпаратиреоза Эктопическая секреция ПТГ

Клинические проявления нефролитиаз изменения психики гипертония гиперпаратиреоз инсипидарный синдром остеодистрофия поражение ЖКТ миопатия

Вторичный гиперпаратиреоз n ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена n Ренальная остеодистрофия наиболее заметное проявление ВГПТ n Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, как присущие ВГПТ, так и вследствие проводимого лечения, приводят к кальцинозу мягких тканей, сердечно-сосудистой системы и смерти больных.

ПАТОГЕНЕЗ ВГПТ ПРИ ХПН : n n n Задержка фосфатов и их прямое действие на ОЩЖ Гипокальциемия Уменьшение продукции кальцитриола Резистентность к кальцитриолу, уменьшение плотности его рецепторов в ОЩЖ Развитие резистентности скелета к ПТГ Снижение плотности кальций-чувствительных рецепторов Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl 10] 2 -5

Последствия гиперфосфатемии n n n Гипокальциемия Снижение уровня кальцитриола Вторичный гиперпаратиреоз Внескелетная кальцификация Кальцификация мягких тканей Сосудистая и коронарная кальцификация Кальцификация миокарда Кальцификация клапанов сердца Кальцифилаксия Гемодинамические расстройства Увеличение заболеваемости и смертности W. G. Qunibi. Kidney Int, 2004, v. 66 (suppl 90), pp S 8 -S 12

Патогенез ВГПТ Гипо. Са++диета гипокальциемия МДН 1, 25(ОН)2 Д 3 ПТГ Cа. R СКФ гиперфосфатемия Полиморфизм VDR Мутации генов ассоциированные с моно и поликлональным ростом

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА И ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ ь ь ь ь ь *Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени *Деформации скелета: -вследствие остеомаляции -из-за переломов костей *Переломы костей: -компрессионные переломы тел позвонков -переломы ребер -трубчатых костей *Миопатия – клинически сходна с таковой при остеомаляции или рахите. Патогенетически больше связана с дефицитом витамина D, чем с вторичным гиперпаратиреозом

ЗУД ь ь Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД Зуд, связанный с вторичным гиперпаратиреозом и/или гиперкальциемией и исчезающий после паратиреоидэктомии

ВНЕСКЕЛЕТНАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ь ь ь Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия) Висцеральная кальцификация характеризуется отложением аморфного фосфата кальция, кальцификация сосудов и околосуставных тканей – отложением оксиапатита Этиологическую роль в этом явлении могут играть гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипермагнемия и высокий уровень ПТГ

КАЛЬЦИФИЛАКСИЯ ь ь ь Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки. Клиника – прогрессирующие ишемические язвы конечностей, ягодиц, бедер, сопровождающиеся сильными болями, синдромом Рейно. Рентгенологически обнаруживаются экстенсивная кальцификация средней оболочки стенки средних и крупных артерий, признаки субпериостальной резорбции Кальцифилаксия часто сопровождается гиперкальциемией, повышением ПТГ. Ишемические поражения у большинства пациентов исчезают после паратиреоидэктомии

ПСЕВДОПАДАГРА И ПЕРИАРТРИТ n n n Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ Спонтанные разрывы сухожилий Чаще наблюдаются при выраженном вторичном гиперпаратиреозе. В патогенезе может играть роль гиперпродукция ПТГ, вызывающая изменения в структуре коллагена сухожилий

ЗАДЕРЖКА РОСТА У ДЕТЕЙ n Нарушения роста и созревания скелета связаны с нарушением белкового обмена, связанные с ХПН, вторичным гиперпаратиреозом, нарушением метаболизма витамина D, подавлением выработки СТГ

Распределение больных с различным уровнем (n=224) «ЦЭТ Фесфарм»

Прогрессирование ВГПТ: гиперплазия ОЩЖ Единый узел VDR Объем железы Ca. R Узловая Секреторные Диффузная Нормальная клетки Мелкоузелковая VDR Ca. R Нормальная ПТГ Постоянная функциональная потребность Adapted, with permission, from Tominaga Y et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996; 5: 336– 41 Очень высокая

Спектр почечной остеодистрофии ПТГ* <150 pg/m. L 150– 300 pg/m. L >300 pg/m. L Адинамическая болезнь Нормальное формирование кости Фиброзный остеит Смешанные формы * Expressed as i. PTH levels Adapted from Goodman WG, with permission.

