Гиперлипидемия Эффект статинов ИСМАИЛОВ Ш 12 -016 -02

Гиперлипидемия Эффект статинов ИСМАИЛОВ Ш 12 -016 -02 ГРУ ППА ФАКУ ЛЬТ ЕТ ОБЩ ЕЙ МЕДИЦИНЫ КАЗНМУ ИМ. С. Д. АСФЕ ДИЯРОВА

Гиперлипидемия – одна из основных причин развития АС, а следовательно и ИБС… • 70% пожилых людей страдают гиперлипидеимей • 15 миллионов умирают ежегодно

Какие основные компоненты липидов вы знаете ? • Холестерин • Триглицериды • Фосфолипиды

В свою очередь ЛП делятся на: • Атерогенные: • ХМ • ЛПОНП • ЛППП • Антиатерогенные: • ЛПВП • апо. ЛП

Хиломикрон

ЛПОНП

ЛПНП

ЛПВП

Классификация гиперлипидемий: Тип гиперлипопротеине мии Повышено содержание Атерогенность Распространенность I ХМ - <1% IIa ЛПНП +++ 10% IIб ЛПНП И ЛПОНП +++ 40% III ЛППП +++ <1% IV ЛПОНП + 45% V ЛПНП И ХМ + 5%

Клиническая классификация гиперлипопротеинемий Первичные Полигенные • Моногенные • Семейная гиперхолестеринемия • Семейная комбинированная гиперлипидемия • Дисбеталипопротеинемия • Семейная эндогенная гипертриглицеридемия • Семейная хиломикронемия Вторичные гиперлипопротеинемии: • • • Сахарный диабет Хронический алкоголизм Гипотиреоз Обструктивные заболевания печени Нефротический синдром Применение вблокаторов, диуретиков

1. Определяем холестерин (у всех >20 лет ) пограничный норма – уровень ≥ 5, 0 – <5 ммоль/л (повторно через 6, 0 ммоль/л 5 лет) (ежегодго): ИБС отсутствует + не больше 1 ФР, то – диета и ежегодный контроль высокий уровень ≥ 6 ммоль/л лечение ИБС присутствует или больше 2 ФР, то – определяем ЛПНП

2. Профиль липопротеинов: ЛПНП = ХС - ЛПВП – ЛПОНП, ХС, норма - <5 ммоль/л ЛПОНП, норма - ≤ 1, 0 - ТГ, норма - <1, 7 ммоль/л норма - <3 ммоль/л ♂, ≤ 0, 8 -♀ ммоль/л ЛПВП, норма - ≥ 1, 0 - ♂, ≥ 1, 2 -♀ ммоль/л

• NB! При похудании, беременности, тяжелых заболеваниях (н-р, ИМ) – искажение анализов => не ранее чем через 6 недель…

3. Определяем уровень ЛПНП: пограничный - высокий - >4, 1 норма - < 2, 5 3, 3 – 4, 0 ммоль/л (через 5 – 4, 9 ммоль/л лет), то - диета ммоль/л: лечение ИБС отсутствует и 2 ФР, то - диета и ежегодный контроль ИБС присутствует или 2 ФР, то - лечение

Пограничный уровень – Норма - < 3, 8 ммоль/л 3, 8 – 5 ммоль/л, диета. Лечение – при ИБС, насл-ть к ИБС, неэфф-ть диеты 4. Уровень триглицеридов: Высокий уровень – 5, 1 – 12, 9 ммоль/л Очень высокий уровень > 13 ммоль/л

Лечение

Диета

Классификация • Статины: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин. • Секвестранты желчных кислот(анионообменные смолы): холестирамин, колестипол. • Фибраты: гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат. • Никотиновая кислота • Разные(пробукол, ненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые витамины) • Предпочтительнее препараты снижающие уровень ТГ, ХС, ЛПОНП и повышающие содержание ЛПВП.

