ГИНЕКОЛОГИЯ НАУКА О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ РЕПРОДУКЦИИ У ЖЕНЩИНЫ

ВРАЧ В РАБОТЕ С ПАЦИЕНТОМ ДОЛЖЕН СТРЕМИТЬСЯ К ДОСТИЖЕНИЮ ЧЕТЫРЕХ ЦЕЛЕЙ: 1. НЕ ДОПУСТИТЬ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТИ БОЛЬНОГО 2. НЕ ДОПУСТИТЬ ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНОГО 3. МАКСИМАЛЬНО СОКРАТИТЬ ВРЕМЕННУЮ УТРАТУ ТРУДОСПОСОБНОСТИ 4. УЛУЧШИТЬ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

ГИНЕКОЛОГИЧЕНСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ: 1 ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТИ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫОПУХОЛИ, ПЕРИТОНИТЫ, ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ) 2 ИНВАЛИДИЗАЦИИ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ) 3 ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПУХОЛИ, МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ) 4 СНИЖЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ, НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ, БЕСПЛОДИЕ, ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛЕНИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ, ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ)

Гинекологические заболевания u Воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов. u Доброкачественные и злокачественные опухоли. u Гормональнозависимые и гормональнообусловленные заболевания половых органов.

Воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов u u Анатомическое строение в виде «канала» , сообщающего внешнюю среду с брюшной полостью Большое количество крипт, содержащих обильную микрофлору Наличие большого количества цилиндрического эпителия – среды обитания микроорганизмов, передающихся половым путём Обилие венозных и лимфатических сплетений

Воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов Гнойные воспаления матки и маточных труб, пельвиоперитонит, параметрит, перитонит – причины преждевременной смерти или инвалидизации u Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов – временная утрата трудоспособности u Хронизация заболевания с развитием спаечного процесса и непроходимости маточных труб (болевой синдром, бесплодие) – снижение качества жизни u

Доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов Интенсивная пролиферация эндометрия, миометрия, слизистой эктоцервикса и влагалища, яичникового эпителия под влиянием эстрогенов и гонадотропинов u Пролиферативные ответы тканей на механическую травму и u

Гормональнозависимые и гормональнообусловленные гинекологические заболевания u Нарушения рецепторного аппарата к гонадотропинам и половым стероидам в органах-мишенях u Функциональная зависимость яичников и матки от работы гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы и надпочечников

Гормональнообусловленные гинекологические заболевания u Заболевания, вызванные изменениями в системе корагипоталамус-гипофиз-яичникиматка: а) Нарушения менструальной функции. б) Нейроэндокринные синдромы

Регуляция репродуктивной функции женщины I уровень II уровень факторы III уровень КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА ↓ ГИПОТАЛАМУС ↓ релизинг. ГИПОФИЗ ↓ ↓ ↓ ФСГ ЛГ ЛТГ

Роль гонадотропных гормонов Стимулируют деятельность половых желез · Регуляция функции яичников ФСГ - фолликулостимулирующий гормон - рост фолликулов - выработка эстрадиола (Е 2) · ЛГ - лютеинизирующий гормон - овуляция, развитие желтого тела - синтез прогестерона (Е 2) Химическая структура гормонов белки (гликопротеиды) Соотношение ФСГ/ЛГ = 3 : 1 у женщин возможно 1 : 1

Яичники вырабатывают l эстрогены (эстрадиол эстрон -эстриол) l l прогестерон андрогены

Роль эстрогенов l l l Способствуют увеличению размеров матки Обеспечивают развитие вторичных женских половых признаков Ускоряют дифференцировку и окостенение скелета

Роль прогестерона Создает условия к восприятию яйцеклетки и вынашиванию плода: l l l тормозит возбудимость матки стимулирует развитие молочных желез подавляет действие эстрогенов

Нарушения менструальной функции – группа гормонально-обусловленных гинекологических заболеваний u u u Геморрагический синдром : 1. Дисфункциональные маточные кровотечения 2. Гиперполименорея 3. Межменструальные кровотечения Гипоменструальный синдром: 1. Опсоменорея 2. Олигоменорея 3. Аменорея первичная или вторичная Альгодисмеорея

Нарушения менструальной функции – группа гормонально-обусловленных гинекологических заболеваний 1. 2. 3. 4. Центральные нарушения менструальной функции (гипоталамо-гипофизарные) Яичниковые нарушения Маточные нарушения Нарушения, связанные с дисфункцией щитовидной железы и/или надпочечников

Дисфункциональные Маточные Кровотечения (ДМК) 1. Ювенильные кровотечения или маточные кровотечения в пубертатном периоде 2. Дисфункциональные кровотечения репродуктивного периода 3. Маточные кровотечения в перименопаузальном периоде