ПОЧЕЧНЫЕ ОСТЕОПАТИИ: n n n n ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ СМЕШАННАЯ ФОРМА ОСТЕОПОРОЗ АМИЛОИДНАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ АЛЮМИНИЕВАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl 10] 2 -5

Внекостные осложнения ВГПТ n n Внескелетная кальцификация Сердечно-сосудистые эффекты n n n гипертензия Кальцификация легочной артерии/ гипертензия/ гипертрофия правого желудочка Кальцификация артерий Кальцификация клапанов Интерстициальный фиброз n Нервная система n n n Иммунологические нарушения Эндокринные нарушения n n Когнитивные нарушения Изменения поведения Периферическая нейропатия Изменения на ЭЭГ Гиперпролактинемия Импотенция, аменорея Нарушение фертильности Нарушение эритропоэза

Клинические последствия n Симптомы: n Переломы - риск выше, чем ОП в 4, 4 раза n n n Rix et al. Kidney Int 2000, 58: 396 Боли в костях Внекостная кальцификация

Кальцинаты мягких тканей

Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания 1 Повышенные уровни Ca x P являются фактором риска кальцификации 2 Высокая частота кальцификации коронарных артерий, митрального и аортального клапана 3, 4 Кальцификация сосудов является предиктором повышенной сердечнососудистой смертности и общей смертности 4 1 USRDS 2002 Annual Data Report. GA et al. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607 -617. 3 Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000; 342: 1478 -1483. 4 Blacher J et al. Hypertension. 2001; 38: 938 -943. Images from Raggi P et al. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 695 -701. 2 Block

Сердечно-сосудистые осложнения ВГПТ у пациентов на диализе n n Анализ Ренальной базы данных США выявил, что частота смертей от ССЗ в 10 -20 раз выше среди диализных пациентов, в сранении с общей популяцией для всех возрастов, независимо от расы и пола Относительный риск кардиоваскулярной смерти среди диализных пациентов 25 -34 лет сравним с риском для лиц 85 лет и старше без ХПН

Относит. риск смерти Уровни ПТГ и относительный риск смерти 2 1. 5 1. 18* 0. 92 Reference Group 0 -33 34 -91 1. 0 0. 95 1 0. 5 0 92 -207 208 -510 i. PTH Quintile, pg/m. L *P=0. 19 vs reference group Adapted from Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607 -617. 511 -9500

Повышение уровней Са х Р связано с повышением риска смерти Relative Mortality Risk 2 n=2669 1. 5 1. 34* 1. 08 1. 06 1. 13 Reference Group 1 0. 5 14 -42 43 -52 53 -60 61 -72 Ca x P Quintile, mg 2/d. L 2 *p<0. 01 Adapted from Block GA et al. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 607 -617. 73 -132

Цели терапии ВГПТ n Неотложные n n Контроль ПТГ в пределах целевых значений 1 Коррекция или предотвращение гиперфосфатемии 1 Нормализация уровней кальция 1 Долгосрочные n n n Предотвращение гиперплазии паращитовидных желез 2 Поддержание нормального костного метаболизма 2 Сократить сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность3 1 Goodman WG. Kidney Int. 2001; 59: 1187 -1201. J. Kidney Int. 1999; 56(suppl 73): S 59 -S 64. 3 Block GA et al. Am J Kidney Dis. 2000; 35: 1226 -1237. 2 Cunningham

Целевые значения Са и Р Стадия ХБП Р Са скоррект. Са. ХР 3 -4 0, 87 -1, 49 ммоль/л 2, 7 -4, 6 мг/дл Нормы лаборатории 5 Менее 1, 78 ммоль/л или 5, 5 мг/дл 2, 1 -2, 37 ммоль/л 8, 4 -9, 5 мг/дл Менее 4, 4 ммоль/л Менее 55 мг/дл

Целевые значения интактного ПТГ в зависимости от стадии ХБП Стадия СКФ мл/мин ПТГ 3 30 -59 30 -70 пг/мл (3, 85 -7, 7 пмоль/л) 4 15 -29 70 -110 пг/мл (7, 7 -12, 1 пмоль/л) 5 <15 или диализ 150 -300 пг/мл (16, 533, 0 пмоль/л)