Препараты Показания к назначению Статины ГЛП IIа, IIб , IIIтипов Секвестранты желчных кислот ГЛП IIа типа Никотиновая кислота Все типы ГЛП, особенно сочетанное повышение ХС и ТГ Фибраты ГЛП IIа, III и IV типов

Статины • Гиполипидемический эффект статинов основан на конкурентном ингибировании фермента гидроксиметилглутарил-Ко. А-редуктазы ГМГКо. А редуктазы. При угнетении синтеза ХС и снижении его содержания в печени повышается активность ЛПНП-рецепторов гепатоцитов, осуществляющих захват из крови циркулирующих ЛПНП и , в меньшей степени, ЛПОНП. Это приводит к уменьшению в крови концентрации ЛПНП и ХС, а тж к умеренному снижению уровня ЛПОНП и ТГ. При применении статинов отмечают тж улучшение кровоснабжения миокарда и уменьшение постнагрузки на сердце, что связано с улучшением структурно-функциональных свойств мембран тромбоцитов на фоне уменьшения процессов ПОЛ (Перекисное окисление липидов). Они тж вызывают регресс атеросклеротического прцесса в сосудистой стенке.

Как они действуют?

Ловастатин • Ловастатин является пролекарством, преобретающим биологическую активность в результате частичного гидролиза в печени. МАХ концентрация в крови достигает через 2 -4 ч после приема, Т 3 ч , выводиться преимущественно с желчью. Л тж активирует фибринолитическую систему крови, угнетая активность одного из ингибиторов плазминогена. • Симвастатин тж является пролекарством. По активности и переносимости аналогичен ловастатину. • Правастатин и флувастатин в исходном состоянии фармакологически активны. Флувастатин по гиполипидемическому эффекту несколько уступает другим статинам. • Аторвастатин оказывает более выраженный гиполипидемический эффект, чем другие статины, кроме того, он значительнее снижает уровень ТГ.

Показания • Назначают при первичных и вторичных гиперлипидемиях. они неэффективны при Г с нормальным содержанием ХС ЛПНП. (5 типа). • Препараты назначают 1 раз в день во время ужина(угнетая синтез ХС в ночное время, когда этот процесс наиболее активен). Начальная доза ловастатина 20 мг , затем ее при необходимости постепенно повышают до 80 мг или снижают до 10 мг. Симвастатин назначают в дозе 5 -40 мг, правастатин-10 -20 мг, флувастатин 20 -40 мг, аторвастатин 10 -40 мг.

Побочные эффекты • Ловастатинатошнота, диарея, запор, метеоризм, анорексия, бессонница, голово кружение, судороги, парестезии, миалгии, миопатии, крапивница, о тек квинке. • Симвастатин-повышение активности печеночных трансаминаз, тошнота, рвота, мышечные боли, отек квинке. • Флувастатин-повышение активности печеночных трансаминаз, боли в животе, тошнота, расстройства сна, синуситы, гиперестезии.

Никотиновая кислота • Н. К угнетает синтез ЛПОНП в печени, что в свою очередь снижает образование ЛПНП. Быстро абсорбируется из жкт , прием пищи не влияет на ее всасывание. Впечени она превращается в фармакологически активный метаболит никотинамид, а затем в неактивный метилникотинамид. Экскретируется почками. Назначают в дозе 1, 5 -3 г/сут. Побочные эффекты-сосудорасширяющее действие. преп. продленного действия эндурацин оказывает слабое сосудорасширяющее действие, Тж вызывает повышение содержания мочевой кислоты в крови(и обострение подагры). • Противопоказания-язвенная болезнь желудка в стадии обострения, подагра, заболевания печени, СД, беременность, кормление грудью. Н. К может потенцировать действие гипотензивных препаратов, что может приводить к внезапному резкому снижению АД.

Производные фиброевой кислоты(фибраты) • Фибраты повышают активность липопротеин липазы, способствующей катоболизму ЛПОНП, уменьшают синтез в печени ЛПНП и усиливают выделение ХС с желчью. В результате преимущественного влияния на метаболизм ЛПОНП фибраты снижают содержание ТГ (триглицериды) в плазме крови(на 2050%); содержание ХС и ХС ЛПНП уменьшается на 10 -15%, ЛПВП-несколько увеличивается. Кроме того , при лечении фибратами увеличивается фибринолитическая активность крови, уменьшаются содержание фибриногена и агрегация тромбоцитов. Сведения об увеличении выживаемости больных с ИБС на фоне длительного применения фибратов отсутствуют, что ограничивает их широкое применение при первичной и вторичной профилактике ИБС.

