Гиперактивный мочевой пузырь Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Разнообразные нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражения механизмов регуляции мочеиспускания на различных уровнях головного и спинного мозга, внеспинальных путей и интрамуральных сплетений.

Гиперактивный мочевой пузырь ГАМП – симптомокомплекс, характеризующийся: Частым мочеиспусканием (поллакиурией) [>8 микций/24 часа] Ургентностью с ургентным недержанием или без него Энурезом

Схема иннервации нижних мочевыводящих путей (Campbell, 2002) n Симпатическая иннервация: T 10 -L 2, подчревное и мезентериальное сплетения - расслабление детрузора - повышение тонуса шейки и внутреннего сфинктера n Парасимпатическая иннервация: S 2 -S 4, срамное и пузырное сплетения, тазовый нерв - сокращение детрузора n Соматическая иннервация наружного сфинктера: S 2 -S 4, срамной нерв – высокий фоновый тонус и произвольное расслабление и сокращение сфинктера

Распределение мускариновых рецепторов М 3, М 5 М 3 М 1, М 2, М 3, М 4, М 5 М 1, М 3 М 2 М 3 М 1, М 3 М 2, М 3

В каком возрасте симптомокомплекс ГАМП следует считать заболеванием?

«Зрелый тип мочеиспускания» характеризуется n n полным удержанием мочи днем и ночью; умением задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания; умением опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание; поведенческими реакциями, сопровождающими акт мочеиспускания - стремление к уединению при появлении позыва и пр.

Этапы обследования I – физикальное обследование, лабораторные тесты, ведение дневника мочеиспускания. II – неинвазивные методы (УЗИ, урофлоуметрия с определением остаточной мочи). III- инвазивные методы (цистометрия, цистоуретрография, радиоизотопная сцинтиграфия, в/венная урография и др. )

Диагностический алгоритм при недержании мочи I. Физикальное обследование: v v v v v II. III. поведенческие нарушения, гиперактивность, дефицит внимания деформации позвоночника спинальный дисморфизм (гиперпигментации, подкожная липома, ассиметрия ягодиц, гипертрихоз) пальпация живота (мочевой пузырь, толстая кишка) тонус анального сфинктера промежностная чувствительность и рефлексы наружные половые органы (гипертрофический, рубцовый фимоз, эписпадия, меатальный стеноз, вульвит, вагинит) Лабораторные тесты Дневник мочеиспусканий

Дневник мочеиспусканий I. Частота мочеиспусканий: ─ ─ II. Объем выделенной мочи: ─ III. ─ ─ VI. N = 25 -30 мл/кг/день (при диабете 75 -100 мл/кг день) распределение по времени Случаи недержания мочи: ─ V. порции [N = (30 х возраст) + 30 мл] Объем принятой жидкости ─ IV. увеличена (> 7/день) снижена (< 3/день) частота интенсивность Ургентность: да/нет Запоры/каломазанье: да/нет

Оценка синдрома ургентного мочеиспускания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ургентный позыв на мочеиспускание (0 -3 б) Ургентное недержание мочи (0 -3 б) Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна (0 -20 б) Диурез с 18 до 6 часов (по отношению к суточному) (0 -4 б) Лейкоцитурия (0 -2 б) Число мочеиспусканий в сутки (0 -7 б) Средний эффективный объём мочевого пузыря(0 -6 б)

Распределение больных по степени тяжести. 1 группа - легкая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 2 -10. n 2 группа - средняя степень расстройств, суммарный балл 11 -20. n 3 группа - тяжелая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 21 -30. n

2 -й этап обследования. ультразвуковое исследование мочевыводящей системы с допплерографией для исключения обструктивных уропатий и оценки внутриорганного кровотока n урофлоуметрия с обязательным определением остаточной мочи. n

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия стремительное мочеиспускание снижение скорости тока мочи прерывистое мочеиспускание

Урофлоуметрия Микционная дисфункция

Урофлоуметрия Микционная обструкция

3 -й этап – инвазивные методы обследования. Цистометрия Цистоуретрография Цистоскопия Радиоизотопное сцинтиграфия почек МРТ почек

Методы лечения недержания мочи Iшаг Уротерапия когнитивная корреляция устранение поведенческих нарушений обучение мочеиспусканию(как и когда) Бос-терапия II шаг III шаг Фармакотерапия Физиолечение

Фармакотерапия ГАМП Группа препаратов МНН Антихолинэргические Атропин Пропантелин Толтеродин Троспиум Дарифенацин Солифенацин Фезотеродин Препараты со смешанным механизмом действия Оксибутинин Дицикломин Пропиверин Флавоксат Антагонисты Са Нифидепин Верапамил Активаторы калиевых каналов Пинацидил Кромакалин Блокаторы 1 адренорецепторов Празозин Теразозин Доксазозин Альфузозин Тамсулозин

Фармакотерапия ГАМП Механизм действия Препараты Стимуляторы адренорецепторов Тербуталин Сальбутамол Трициклические антидепрессанты Амитриптиллин Имипрамин Ингибиторы синтеза простагландинов Индометацин Аналоги вазопрессина Десмопрессин Блокаторы ваниллоидных рецепторов Капсаицин Резинферотоксин

Дриптан n Препарат с многогранным механизмом действия на мочевой пузырь: Основной эффект – антихолинергический n Прямое спазмолитическое действие n (? ) Локальный анестезирующий эффект n

Исчезновение ПМР при ГАМП на фоне лечения дриптаном Нормальная функция мочевого пузыря 100% Регрессия рефлюкса 93, 3%

Основные побочные эффекты антимускариновых препаратов n n n Сухость во рту (снижение секреции слюны слюнными железами) Тахикардия Когнитивные нарушения (снижение памяти) Нарушения зрения (действие на цилиарную мышцу) Запор Одни и те же рецепторы расположены в разных органах (например – М 3 - детрузор и слюнные железы, кишечник, цилиарная мышца), поэтому избежать совсем побочных эффектов практически невозможно

Физиотерапевтические методы лечения гиперрефлекторного мочевого пузыря 1. Усиление тормозящего влияния корковых и подкорковых центров на нижележащие отделы нервной системы - электросон - эндоназальная электростимуляция с витамином В 1 2. Нормализация вегетативного обеспечения акта мочеиспускания - гальванические процедуры (воротник по Щербаку или на трусиковую зону), лазерная терапия паравертебрально, ДЭНАС-терапия паравертебрально. 3. Активация детрузор –стабилизирующих рефлексов - электростимуляция анального сфинктера - электростимуляция мышц надлонной области 4. Снижение чувствительности нервных окончаний к ацетилхолину 5 - тепловые процедуры на область мочевого пузыря (УВЧиндуктотермия, парафиновые, озокеритовые аппликации) - электрофорез 5. улучшение трофики детрузора - фонофорез препаратов лечебной грязи; - лазерная терапия на область проекции мочевого пузыря; -магнитотерапия - импульсные токи.

Клиническая характеристика больных. 1 группа (52 детей) - легкая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 2 -10. n 2 группа (25 детей) - средняя степень расстройств, суммарный балл 11 -20. n 3 группа (33 детей)- тяжелая степень расстройств мочеиспускания n

до 5 лет Старше 5 лет Озокерит лазер Озокерит импульсные токи Дриптан, озокерит лазер Дриптан озокерит импульсные токи, 16 12 24 22 20

Пузырно-зависимый мегауретер. До лечения После лечения

Благодарю за внимание.