Диагностика Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра n Рентгенография кистей, костей таза, латеральная рентгенограмма грудной клетки n УЗИ ОЩЖ, сосудов, сердца n Сканнирование ОЩЖ n

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 1. Контроль уровня фосфата в крови (1, 12 -1, 6) 1) предупреждение гиперфосфатемии *ограничение потребления фосфора с пищей (27 -35 ммоль/с или 0, 8 -1, 0 г/с) 2)прием карбоната кальция 3)Ацетат кальция (Фос. Ло) 4) Севеламер (Ренагель) 2. Адекватное потребление кальция а) пероральные добавки кальция б) адекватная концентрация кальция в диализате

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ а) гипокальциемия б) вторичный гиперпаратиреоз в) остеомаляция г) ХПН у детей д) ХПН + противосудорожная терапия е) проксимальная миопатия

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ 4. Новые аналоги витамина D n n n 22 -оксикальцитриол парикальцитол (19 -нор-1, 25 -дигидроксивитамин D 2) 1 альфа-гидроксивитамин D 2 – аналог альфакальцидола 5. Кальцимиметики (Cinacalcet) – модуляторы кальцийчувствительных рецепторов – эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях кальция и фосфора 6. Нехирургическая ПТЭ 7. Хирургическая ПТЭ

Частота ПТЭ растет в зависимости от длительности проведения ЗПТ Паратиреоидэктомии на 1, 000 пациентов 300 250 Заместительная почечная терапия (ЗПТ) Диализ (n=5374) Трансплантация (n=1814) 200 150 100 50 0 <5 5 to 10 10 to 15 >15 Годы заместительной почечной терапии (ЗПТ) Malberti F et al. J Amer Soc Nephrol. 2001; 12: 1242 -1248.

Метаболизм вит D УФО Кожа: 7 -dehydrocholesterol CH 2 HO DBP и альбумин 25 -h yd r ox y Vitamin D 3 Жирная рыба или печень: D 3 (cholecalciferol) Печень OH las (Cholecalciferol) e CH 2 se xyla o ydr α-h 1 Растения: ergosterol D 2 (ergocalciferol) OH Почки CH 2 HO OH 1α, 25(OH)2 vitamin D 3 (Calcitriol, эндогенный активатор VDR, 1, 25(ОН)2 D 3 24 -hydroxylase HO 25(OH) vitamin D 3 (Calcidiol, 25 D) 24 -hydroxylase FOOD 24, 25(OH)2 D 3 and 1α, 24, 25(OH)2 D 3

Препараты витамина D Кальцитриол. 1, 25(ОН)2 D 3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3 -5 стадиях ХБП. n Альфакальцидол. 1 -гидроксивитамин D 3 – прогормон, нуждающийся в С 25 гидроксилировании в печени до 1, 25(ОН)2 D 3. Применяется внутрь и в/в при гемодиализе и внутрь в стадиях 3 -4 ХБП. n. n

Селективные активаторы VDR n Парикальцитол. 19 -nor-1, 25(OH)2 витамин D 2 – стерол, полученный из вит D 2, у которого отсутствует карбон-19 -метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D. В/в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле.

почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом больных ХПН с клиренсом креатинина 15 -50 мл/мин в максимальной дозе 1 мкг в день приводит к повышению МПКТ % Число пациентов с нормальной МПКТ(%) до и после лечения альфакальцидолом(N = 176)* * Hamdy N. et al. BMJ 1995; 310: 358 -363

почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом улучшает биохимические показатели при ХПН легкой и средней тяжести*. Уровень сывороточного кальция (ммоль/л) Изменение уровня интактного паратгормона (%) * М. Rix et al. Official Satellite Symposium, Foz do Iguacu, Brasil 1999: book of abstracts. 1999: P 9.

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) Пероральная пульс-терапия альфакальцидолом эффективно снижает уровень интактного паратгормона (N = 40, уровень ПТГ > 250 пг/мл, доза 4 мкг два раза в неделю пг/мл *Rappoport et al. Nephron 1996; 72: 150 -154

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом лучше. (N = 40, уровень ПТГ 250 нг/л, доза 4 мкг два раза в неделю > )* Среднее снижение уровня паратгормона через 6 месяцев после лечения альфакальцидолом в % Начальный уровень ПТГ 150 - 300 пг/мл: 79, 4 + 7, 9% Начальный уровень ПТГ 300 - 800 пг/мл: 72, 8 + 4, 4% Начальный уровень ПТГ >800 пг/мл: 47, 7 + 10, 6% *Rappoport et al. Nephron 1996; 72: 150 -154

почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом лучше. (n = 74, Альфа Д 3 Тева 3 раза в неделю с индивидуальным подбором доз) % пациентов со снижением уровня ПТГ, более чем на 50%через 6 месяцев после лечения ПТГ 327 - 163 пг/мл: 84% 1, 5 мкг в неделю ПТГ 589 - 200 пг/мл: 90% 2, 0 мкг в неделю ПТГ 1352 - 596 пг/мл: 85% 2, 5 мкг в неделю ЦЭТ «ФЕСФАРМ» , ЭНЦ РАМН

Профилактика почечной остеодистрофии у больных с почечной недостаточностью легкой и средней тяжести Когда начинать терапию активными метаболитами D Клиренс креатинина < 50 мл/мин ПТГ в 1, 5 -2, 0 выше нормы Рекомендуемая начальная доза: 0, 25 – 0, 5 мкг один раз в день Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффек интервалом в 2 -3 недели Поддерживающая доза: 0, 25 – 1, 0 мкг один раз в день

Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Пероральные лекарственные формы Когда начинать терапию активными метаболитами витамина D Увеличение ПТГ (в 2 -3 раза выше нормы; ПТГ < 250 -300 нг/л) Сывороточный фосфат < 2, 0 ммоль/л Ежедневная терапия Начальная доза: 0, 25 – 0, 5 мкг/день Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффекта с ин 3 недели Пульс-терапия Начальная доза: 0, 5 – 1 мкг/диализ Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальна рекомендуемая доза: 4 мкг/диализ Максимальная недельная доза: до 8 мкг

Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Инъекционные лекарственные формы Когда начинать терапию кальцитриолом или альфакальцидолом § Увеличение ПТГ (> 500 -600 нг/л) § Сывороточный фосфат < 2, 0 ммоль/л § Са <2, 5 ммоль/л v Начальная доза: 1 мкг после каждого диализа Дозу постепенно увеличивают на 0, 25 -0, 5 мкг до достижения терапевтического эффект интервалом в 2 -3 недели v Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальная доза: 6 мкг/диализ

Больные с гиперкальциемией (%) Влияние кальцитриола и парикальцитола на развитие гиперкальциемии у больных на ГД * *p=0. 008 for patients with hypercalcemia for at least 2 consecutive blood draws and/or a Ca P product >75 mg/d. L on at least 1 of 4 consecutive blood draws Sprague SM et al. Kidney Int 2003; 63: 1483– 90

Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. 800 700 11 600 500 9 400 i. PTH 300 7 Фосфор i. PTH, pg/m. L Ca, P, mg/d. L Кальций 200 100 5 0 0 n = 164 2 4 6 8 10 12 Месяцы Lindberg J, et al. Clin Nephrol. 2001; 56: 315 -323.

1. Классический подход к консервативному лечению вторичного гиперпаратиреоза Контроль гипокальциемии, гиперфосфатемии n Ограничение потребления фосфата в пище n Фосфат-связывающие препараты n n 2. Кальция карбонат Кальция ацетат Соли магния Алюминиевые гели Активные формы D-гормона и его метаболиты (внутрь и в/в) n n n Кальцитриол Альфакальцидол Аналоги D 2

Ограничения доступных способов терапии n Витамин D n n n Гиперплазия – уменьшение экспрессии VDR – снижение эффективности 1 Гиперкальциемия и гиперфосфатемия n Высокий фосфор повышает ПТГ 2 n Риск кальцификации сосудов 3 Препараты, связывающие фосфаты n n Не влияют на уровень фосфора, выделяемого из костей Препараты, содержащие кальций Ca 2+ повышают нагрузку кальцием и риск сердечно-сосудистых осложнений 4 1. Fukuda N et al. J Clin Invest 1993; 92: 1436– 43 2. Tallon S et al. Kidney Int 1996; 49: 1441– 6 3. Jono S et al. Circulation 1998; 98: 1302– 1306 4. Goodman WG et al. N Engl J Med 2000; 342: 1478– 83

Кальцимиметики в лечении ВГПТ n n n Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ Ингибируют синтез и секрецию ПТГ Ингибируют пролиферацию ПЩЖ Не развивается толерантность Снижают уровень кальция и Сах. РО 4 Вызывают интермиттирующее изменение уровня ПТГ