Дисфункциональные Маточные Кровотечения u Первичное поражение на уровне гипоталамуса u Утрата циклического выброса релизинг -фактора гипоталамуса для ЛГ u Ановуляция по типу - персистенции фолликула - атрезии фолликула u В эндометрии только фаза пролиферации

Маточные Кровотечения Пубертатного Периода u Нарушения становления работы гипоталамо-гипофизарной системы в циклическом режиме u Психоэмоциональные перегрузки u Хронические очаги инфекции u Интенсивные физические нагрузки u Колебания массы тела u Обострение течения соматических заболеваний

Клиника ЮМК u Начало менструации чаще с задержкой, реже раньше времени u Продолжительность более 7 дней, иногда до нескольких месяцев u Интенсивность от незначительных мажущих выделений до кровотечения, угрожающего жизни u Болевой синдром отсутствует u Присоединение симптомов хронической постгеморрагической анемии

Тактика при ЮМК 1. 2. При необильных выделениях, отсутствии общих жалоб и анемии – допустимо амбулаторное обследование и лечение При обильных выделениях, присоединении общей симптоматики и наличии анемии – обследование и лечение в условиях стационара

Диф. диагностика u Заболевание крови u Заболевания печени u Гормоноактивныая опухоль яичника (феминизирующая) u Воспаление матки (туберкулез) u Прерывание беременности

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ u Обязательные общие специальные методы u Подробный анализ крови с определением факторов и времени свертывания u УЗИ гениталий u Гистероскопия (при особой необходимости)

Задачи лечения ЮМК 1. Осуществление гемостаза 2. Предупреждение рецидива 3. Восстановление овуляторных циклов 4. Лечение сопутствующих заболеваний

ГЕМОСТАЗ ПРИ ЮМК u- консервативный негормональный(возраст старше 14 лет Нв ниже 80 г/л). Гемостатическим действием обладают только эстрогены, путем стимуляции пролиферации функционального слоя эндометрия и активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза. Микрофоллин-форте с 4 -6 таб. , нижая дозу на 14 дн. затем дюфастон по 1 таб. на 10 дн. или Нон –овлон с 4 -6 таб. на 21 день

РЕГУЛЯЦИЯ ЦИКЛА негормональная(ИРТ, витаминотерап. ) гормональная СПГ в коротком ( с 16 по 25 д. ц. ) или длинном (с 5 по 25 д. ц. )режиме

Маточные кровотечения детородного возраста u. ДМК является диагнозом «исключения» . u. Наиболее причины: частые - беременность и ее прерывание - ГЗЗ ( субмукозная миома матки, ГПЭ, эндометриоз) - воспалительные заболевания матки и придатков

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ u Обязательные общие и специальные методы исследования u УЗИ гениталий u Моча на ХГ u Пункция брюшной полости u Лапароскопия u Выскабливание эндометрия

Кровотечения периода пременопаузы u ДМК ановуляторные на фоне персистенции фолликулов u ГЗЗ u Рак эндометрия

ТАКТИКА u Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала является обязательным лечебнодиагностическим этапом

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ u. Всегда грозный симптом злокачественного заболевания, требующего госпитализации и тщательного обследования больной

Диф. диагностика u Рак эндометрия u Рак шейки матки u Гормоноактивная яичника u Атрофический опухоль кольпит

Гипоменструальные синдромы центрального генеза 1. Нейро-эндокринно-обменный гипоталамический синдром 2. Нервная анорексия

Нейро-эндокриннообменный гипоталамический синдром Генетическая предрасположенность u Перинатальные поражения u Нейроинфекциии u Интоксикации u Постнатальные травмы ЦНС u Стресс (психоэмоциональный, физический) u Эндокринные перестройки ( пубертат, беременность, менопауза) u

Клинические проявления НЭС Симптомы со стороны ЦНС ( головные боли, нарушения сна, эмоциональная лабильность) u Обменные нарушения ( ожирение, снижение толерантности к глюкозе, атрофические полосы) u Вегетативные нарушения ( нестабильность АД, нарушения терморегуляции) u Эндокринные нарушения ( нарушения менструальной функции, вирилизация) u

Гинекологические проявления НЭС u Нарушения менструальной функции по типу гипоментструального синдрома, реже ДМК u Ановуляция, бесплодие, привычное невынашивание u Вторичные поликистозные яичники u Гиперпластический процесс в эндометрии

Диагностика НЭС u УЗИ с ЦДК гениталий u Гормонограмма ( ТТГ, Т 3, Т 4, ПЛ, ФСГ, ЛГ, АКТГ, андрогены, кортизол) u Р-графия черепа и турецкого седла, МРТ гипофиза, УЗИ щитовидной железы u Консультации невропатолога и эндокринолога

