Гиперосмолярная кома Подготовила: Балкенова А. Г. Проверил: Тлегенов А. Ш.
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома – патологическое состояние, возникающее при умеренном дефиците инсулина и проявлящееся потерей сознания на фоне выраженной ( более 33, 3 ммоль/л) гипергликемии, значительного (350 мосмоль/л) повышения осмоляльности плазмы и отсутствия кетоацидоза.
o o Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (Kitabchi et al. , 2001), т. к. кома развивается в 10 % случаев Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – острая метаболическая декомпенсация СД, характеризующаяся отсуствием кетоза и ацидоза, резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией
Гиперосмолярная кома Патогенез
Патогенез o o Дегидратация и гиперосмолярность ↓ кровоснабжение печени и поджелудочной железы → угнетение липолиза в жировой ткани Высокий уровень глюкозы тормозит кетоногенез, т. к. она и некоторые аминокислоты являются ингибиторами кетогенеза Стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза → увеличение продукции глюкозы → гиперосмолярность → нарушения калий-натриевого равновесия → гипоксия мозга → неврологические нарушения Эксикоз приводит с ↓ почечного кровотока → олигурия, азотемия
Клиника o o o o Постепенное начало За несколько дней до развития комы больные отмечают нарастающую жажду, полиурию, слабость Сильная дегидратация ( потеря жидкости до 25% от массы тела) Появление нарушения сознания – сонливость, заторможенность, постепенно переходящие в кому Повышение активности свёртывающей системы Неврологическая симптоматика: двусторонний спонтанный нистагм, парезы, параличи, гемианопсия, эпилептиформные припадки. Лихорадка центрального генеза
Принципы лечения ГГС o o Борьба с дегидратацией и гиповолемией Устранение инсулиновой недостаточности Восстановление электролитного баланса Лечение основного заболевания спровоцировавшего развитие ГГС
Диагностика гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС) o o o o o гипергликемия более 30 – 55 ммоль/л осмолярность >320 мосмоль/л (норма 285 -295 мосмоль/л) гипернатриемия нет кетонемии Повышение креатинина и мочевины КЩР в норме: р. Н>7, 3, бикарбонат >15 лейкоцитоз < 15 000 лейкоцитоз > 15 000 инфекция Расчет осмолярности плазмы осмолярность плазмы = 2*(Na(мэкв/л)+К(мэкв/л))+глюкоза (ммоль/л)+мочевина (ммоль/л) + 0, 03*общий белок (г/л) Норма 285 -295 мосмоль/л
Принципы лечения ГГС Догоспитальный этап Экспресс-анализ гликемии Экспресс-анализ мочи на кетоновые тела Введение 0, 9 % р-ра хлорида натрия в/в по 1 л/ч Стационарный этап Расчет осмолярности плазмы крови Определение уровня лактата Определение активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) и протромбинового времени
Инструментальные исследования o o o o Гликемия каждый час, до уровня 13 ммоль/л Натрий и калий крови 2 раза в сутки Креатинин, бикарбонат, лактат при поступлении Почасовой диурез ЦВД, пульс, АД и T° тела через 2 часа ЭКГ 1 раз в сутки или мониторирование При сохранении неврологических с-мов показана КТ головного мозга
Регидратация o o o Скорость регидратации: 1 час – 1 -1, 5 л, 2 - 3 час – 0, 5 -1 л, затем 250 -500 мл/ч Контроль ЦВД ! Объем вводимой жидкости не должен > часового диуреза более, чем на 0, 5 -1 л Na > 165 мэкв/л, только 2 % глюкоза Na = 145 - 165 мэкв/л, 0, 45 % р-р хлорида натрия Na < 145 мэкв/л, 0, 9 % р-р хлорида натрия
Гиповолемический шок o o Падение АД ниже 80/50 мм рт ст, спутанность сознания, малый, частый пустой пульс в/в струйно 1 л 0, 9 % р-р хлорида натрия Коллоидные растворы Восстановление дефицита калия как при ДКА
o o o Инсулинотерапия Режим малых доз: ИКД 0, 5 – 2 ЕД/ч в/в, т. к. более высокие дозы могут вызвать отек головного мозга Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/час и не менее 13 ммоль первые сутки из-за опасности отека головного мозга Если ч/з 4 -5 ч после лечения сохраняется высокая гликемия, то дозу инсулина удваивают При снижении гликемии до 10 -12 ммоль/л переход на пролонгированный инсулин Устранение гиперкоагуляции Гепарин в/в капельно, первые 3 часа 6 -10 000 ЕД на физ. р-ре Затем по 4 -5 000 ЕД п/к под контролем ВСК Фраксипарин п/к 1 раз в день под контролем АЧТВ Профилактика отека мозга Глютаминовая кислота 1 % 30 -50 мл в/в капельно
Скачать презентацию Гиперосмолярная кома Подготовила Балкенова А Г Проверил Тлегенов
гиперосмолярная кома.ppt