Лечение Мимпарой: влияние на клинические исходы Клинические исходы Число событий на Степень 100 пациенто-лет риска (ДИ 95%) Мимпара Плацебо Р, Значение для степени риска Паратиреоидэктомия 0, 3 4, 1 0, 07 (0, 01– 0, 55) 0, 009 Переломы 3, 2 6, 9 0, 46 (0, 22– 0, 95) 0, 04 Госпитализация (сердечнососудистые причины) 15, 0 19, 7 0, 61 (0, 43– 0, 86) 0, 005 Госпитализация (все причины) 67, 0 710 1, 03 (0, 87– 1, 22) 0, 74 Смертность 5, 2 7, 0 0, 81 (0, 45– 1, 45) 0, 47 Анализ четырех рандомизированных исследований схожего дизайна с включением 1. 184 пациентов (697 в группе Мимпара и 487 в группе плацебо). Cunningham J, Danese M, Olson K, Klassen P, Chertow GM. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2005; 68: 1793 -1800.

Мимпара: регресс кальцинатов

Мимпара: форма выпуска

Титрование дозы Мимпары Рекомендуемая начальная доза: 30 мг один раз в сутки. Титрование дозы: каждые 2 -4 недели до максимальной дозы 180 мг один раз в сутки. У больных на диализе требуемый уровень и. ПТГ 150 -300 мг/мл (15, 9 -31, 8 пмоль/л). Уровень паратгормона (и. ПТГ) определяют через 1 -4 недели после начала лечения Мимпарой (или коррекции ее дозы). Забор крови для определения и. ПТГ следует проводить не ранее, чем через 12 часов после приема Мимпары.

Наиболее частые нежелательные явления* Контроль (n = 470) Цинакальцет (n = 656) Все нежелетельные явления 94% 91% –Тошнота – Рвота – Диарея – Головная боль – Миалгия – Боль в животе – Инфекция верхних дыхательных путей 19% 15% 20% 17% 14% 31% 27% 21% 16% 15% 12% 13% 12% * частота ≥ 10% в группе цинакальцета Quarles LD et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 463 A(SA-PO 751) Amgen. Data on file.

Заключение n n Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий Са. SR Активация Са. SR снижает секрецию ПТГ, пролиферацию главных клеток ОЩЖ Мимпара хорошо всасывается в ЖКТ, быстро действует (макс. 2 -6 ч. ), эффект дозозависим в отношении ПТГ Одновременно снижает ПТГ, Сах. Р, может применяться одновременно с активными метаболитами вит. D и фосфор-связывающими препаратами

Сравнение эффекта терапии различными препаратами и. ПТГ Препарат Са РО 4 Са х Р Активный вит Д Са фосфат биндеры Не Са фосф. биндеры Ренагель Кальциймиметики Снижает Слегка снижает Повышает Не влияет

ПОКАЗАНИЯ К ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ n n n При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов: Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6, 5 -6, 9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом Кальцифилаксия

РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (США и Европа) n n Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7, 2 на 1000 ч-к/лет В динамике за 1990 -1999, макимальная – к 1995 и снижение на 30% к 1998 В Европе – 12, 1 на 1000 ч-к/лет В США и в европейском Lombardy study (2001) нашли, что ПТЭ чаще выполняется у пац. на ППАД и у женщин Kestenbaum et al. Kidney Int, 2004. v 65: 282 -288

РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (Германия, Япония) n n n 304 пац. , подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51, 4 мес. Частота персистирования ВГПТ и рецидивов – 9%. В Японии проанализированы рез-ты 1156 ПТЭ с 1981 по 2001 гг. 7 -234 мес. наблюдения. 49 рецидивов (4, 2%). 21 повторно оперированы: все с уровнем ПТГ>500, 60% при ПТГ 300 -500 и 15% с ПТГ 60 -300

Заключение n n n ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП ВГПТ встречается у 40 -50% пациентов на диализе, реже при ХББ 5 д на фоне сахарного диабета Диагностика и профилактика ВГПТ должна начинаться на предиализной стадии ХБП Консервативная терапия ВГПТ должна быть комплексной, проводится поэтапно в зависимости от клинических проявлений и лабораторных показателей При показаниях не затягивать выполнение ПТЭ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!