Фармакокинетика • Гемфиброзил хорошо абсорбируется из жкт; биодоступность составляет 97% и не зависит от приема пищи. В плазме крови гемфиброзил не связывается с белками, выводится почками 70% в виде коньюгатов и метаболитов, а тж в неизмененном виде 2%, кишечником 6%. При почечной недостаточности и у пожилых лиц гемфиброзил может кумулироваться. • Фенофибрат представляет собой пролекарство, превращающееся в тканях в финофиброевую кислоту. • Ципрофибрат имеет самый большой Т(120 ч)Стационарная концентрация в крови достигается после 1 мес регулярного приема. Выводится в основном почками в виде глюкуронида.

Показания • Фибраты-препараты выбора при гиполипопротеинемии 3 типа, а тж 4 типа с высоким содержанием ТГ; при гиполипопротеинемиях 2 а и 2 в типов фибраты считают резервными. Гемфиброзил назначают по 600 мг 2 раза в сутки, безафибрат-по 200 мг 3 раза в сутки, фенофибрат-по 200 мг 1 раз в сут, ципрофибрат-по 100 мг 1 раз в сут. Фибраты обычно хорошо переносятся. Противопоказание-почечная и печеночная недостаточность, кормление грудью.

Взаимодействие • Фибраты потенциируют действие непрямых антикоагулянтов, поэтому дозы последних рекомендовано уменьшить вдвое. • Пробукол оказывает гиполипидемическое действие, активируя нерецепторные пути экстракции из крови ЛПНП. Он снижает содержание общего ХС(10%). Вотличие от других гиполипидемических препаратов, пробукол снижает содержание ЛПВП(на 5 -15%). Пробукол незначительно всасывается из жкт. Биодоступность составляет лишь 2 -8% и зависит от приема пищи. Выделяется в основном желчью и 2%почками. При нарушении функции печени препарат кумулируется.

Показания • Пробукол показан при гиперлипидемии 2 а и 2 б типов. Препарат назначают внутрь по 0, 5 г 2 раза в сутки во время или после приема пищи, содержащей растительные масла. Через 1 -1, 5 мес приема дозу уменьшают на 50%, а при длительном применении-на 80%. Пробукол обычно хорошо переносится. но может увеличивать интервал QT, что приводит к тяжелым желудочковым аритмиям. Противопоказанияострый период ИМ , желудочковые нарушения ритма.

• При первичных моногенных гиперлипидемиях монотерапия малоэффективна, поэтому обычно назначают комбинированную терапию. • Гиполипидемическая терапия показана больным с гиперлипопротеинемией при концентрации ХС в крови выше 6, 5 ммоль/л и ТГ выше 2, 3 ммоль/л. Лечение гиполипидемическими средствами проводят длительно(в течение нескольких лет).

Комбинированное применение гиполипидемичиских препаратов • Комбинированную терапию гиперлипопротеинемий проводят для усиления холестеринпонижающего эффекта при выраженной гиперхолестеринемии, а тж для нормализации сопутствующих нарушений(повышения содержания ТГ и понижения ХС ЛПВП). Обычно сочетание относительно небольших доз 2 препаратов с различными механизмами действия не только более эффективно, но и лучше переносится, чем прием высоких доз одного препарата.

Рекомендуемые сочетания При повышении ХС, ТГ менее 2, 3 ммоль/л • Статины+никотиновая кислота При повышении ХС, ТГ 2, 3 -4, 5 ммоль/л. • Статины+НК, статины+фибраты, никотинова я кислота+фибраты

% пациентов, достигшие целевого уровня ЛПНП приеме 10 и 20 мг препарата 100 89 90 82 80 70 60 50 63 69 75 51 40 30 20 10 0 Симвастатин Аторвастатин 10 мг Розувастатин 20 мг Jones PH et al //Am J Cardiol 2003; 92: 152 -160

Использованная литература: • Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии, ТМА, 2005 г. • Методические рекомендации по диагностике нарушений липидного обмена при заболеваниях, связанных с атеросклерозом, РСНПМЦ терапии и медицинской реабилитации, 2009 г. • Клиническая фармакология, В. Г. Кукес, 2006 г. • Клиническая фармакология и фармакотерапия, В. Г. Кукес, А. К. Стародубцев, 2006 г.

Берегите свое здоровье: )!!!