Лечение НЭС u Этиотропное и патогенетическое лечение у невропатолога u При необходимости коррекция тиреоидных нарушений u Снижение массы тела u Восстановление менструальной и ( при необходимости) репродуктивной функции

Синдром персистирующей аменореи-галактореи u Пролактинсекретирующая микроаденома гипофиза u Повышение уровня ПЛ (ЛТГ ) в крови, снижение уровня ЛГ, а затем и ФСГ u Ановуляция и снижение стероидогенеза в яичниках, прогрессирующая гипоэстрогения u Бесплодие, аменорея, гипоплазия матки

Болезнь Иценко-Кушинга ( базофильная аденома гипофиза ) u Повышение уровня АКТГ в крови u Повышение выработки глюкокортикоидов и андрогенов в надпочечниках u Подавление овуляторного пика ЛГ, затем и ФСГ гипофизом u Ановуляция, в яичниках снижение стероидогенеза

Базофильная аденома гипофиза u Кушингоидное ожирение u Артериальная гипертензия u Снижение толерантности к глюкозе u Явления вирилизации ( гирсутизм, вульгарные прыщи, выпадение волос на голове и т. д. ) u Бесплодие, аменорея, гипоплазия матки

Яичниковые формы гипоменструального синдрома u Синдром дисгенезия гонад (СДЯ) u Синдром поликистозных яичников –или синдром Штейна-Левенталя (СПКЯ) u Аутоиммунный оофорит или синдром резистентных яичников(СРЯ) u Синдром истощения яичников (СИЯ)

Синдром дисгенезии гонад СДЯ u Генетически обусловленное отсутствие закладки фолликулярного аппарата яичников ( 45 ХО или мозаицизм – 45 ХО46 ХУ )

Клиника СДЯ u Отсутсвие признаков полового созревания в пубертате u Первичная u Внешние аменорея соматические проявления: крыловидная шея, бочкообразная грудная клетка, низкий рост

Диагностика СДГ u УЗИ гениталий: резкая гипоплазия матки и яичников u Значительное повышение уровней ФСГ и ЛГ ( в 10 и более раз ) u Цитогенетические исследования: отсутствие полового хроматина, 45 ХО

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) u Дефицит ферментов, отвечающих за синтез эстрогенов u Синтез в яичниках нетипичных андрогенов u Блокада овуляторного пика ЛГ u Поликистозные яичниках изменения в

Клиника СПКЯ u НМФ по типу опсоменореи с менархе u Гирсутизм u Первичное бесплодие u Увеличенные u Ожирение яичники

УЗИ признаки СПКЯ - Множество кист в паренхиме яичников u - Яичниково - маточный индекс u u u - Уменьшение передне - заднего размера матки - Двухстороннее увеличение объема яичников

УЗИ : ПКЯ

Лапароскопические признаки СПКЯ u - Гладкая утолщенная капсула u - Множество подкапсульных кист u - Выраженный сосудистый рисунок u - Двухстороннее увеличение яичников u - Отсутствие свободной перитонеальной жидкости

Морфологические признаки СПКЯ u- Множество премордиальных и кистозно - атрезирующихся фолликулов u- Отсутствие желтого тела u - Утолщение белочной оболочки

Лечение бесплодия при СПКЯ два реально действующих направления: u использование гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. u Эффективность консервативных методов составляет около 50% беременностей на леченную женщину. u

u оперативные вмешательства на яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить овуляцию и фертильность у больных с СПКЯ (Штейн - Левенталь, 1935).

u эндоскопические вмешательства : u клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро- и термоаргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т. д.

u Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны для восстановления фертильности при СПКЯ. В последние десятилетия было разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников,

Диагност признак СИЯ + СДЯ - СРЯ - Хромосомные аномалии в кариотипе - + - Соматические аномалии - + - Вегетативная дисфункция Данные умеренно резко лапароскопии гипопластичны е яичники нормальная форма и строение яичников Гистология биоптата яичников ткань яичника с множеством примордиальных фолликулов ткань яичника, фолликулы отсутствуют ткань яичника с фиброзированной стромой, иногда с дистофически изменёнными фолликулами

ТАКТИКА u При СДЯ – коррекция u При СИЯ – оментоовариопексия, u При СРЯ – Перенос соматического статуса. ЗГТ. оплодотворенной донорской яйцеклетки на фоне заместительной гормональной

Диагност признак СИЯ + СДЯ - СРЯ - Хромосомные аномалии в кариотипе - + - Соматически е аномалии - + - Данные лапароскопи и умеренно гипопластичны е яичники резко гипопластичны е яичники нормальная форма и строение яичников Гистология биоптата яичников ткань яичника, фолликулы отсутствуют ткань яичника с фиброзированной стромой, иногда с дистофически изменёнными фолликулами ткань яичника с множеством примордиальных фолликулов Вегетативная дисфункция

Спасибо за внимание